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aux poussées congestives et par conséquent peu apte à recevoir l'infection sanguine. D'autre part, on a signalé un lien intime entre la congestion et l’inflammation. « Un organe congestionné, dit M. Tuffier en 1885, est souvent sous la menace continuelle d’une inflammation. Par suite d’un trouble nutritif qui atteint ses plus valides défenseurs, les éléments épithéliaux, cet organe offre une porte ouverte aux germes infectants qui arrivent du monde extérieur jusqu’au point de moindre résistance. »

En résumé, la cause occasionnelle, pour être importante, n’est ni suffisante, ni nécessaire, et l’on est en droit de se demander, tout au moins, si l’état d'infériorité existant, il suffit, pour qu'il y ait épididymite tuüberculeuse, « que des germes aient pénétré dans l’organisme par quelques fissures du tégument externe, par une perte de substance ulcéreuse des voies aériennes et digestives » (Reclus).

Le Van Quyex. 2

PATHOGENIE

La tuberculose génitale est avant tout, au moins chez l’adulte, une localisation épididymaire. Nous nous proposons de faire un rappel succinct des diverses théories défendues jusqu’à présent pour expliquer quelle est la voie la plus empruntée par le bacille de Koch pour parvenir jusqu à l’épididyme.

Il y a trois théories

1° La voie lymphatique a été soutenue par plusieurs auteurs américains. Walker Mac Farlane en est le grand défenseur. La tuberculose génitale a, d’après lui, pour siège primitif la prostate et les vésicules séminales. De là elle se propage à l’épididyme et au testicule par les lymphatiques du cordon, le plus fréquemment, et non par la lumière du déférent. La confirmation de cette hypothèse est donnée par les lésions plus fréquentes et plus accentuées des extrémités du cordon, alors que la portion intermédiaire est saine, Une coupe transversale de l'extrémité prostatique montre que le canal déférent est sain, mais il est entouré de tissus tuberculeux dus à l’infiltration des Ilymphatiques. En se rapprochant du testicule, cette infiltration canaliculaire cesse graduellement. Une section du canal déférent à l’extrémité épididymaire montre une distribution inverse. Ici, la maladie affecte la muqueuse du canal et non les lymphatiques environnants. Cette constatation suggère que la maladie, venant de la prostate et des vésicules par l’intermédiaire des lymphatiques du cordon, rencontre dans l’épididyme un terrain propice pour se développer. En outre, l’expérience faite sur les lapins

AN OESE montre la même distribution des lésions. L’aûteur conclut que l'infection va de la prostate vers l’épididyme en cheminant le long des lymphatiques du cordon. Young soutient la même opinion en disant que « la propagation de la tuberculose se fait des vésicules, organe primitivement atteint, à l'épididyme généralement par l'intermédiaire des lymphatiques du cordon ». Jacobson est moins affirmatif à ce sujet; voici ce qu'il dit : « Quand la maladie se localise . dans l’épididyme, elle peut se répandre par la voie des lymphatiques, mais c’est une exception à la règle générale. »

Ainsi la voie lymphatique n’est qu’une voie d'exception et n'est démontrée par aucun fait probant.

2° La voie sanguine représente le mode d'infection, de beaucoup le plus fréquent, de l’appareil génital. Le bacille de Koch arrive au testicule par la voie artérielle, au cours d’une bacillémie transitoire, provenant, soit d’une contamination récente, soit d'un Îoyer de tuberculose minime, cliniquement inappréciable. La tuberculose se développe ainsi en plein parenchyme testiculaire et dans les tissus péritesticulaires. Parfois elle peut se localiser aussi primitivement dans l’épididyme, mais toujours à la tête et non pas à la queue. Ces localisations proviennent de ce que les bacilles sont transportés dans le testicule par l'artère spermatique et dans la tête de l’épididyme par une branche spéciale qui lui est destinée. Cet arrêt des germes circulant dans le sang est favorisé, soit par un état de moindre résistance du sys- .tème épididymo-testiculaire, soit par un traumatisme (Süssig). La tuberculose centrale du testicule est différente de la tuberculose communément observée et se révèle au début, en clinique, par une hydrocèle idiopathique. Plus tard, les bacilles suivent le cours du sperme et vont infecter successivement l’épididyme tout entier, le canal déférent, la prostate et Tes vésicules séminales.

Cette interprétation pathogénique est défendue surtout par les chirurgiens allemands. Jani croit avoir fait la démonstration expérimentale dé cette théorie, quand il déterminait

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régulièrement des lésions épididymaires prépondérantes ou uniques après inoculation des bacilles dans le testicule. De même, les recherches de Brünner, montrant que les lésions du canal déférent vont en diminuant d’intensité à mesure qu'on s'éloigne du testicule vers les vésicules séminales, plaident en faveur de cette hypothèse. Enfin, des preuves cliniques et anatomiques, ainsi que les résultats obtenus par la castration, confirment cette interprétation pathogénique. De même, les partisans de la théorie déférentielle ne nient pas tout à fait la possibilité d’une infection du testicule par la voie sanguine, et M. Legueu lui-même en convient : « seulement, dit-il, c’est la voie d’exception chez l’adulte ».

3° Nous arrivons enfin à la troisième théorie soutenue par Guyon, Lancereaux, Simmonds, Kœnig, Benda, Kocher, Senn, Weigert, Riziwicki, Prätorius, Murphy, Legueu. Pour ces auteurs, l’infection tuberculeuse emprunte presque toujours la voie déférentielle. Ils apportent en faveur de cette conception des preuves cliniques, anatomiques et expérimentales.

a) Au point de vue clinique, la tuberculose génitale est avant tout épididymaire, au moins au début. Le contraire se passe dans la syphilis. Ici, le testicule et la séreuse sont lésés, l’épididyme reste intact; ainsi la voie sanguine est employée. « Le testicule reçoit la syphilis par la voie sanguine, dit M. Legueu, d’où orchite; au contraire, la tuberculose l’atteint par la voie muqueuse, d’où épididymite. » La tuberculose épididymaire est souvent précédée par la tuberculose déférentielle et par la tuberculose des organes profonds de l’appareil génital;

b) Au point de vue anatomique, le siège de la tuberculose à la queue de l’épididyme est en faveur de la théorie différentielle. Quelquefois les lésions apparaissent à la tête, mais les localisations prédominantes, essentielles, primordiales, sont à la queue. « La tuberculose épididymaire est essentiellement caudale, dit M. Legueu, et sa voie d'apport est donc nécessairement muqueuse. » Aussi, les observations dans le genre de celle de M. Lecène sont d’une extrême rareté;

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c) Il ÿ a enfin des preuves expérimentales. Paladino Blandini, en 1909, inoculant des bacilles tuberculeux d’une culture dans le sérum sanguin dans l’urètre antérieur du cobaye, les a toujours trouvés dans l’épididyme et les a constatés 2 fois sur 10 dans le testicule, trente heures après l’injection.

Delli-Santi, déposant les mêmes germes dans l’urètre d’un cobaye mâle, lie ensuite tout le cordon, sauf le canal déférent, pour amener la congestion par stase du testicule. Quelques jours après, il enlève le testicule qu'il broie, l’injecte à un autre cobaye et obtient la tuberculose.

D’autres expériences dues à Hansen sont plus probantes encore. Recherchant les conditions de contamination rénale, il a déposé les bacilles de Koch au niveau du rein; 9 fois sur 10, il se produit de la tuberculose génitale chez les animaux mâles; chez les femelles, on ne l’observe pas.

Cependant, les défenseurs de la théorie déférentielle ne sont pas du même avis quant au sujet de l’origine de l’infection. ;

Pour les uns, la tuberculose pénètre par le méat urinaire et gagne le testicule par la voie urétro-déférentielle. Verneuil a soutenu que le coït avec une femme atteinte de tuberculose génito-urinaire permettait l’inoculation. Le bacille de Koch remonterait le cours de l’urine et le cours du sperme tout comme le gonocoque. De même, Murphy apporte à la défense de cette opinion les lésions tuberculeuses fréquemment observées sur le pénis. Cette hypothèse, soutenue aussi par Conheim, Senn et récemment par Cholzoff, a trouvé un renfort de valeur plutôt théorique dans les expériences d’Oppenheim, Low, Lob et Kastn, qui ont pu reproduire les contractions antipéristaltiques de l’urètre, et par ceux de Blandini, Gartner et Iohne, qui ont pu reproduire l'infection en introduisant le bacille par la voie urétrale chez l’animal.

Mais cette théorie est difficilement acceptable. La virulence minime des sécrétions de l’utérus tuberculeux, la rareté des lésions tuberculeuses primitives du gland et de l’urètre antérieur, la difficulté que doit éprouver le bacille de Koch à re-

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monter l’urètre antérieur constamment balayé par l'urine, l'existence de la tuberculose génitale chez l'enfant, portent un coup décisif à la doctrine urétrale.

Pour les autres, l’infection a un point de départ rénal et aboutit à l'épididyme par la voie urétéro-vésico-déférentielle. C’est l'opinion défendue par Cayla, d’après lequel « l’infection suit le cours de l’urine et remonte le cours du sperme ». Bien que cette origine urinaire ait été réalisée expérimentalement et ait été confirmée, en clinique, par la fréquente coexistence de la tuberculose génitale avec une tuberculose des organes urinaires, elle n’est admissible que dans les cas où la tuberculose urinaire précède la tuberculose génitale. Cependant, nombreux sont les cas où les reins restent indemnes, comme le montrent les autopsies et les observations de guérison de tuberculose génitale, sans pyurie, ni bacillurie appréciable.

Il est inutile de poursuivre plus loin les discussions relatives à la pathogénie de la tuberculose génitale. Nous voyons que les auteurs sont divisés en deux camps : les uns veulent faire partir l’affection tuberculeuse de la prostate vers le testicule, les autres, au contraire, du testicule vers la prostate.

Quoi qu'il en soit, tous les modes de propagation sont possibles et prouvés par l'expérimentation. Mais, d’après les théories modernes, la voie sanguine est la plus soutenue et toutes les localisations tuberculeuses dites primitives sont, en réalité, secondaires à des foyers d’infection latents, le plus souvent ganglionnaires, la porte d’entrée étant, en définitive et dans l’immense majorité des cas, l’intestin.