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déformé par une tuméfaction umilatérale droite, ovoïde, du volume d’un œuf de dinde, développée vers la région médiane et débordant très nettement du côté opposé où le testicule gauche est refoulé en dehors. Le cordon, l’urètre, les reins sont normaux; les vésicules ne sont pas perceptibles, mais la prostate est un peu irrégulière au toucher. L’auscultation, décelant dans les deux poumons des signes de bacillose chronique, fit porter le diagnostic de tuberculose épididymotesticulaire droite et l'intervention fut pratiquée Île 17 février 1932 par M. le Professeur Duvergey. A l’opération, le testicule est sain, mais l’épididyme est infiltré de tubercules caséifiés. Une masse part de l’épididyme et repousse la cloison intertesticulaire; elle est disséquée très difficilement, très péniblement. Elle est enlevée avec l’épididyme. À la coupe, cette grosse masse, du volume d’une mandarine, est constituée par des tubercules caséifiés, abcédés. L'examen microscopique de la pièce, fait au laboratoire de M. le Prolesseur Sabrazès, confirme le diagnostic de tuberculose.

Ce cas, quoique unique et particulier, nous paraît très intéressant. Il nous démontre que, les noyaux tuberculeux épi. didymairés ou testiculaires peuvent parfois envahir les enve- : loppes du testicule en suivant un autre chemin. Il ne rentre pas moins, au point de vue pathogénique, dans le cadre des cas précédemment étudiés. La tuberculose génitale, comme toute tuberculose locale, envahit les tissus voisins par extension progressive, grâce à l’infiltration provoquée par la membrane tuberculogène dont nous avons parlé. Dès lors, en partant de ce processus pathogénique, toutes les directions de propagation sont possibles et peuvent varier à l'infini. Cependant, dans la majorité des cas, la formation d'abcès ou de fistules se fait dans la partie postéro-inférieure des bourses, comme nous l'avons vu. Cette fréquence d’abcès et de fistules à ce niveau, loin d’avoir une prédilection particulière, semble concorder avec le siège habituel des noyaux tuberculeux au niveau de la queue de l’épididyme. Peut-être cette prédilection du siège des fistules ne dépendrait-elle pas, er outre, et pour une faible part, de l’action de la pesanteur?

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HI. — Propagation aux organes profonds de l’appareil génito-urinaire.

Si l'extension de la tuberculose génitale au niveau du septum crural est une éventualité très rare, sa propagation aux organes profonds de l'appareil génito-urinaire est beau- ‘ coup plus fréquente.

Malgré l'affirmation de quelques auteurs qui pensent que Ta tuberculose de la prostate et des vésicules séminales est primitive ou contemporaine des lésions épididymo-testiculaires; dans l'immense majorité des cas, elle est secondaire. D’après Barney Dellinger, qui est le défenseur de cette opinion et qui a fondé ses conclusions sur une statistique de 153 cas, la tuberculose primitive de la prostate et des vésicules est très rare. Elle est plutôt le résultat d’une propagation de la tuberculose épididymo-testiculaire. De même, Whiteside, Cunningham et Thomson Walker pensent que les lésions primaires siègent le plus souvent sur l’épididyme,; les vésicules, la prostate, la vessie et les reins seront atteints à leur tour. Ceci né nous étonne pas que Guisy ait trouvé, sur 483 cas de tuberculose génitale, 10 cas seulement de tuberculose de la prostate et des vésicules seules; et que Saxtorph ait relevé 9 cas seulement de tuberculose de la prostate et des vésicules sur 205 cas de tuberculose génitale. Ainsi la tuberculose primitive de la prostate et des vésicules séminales est rare. La meilleure preuve en est que les lésions de ces organes rétrocèdent après épididymectomie ou castration, Sur 100 malades opérés par MM. Mombaerts et Laroche ayant eu des noyaux à la prostate et revus, il y a disparition complète des lésions tuberculeuses chez 69 d’entre eux.

Quelle est la pathogénie de ce cas particulier? Pendant que la tuberculose épididymaire se propage aux enveloppes des bourses elle s'étend aussi progressivement aux vésicules el à Ja prostate en empruntant la voie déférentielle. De même, M. Legueu, qui soutient que la voie d'apport de la tubercu-

lose dans la prostate et dans les vésicules est d’origine rénale, ne nie pas la possibilité qu'un testicule primitivement atteint puisse infecter secondairement ces organes profonds, grâce aux bacilles de Koch qui suivraient le cours du sperme. Ce mode de propagation est beaucoup plus fréquent que celui par la voie sanguine défendu par MM. Mombaerts et Laroche, qui est loin d’être exceptionnel. Pour Barney, la propagation de l’infection tuberculeuse vers la prostate et Les vésicules est en faveur de la voie lymphatique soutenue par lui. Si l’infection se faisait par la voie sanguine, le rein serait le plus souvent le foyer primaire de la tuberculose génito-urinaire.

Comment se présentent, en clinique, les cas de tuberculose prostato-vésiculaire? L’atteinte tuberculeuse de la prostate et des vésicules séminales ne se traduit, au début, par aucun trouble fonctionnel. Mais le toucher rectal, pratiqué systéma- Equement dans tous les cas de tuberculose génitale, peut déceler parfois une prostate augmentée de volume, présentant des noyaux limités, arrondis, indolents, qui tranchent par leur fermeté sur la consistance plutôt molle des parties voisines. Quelquefois, ces différents noyaux tuberculeux sont dus à la tuberculisation des canaux éjaculateurs dans leur traversée prostatique. Ce fait est confirmé par deux cas de Baudet et Kendirdjy, un cas de Roux et un cas de Walker. Ainsi, lorsque la tuberculose prostatique est limitée, elle est : secondaire à la tuberculose vésiculo-déférentielle et liée à l’éjaculorite tuberculeuse. Ces noyaux sont facilement décelables en clinique. À leur niveau, le toucher donne une sensation de prostate volumineuse, tendue, lisse ou légèrement grenue. Sa surface est bosselée par des nodosités irrégulières qui peuvent être les unes dures, les autres ramollies.

Du côté des vésicules séminales, le toucher donne une sensation de noyaux durs et de bosselures indolentes. L’aug. mentation de volume est des plus variables : M. Legueu cite un cas où elles ont quadruplé de volume; M. le Professeur Chavannaz un cas où elles atteignaient les dimensions d'un petit doigt; M. Baudet des cas dans lesquels elles avaient

” la grosseur d’un pouce ou d’une petite noix. En général, elles font saillie dans le rectum; d’autres fois, elles se développent vers le haut du bassin, d'où elles fuient sous le doigt et sont mal appréciées. Leur induration est ferme, non dépres- ‘sible par le doigt. Quelquefois on note une consistance molle. D’autres fois, elles paraissent comme « injectées de suif ». Elles perdent leur configuration extérieure, deviennent irrégulières, bosselées. Leurs limites sont très nettes parfois et peu nettes dans les cas de périvésiculite.

Toutes ces lésions peuvent guérir par enkystement fibreux; c'est le cas le plus fréquent. Rarement elles évoluent vers Je ramollissement, donnant lieu à une caverne prostatovésiculaire qui peut s'ouvrir, soit à l’extérieur, constituant une fistule périnéale de l’espace pelvi-rectal supérieur (Legueu), soit dans l’urètre, constituant une fistule vésicoprostato-urétrale. À ce moment, on note, à l’examen elinique, une suppuration abondante avec des grumeaux caséeux s’échappant de l’urètre ou du périnée. Le toucher rectal montre la fonte de la prostate et des vésicules et une dépression à la place de la saillie normale.

Voyons quelle est enfin la fréquence de ces cas de tuberculose prostato-vésiculaire secondaire? « Leur existence, dit M. Legueu dans ses cliniques, est constante pour ceux qui savent les rechercher. » Cela revient à dire que la non-constatation de ces lésions n'implique pas l’idée que ces organes sont absolument sains. D’après les statistiques de M. Guyon, la proportion de l'atteinte isolée de l’épididyme, sans participation de la tuberculose des organes profonds de l'appareil génital, est minime. Barney-Dellinger déclare que la tuberculisation secondaire de ces mêmes organes atteint 75 p. 100 des cas et se présente dans un laps de temps variable de six mois à un an. Young, sur 72 cas de tuberculose génitale, a noté 46 cas de tuberculose prostato-vésiculaire, d’où 61 p. 100. Cunningham, sur 86 malades atteints de tuberculose épididymaire, a observé 49 cas de tuberculose de la prostate ou des vésicules, d'où 57 p. 100. Walker Thompson,