NOTIONS D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Comme nous l’avons vu au chapitre précédent, on peut considérer comme établi que la tuberculose irido-ciliaire est chez l’homme d’origine hématogène. D’une manière générale le début se fait par la partie antérieure du tractus uvéal. L’affection se propage par les vaisseaux sanguins. De petits foyers se créent et se développent de proche en proche. Puis il s’en forme autour du cristallin dans la zonula de Zinn. De ces foyers peuvent partir des « tubercules errants » (Von Szily) qui, en suivant le courant sanguin, gagnent la face antérieure du cristallin, la chambre antérieure et la face postérieure de la cornée.

Les réactions histologiques à l’invasion du bacille de Koch peuvent très bien ne pas être spécifiques. C’est dire toute la diversité des lésions à classer ; nous adopterons ici la classification adoptée par Igersheimer dans son rapport au Congrès de Madrid.

Cliniquement on distingue des cas à évolution aigué et subaiguëé et d’autres évoluant chroniquement.

Dans le premier groupe on note l’existence de formes anatomiques à petits noyaux.

Les aspects anatomiques initiaux de la tuberculose de l'iris chez l’homme sont à peine décrits. En général à l’examen des coupes on peut constater la présence

de tubercules déjà parfaitement constitués avec ou sans cellules géantes, avec ou sans caséification.

La tuberculose irido-ciliaire à gros noyaux n’est peut-être pas plus fréquente que les formes à petits noyaux, mais le nombre de cas publiés et ayant abouti à l’énucléation est nettement plus considérable. Ces formes se distinguent des précédentes par le nombre de foyers. Elles peuvent présenter tous les stades intermédiaires. La tuberculose irido-ciliaire à gros noyaux est encore caractérisée par l’atteinte des deux chambres antérieure et postérieure.

Dans les cas à évolution chronique on peut distinguer des formes de transition avec la précédente.

Puis dans une deuxième subdivision se rangent les foyers tuberculeux situés dans le bulbe en dehors du tractus uvéal. Par suite de cet état de choses nous admettrons qu'après un certain temps de l’évolution clinique, un processus spécifique peut apparaître dans l’uvée antérieure puis disparaître par la suite au cours des années. Tel est le raisonnement que l’on doit faire si l’on observe cliniquement des nodules dans l'iris ou la chambre antérieure.

Il est aussi des cas où histologiquement on constate dans l’uvée des images suspectes de tuberculose sans pouvoir découvrir un véritable nodule. Il est par conséquent très difficile sinon impossible de porter avec certitude le diagnostic de tuberculose par l'examen

histologique lorsque l’évolution clinique n’est pas certaine.

Dans un autre groupe nous rangerons les cas où la clinique fait conclure à la tuberculose et où l’histo-

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logie ne montre que peu ou pas de lésions spécifiques. Parfois on ne peut douter du diagnostic de tuberculose en dépit d’un examen anatomique totalement négatif comme dans un cas de Von Hippel.

A ces lésions de l’uvée antérieure peuvent évidemment s'associer des troubles portant sur toutes les parties constitutives de l'œil.

Il existe enfin des cas spéciaux : certains sont caractérisés par des lésions ne prédominant pas dans l’uvée. Ces manifestations sont souvent très particulières et sont des faits d'observation rare. Elles sont par contre si caractéristiques qu’on peut aisément les ranger dans le même groupe. Anatomiquement il s’agit d’un processus de nécrose.

Aïlleurs il s’agit d’une forte infiltration de lymphocytes et de cellules épithéliales. Parfois c’est la fonte purulente que l’on observe ; enfin on peut constater des aspects atypiques de tuberculose hyperplasique constitués par un développement formidable de tissu conjonctif.

Malgré l’importance capitale de l’état d’immunité pour la compréhension de ces différentes formes, il n’est malheureusement pas possible jusqu’à présent de tirer des conclusions sur l’état de la sensibilité du tissu irido-ciliaire en se basant sur le résultat des réactions à la tuberculine.

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SYMPTOMATOLOGIE DES IRITIS TUBERCULEUSES

Les iritis sont caractérisées par trois symptômes objectifs principaux communs. On note en premier lieu une injection péricornéenne limitée au pourtour du limbe scléro-cornéen ; elle laisse généralement libre les culs-de-sac conjonctivaux; la pupille est en myosis par suite de la vasodilatation des vaisseaux iriens ; de plus l’inflammation provoque souvent des adhérences entre le bord pupillaire et la face antérieure du cristallin. Si l’on dilate la pupille par l’atropine, elle se dilate irrégulièrement par suite de ces adhérences et présente alors une forme et des contours variés. Si la dilatation arrive à rompre ces synéchies, on pourra observer sur la cristalloïde antérieure des dépôts pigmentaires provenant de la couche postérieure de l'iris.

La coloration de l'iris est enfin modifiée ; il est terne, décoloré, dépoli et épaissi.

Au point de vue signes subjectifs on note une diminution plus ou moins marquée de l’acuité visuelle et des douleurs à type ciliaire en général légères dans le cas d’iritis tuberculeuse, fortes parfois dans le cas de tuberculome irido-ciliaire.

On distingue en général dans l’atteinte tuberculeuse de l’iris et du corps ciliaire trois formes assez

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nettement caractérisées : la forme miliaire, la forme conglomérée (tuberculome), enfin la forme diffuse inflammatoire.

1° L’'IRITIS MILIAIRE

Elle s’observe surtout dans les états granuliques à la suite d’un fléchissement considérable de la résistance de l’organisme à l’invasion du bacille de Koch. Elle traduit un état de bacillémie et coexiste souvent avec d’autres manifestations de tuberculose miliaire (péritonite, méningite, etc...). Il faut éviter de confondre cette forme avec les formes nodulaires tuberculomateuses des sujets plus résistants.

Au point de vue clinique, le début est insidieux et l'iritis prodromique présente un caractère atone. La diminution de l’acuité visuelle est considérable. A l'examen, l'iris paraît piqueté de petits nodules gris peu vascularisés disséminés surtout vers la base. Ces nodules deviendront jaunes par la suite. Il y a de la rougeur périkératique qui disparaît à quelques millimètres du limbe ; on note des signes cyclitiques et de la descemétite. Dans cette forme, les complications sont nombreuses : exsudats pupillaires, troubles de l’humeur aqueuse, hémorragies, hypopyon.

La thérapeutique de cette forme grave est décevante. La mort survient souvent par une autre manifestation septicémique.

2° LA FORME CONGLOMÉRÉE

Le fuberculome irido-ciliaire a été une des premières formes étudiées. Ses signes cliniques sont nets,