DS = LD

systématisation des lésions est des plus faciles, et l’on peut distinguer, avec Otto Lanz et de Quervain, trois zones bien distinctes dans le muscle envahi

a) Une zone périphérique de faible épaisseur, où le tissu musculaire est à peu près normal;

b) Une zone intermédiaire, où les fibres musculaires plus minces sont isolées les unes des autres par un tissu conjonctif, riche en cellules;

c) Enfin, une zone où le tissu conjonctif existe presque seul, mais très infiltré de leucocytes. C'est dans cette masse conjonctive que l’on trouve les foilicules tuberculeux.

S'il s'agit d'une myosite à foyers multiples, on voit, comme Pillet l’a fort bien indiqué, les lésions d’abord maxima, au niveau des grands espaces conjonctifs, pénétrer le long de l’artère principale et de ses divisions jusque dans les espaces interfasciculaires. Mais toujours l'infection emprunte la voie vasculoconjonctive. Les mêmes lésions se retrouvent dans la polymyosite tuberculeuse de Lejars.

C. — ABCÈS FROID MUSCULAIRE. — Le tuberculome que nous venons de décrire peut se ramollir à son centre pour donner naissance à un véritable abcès froid musculaire. Le processus qui préside à sa formation, rappelle de tous points ce qui se passe dans toute lésion tuberculeuse en évolution. Et ceci nous explique qu'il existe de nombreuses formes de passage, entre le tubercule cru, le tubercule en voie de caséification, dans lequel 1l n'y a encore au centre qu'un caséum plus où moins épars ou des fongosités (myosite parenchymateuse fongueuse de Delorme) et l'abcès froid musculaire proprement dit.

= = Arrivé à ce stade de son évolution, l’abcès froid musculaire a des dimensions qui varient beaucoup, suivant les cas. Son siège est également très variable. Tantôt il est situé en plein muscle, enveloppé par une couche plus ou moins épaisse de fibres d'apparence saine; tantôt il occupe toute la gaine du muscle, respectant seulement son aponévrose. Dans quelques cas, enfin, celle-ci, per- | forée, usée, permet l’envahissement du tissu cellulaire par le pus, d’où la formation d'abcès en bouton de chemise, qui peuvent arriver jusqu'à la peau, où ils se fistulisent. Le tendon lui-même n'échappe pas toujours à la tuberculose. Il est parfois creusé d’un tunnel central qui fait, comme dit Pillet, « du tendon.et du muscle une véritable caverne en longueur ». Lejars rapporte un cas où l'atteinte du tendon avait permis l’envahissement de la synoviale péritendineuse.

Dans d’autres circonstances, au contraire, le tubercule, ramolli à son centre, n’en arrive pas moins à provoquer à la périphérie une réaction fibreuse qui l’enkyste. La suppuration elle-même peut arriver, à un moment donné, à disparaître. De même que dans le tissu osseux, on voit un certain nombre de kystes séreux succéder à des cavernes tuberculeuses, dans le tissu musculaire, l’abcès froid peut subir la même évolution, et on le voit quelquefois aboutir à la formation de collections séreuses, contenant un liquide citrin et transparent (AIglave), qui représentent un processus de guérison spontanée.

Dans ses formes les plus typiques, l'abcès froid est limité par une paroi, à laquelle on peut décrire une zone interne molle, épaisse, tomenteuse, plus ou moins ramol-

DER Ar

Ve, et une zone externe dure, résistante, due à la proli-

fération de défense du tissu. La paroi interne est tapissée parfois de fongosités si abondantes qu'elles en remplissent toute la cavité (myosite fongueuse de Delorme). A la périphérie, il n'existe en aucun cas de capsule autour de la collection purulente et nous verrons que pour extirper la tumeur, on est obligé de la sculpter complètement dans le tissu musculaire ambiant.

Le muscle peut d’ailleurs présenter à ce niveau des lésions secondaires plus ou moins bien caractérisées. Le plus souvent, il existe une infiltration embryonnaire qui s'étend souvent très loin de la lésion causale.

Histologiquement, il existe dans les deux couches signalées ci-dessus des granulations tuberculeuses, caséeuses et nécrosées en dedans, plus jeunes ét en activité à Ja périphérie, où elles s’infilfrent entre les fibres striées voisines, amincies en ce point.

D. —— CiRRHOSE MUSCULAIRE TUBERCULEUSE. — Dans toutes les formes que nous avons décrites jusqu'ici, nous avons toujours vu les lésions tuberculeuses provoquer, à leur périphérie, des lésions inflammatoires plus ou moins accusées, auxquelles succède bientôt une sclérose plus ou moins accentuée. Aïnsi que nous l'avons dit, ce processus scléreux peut se rencontrer à toutes les étapes

de l’évolution du tubercule, et mettre à un certain moment obstacle à son développement. Dans d'autres cir-

constances, il prend une telle importance, qu'il imprime aux lésions un cachet tout à fait différent : c'est la cirrhose musculaire tuberculeuse.

La cirrhose musculaire tuberculeuse, d’abord décrite

chez le cheval par Cadiot, Gilbert et Roger, a été bien étudiée dans ces dernières années par Durante et Marinesco. Elle est caractérisée au point de vue macroscopique par l'épaississement, la pâleur, la dureté, l'aspect fibroïde du tissu musculaire, qui prend les caractères du tissu hépatique atteint de cirrhose atrophique. Çà et là on voit le corps charnu des muscles envahis, parcouru de bandes fibreuses, blanches, nacrées, plus ou moins épaisses, suivant les endroits. Sur leur trajet, on rencontre en différents points de petites granulations brillantes, ou des nodules un peu plus volumineux, mais ces productions sont toujours en nombre restreint. L'aponévrose d’enveloppe du muscle est généralement épaissie et fortement adhérente au tissu musculaire sous-jacent.

Au microscope, on reconnaît l'existence d'une sclérose diffuse de tout le muscle. Les fibres musculaires plus ou moins étouffées dans ce bloc fibreux sont quelquefois impossibles à reconnaître. En quelques points, enfin, de cette trame conjJonctive, il existe des nodules inflammatoires, des follicules avec cellules géantes, mais toujours pauvres en bacilles.

Granulations miliaires, nodules tuberculeux plus ou moins nombreux à l’état de crudité, abcès froid musculaire, cirrhose tuberculeuse, telles sont donc, en résumé, les différentes étapes de l’évolution du tubercule.

Nous avons décrit, chemin faisant, les caractères macroscopiques et microscopiques que prend la tuberculose musculaire lorsqu'elle s'arrête à l’une ou l’autre de ces étapes. IT s'en faut cependant que les lésions se présen-

tent toujours sous des traits aussi bien individualisés. Dans un certain nombre de cas, on voit, associé chez le même malade, des tubereules en voie de caséification et d'autres complètement abcédés. De même, il n'est pas rare de voir des granulations miliaires autour d'un tuberculome plus où moins bien développé. Il en est ainsi dans presque toutes les lésions tuberculeuses.

Nous reconnaissons, en somme, au niveau du muscle, les mêmes particularités qu'on relève dans la tuberculose du rem, du testicule ou de tout autre organe. Il semble d'ailleurs qu'on puisse encore pousser plus loin l’analogie entre la tuberculose musculaire et la tuberculose rénale, par exemple, et qu'il y ait lieu d'admettre aussi comme dernière forme anatomique une véritable ruBER- CULOSE MASSIVE du muscle. Le type en serait réalisé, surtout dans cette observation «infiltration tuberculeuse musculaire du grand dorsal, rapportée par Delorme au Congrès français de chirurgie (1891). « Au milieu des autres muscles qui présentaient une surface cruentée normale, la masse musculaire du grand dorsal tranchait par une coloration blanc rose uniforme sur le fond rouge des premiers. Le long dorsal avait conservé sa forme, mais il semblait bridé dans son aponévrose. Il était envahi dans toute son étendue. Les fibres musculaires avaient complètement disparu; elles étaient remplacées par un semis épais de nodules tuberculeux, avec ou sans cellules géantes. Il s'agissait done, en somme, d’une tuberculose massive d’un des plus grands muscles de l'économie, par une véritable substitution des follicules tuberculeux à la substance musculaire. »

2° Tuberculose musculaire inflammatoire.

Nous avons dit plus haut que la tuberculose peut donner dans le muscle autre chose que dés lésions Spécifiques. Les travaux de M. le professeur Poncet et de ses élèves permettaient, à priori, d'affirmer l'existence de ces formes inflammatoires. Les recherches de Durante en ont montré la réalité.

Elles se manifestent tantôt sous forme d’un processus aigu en évolution : c’est la myosile inflammatoire de Duranté; tantôt sous forme de lésions anciennes presque complètement éteintes où entièrement cicatrisées : c'est la* cirrhose musculaire luberculeuse Sans lésions spécifigues du même auteur.

À. — MYosiTE INFLAMMATOIRE TUBERCULEUSE. — Essentiellement caractérisée par l'absence de lésions folliculaires, la myosite inflammatoire peut s’observer dans la -tuberculose secondaire des muscles, aussi bien que dans la tuberculose musculaire primitive (Delorme). Elle se montre, soit dans le voisinage de lésions tuberculeuses spécifiques, soit à l’état isolé.

Au point de vue macroscopique, elle se présente sous la forme d’un îlot de myosite aigu non suppuré (Durante), où bien revêt les apparences d’une tumeur sar- comateuse (Delorme).

Hislologiquement, elle se caractérise avant tout par des lésions de myosite interstitielle banale. Le tissu conjonctif est infiltré de nombreuses petites cellules rondes entre lesquelles on trouve parfois quelques bacilles sur les coupes (Jolly). Dans la plupart des cas, cependant,

cetle recherche des bacilles est négative, et seules les données expérimentales et cliniques permettent d'affirmer la nature de la lésion. Ii en était ainsi, par exemple, dans l'observation suivante, de Delorme, dans laquelle il n’y avait au début que des lésions inflammatoires. Il s’agit d’un soldat soigné en 1886 à l'hôpital militare Sant-Martin. Au milieu de la région pectorale droite, depuis huit à dix jours, il présentait une tuméfaction indolore, bien circonscrite, dure, peu saillante, qu'on avait prise pour un phlegmon chronique. A l'incision,on vit que la tumeur était constituée exclusivement par une masse de tissu fongueux, sans pus n1 sang, beaucoup plus étendue qu’elle ne paraissait au premier examen, ayant envahi la plus grande partie du grand pectoral et ressemblant à du sarcome. L'examen histologique montra qu'il ne s'agissait pas d’une tumeur, mais l’on ne trouva pas non plus de follicules tuberculeux. Bientôt après, cependant, des ulcérations tout à fait caractéristiques, au niveau de la cicatrice, permettaient d'affirmer la nature bacillaire des lésions. Deux mois après, on constata de l'induration des sommets des poumons, bientôt suivie de pleurésie et de péricardite. Au bout de quatre mois, la plaie opératoire était encore fistuleuse. Le triceps brachial, le long dorsal, le grand rond, les muscles antérieurs de l’avant-bras se laissèrent peu à peu envahir par le même processus, et finalement le malade succomba aux progrès de la cachexie tuberculeuse, après avoir présenté encore une ostéo-arthrite du poignet et une arthrite du sternum.

B. — CIRRHOSE TUBERCULEUSE SANS FOYERS SPÉCIFIQUES. — La guérison par sclérose de la formie précédente aboutit à la formation d’une cirrhose, dans laquelle on ne

— D trouvé aucun élément folliculaire. Mais il est bien certain qu'entre les formes de cirrhose où l'on trouve quelques granulations fibreuses et celles où 1l n’en existe aucune, il pourra y avoir de nombreuses formes intermédiaires. En d'autres termes, là comme dans la forme précédente, on peut voir associées les unes avec des lésions spécifiques à des lésions inflammatoires; el nous n'éprouvons pas plus de difficultés à l'admettre que nous n'en éprouvons à avoir coexister des granulations miliaires et des tubercules en voie de caséification ou de suppuration.

Analomiquement, celte cirrhose tuberculeuse sans lésions spécifiques se présente à l'œil nu sous les mêmes apparences que la cirrhose musculaire tuberculeuse dont nous nous sommes occupés lout à l'heure. Le muscle atteint est transformé en un bloc fibreux dont il est souvent difficile d'affirmer la nature bacillaire. L'absence de tubercules ou de bacilles ne suffit pas, pour Durante, à rejeter l'origine tuberculeuse des lésions. Dans le cas où il n'y a pas de lésion vasculaire, il ne faut pas se presser de conclure à la syphilis. Il faut étudier les antécédents du malade et attendre les résultats de l’inoculation. S'ils sont positifs, le doute n'est pas permis. Mais s'ils sont négatiis, 1l ne faut pas se hâter de conclure à là spécificité, Il semble, dans bien des cas, que les toxines seules soient en jeu (Durante), dans la pathogénie des lésions, ce qui explique jusqu'à un certain point l'échec de la méthode expérimentale. La tuberculose comme la syphilis peut déterminer des lésions de sclérose dans le tissu musculaire. Il importe donc d'étudier désormais les faits cliniques avec beaucoup d’attention,et de voir si là, comme au niveau du rectum, on n’a pas accusé à tort le spirochèle des méfaits du bacille de Koch.

l° Etiologie. — La tuberculose musculaire primilive survient, le plus souvent, chez des sujets à antécédents Rérédilaires chargés. On relève la tuberculose chez les ascendants de nos deux malades : pour le deuxième notamment, le père et la mère sont morts bacillaires, un frère tousse chaque hiver, el a été atteint de pleurésie. Dans les antécédents personnels, on peut ne trouver aucune tare tuberculeuse : c'est le cas de la malade de notre première observation. Plus fréquemment, il existe des manifestations diverses de bacillose : c'est en particulier le cas du malade qui fait l'objet de notre deuxième observation. Pendant la convalescence d'une fièvre typhoiïde, à 12 ans, il présente au niveau du mollet droit un abcès dont on retrouve encore la cicatrice, abcès qui semble s'être développé aux dépens des muscles et qui se serait ouvert spontanément. S'agirait-il d'un abcès éberthien à évolution torpide, comme Lejars en a signalés ? S'agiraitil d’un abcès froid tuberculeux ? La question, difficilement soluble, peut se poser, d'autant qu'à partir de cette date, l'état de santé du malade n'a jamais été excellent. Il s'enrhumait facilement, les hivers, el dut, à plusieurs