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reprises, garder le lit pour des refroidissements. II est réformé au service militaire (pour insuffisance de taille, dit-il ?). À 31 ans, il a des hémoptysies légères, et à cette même époque, une pleurésie sèche. Déjà, avant cette époque, il avait présenté des phénomènes douloureux au niveau de l'épaule et du bras gauche, douleurs qu'il étiqueta rhumatisme, et dont son histoire ultérieure permet de faire du rhumatisme tuberculeux. En août 1909, il eut, à la face interne de la jambe droite, dans sa portion moyenne, une gomme qui s'ulcéra au bout d’un mois. Bientôt après, apparut la lésion musculaire.

On ne signale, dans aucune de nos deux observations, l'existence d’un {raumaltisme antérieur, susceptible d'expliquer la localisation du bacille de Koch. -

On sait enfin que la tuberculose musculaire, ainsi que l’a montré Lejars, frappe de préférence les muscles qui sont soumis à un {ravail considérable. La statistique de Frida Kaiser montre que les muscles de l’avant-bras et le quadriceps fémoral sont les groupes musculaires le plus souvent atteints par l'infection tuberculeuse. Nos deux observations coïncident tout à fait avec ces données étiologiques. Dans l’un, il y avait, en effet, des granulations miliaires sur tous les muscles fléchisseurs de l’avant-bras; dans l’autre, il s'agissait d’un abcès froid du quadriceps fémoral.

2? Symptomatologie.— La symptomatologie proprement dite de la tuberculose musculaire primitive est variable. Variables sont les signes fonctionnels et généraux. Variables surtout les signes physiques, selon qu'il s’agit d’une forme localisée ou d’une forme diffuse, selon

aussi que l'on est en présence d'un tubercule cru, ou d’un tubercule ramolli.

À. — SIGNES PHYSIQUES. — Formes localisées. — Eston en présence d’une forme localisée avec tubercule non encore ramolli, celui-ci revêt le plus souvent, s’il est superficiel, l'aspect d'une petite masse dure, arrondie, douloureuse spontanément et à la pression, d'autant plus nettement perceplible qu'elle est moins profondément située, rendue plus apparente encore par la contraction musculaire, au cours de laquelle elle s’immobilise et semble s'énucléer; si le tubercule est plus profondément situé, 1l est d’une perception plus difficile, d'autant que la contraction musculaire le fait disparaître en le masquant.

S'agit-il d’un tubercule ramolli, ou d'un véritable abcès froid, les perceptions physiques sont encore différentes, selon que la lésion est superficielle ou profonde : superficielle, elle se présente comme une tumeur indolore spontanément et à la palpation, à contenu manifestement liquide, à fluctuation nette, rendue rénitente par la contraction musculaire qui en augmente la-tension; profondément située, elle revêt l'aspect, non d'une tumeur liquide individualisée, mais d’une tuméfaction plus diifuse, au niveau de laquelle on ne perçoit pas de fluctuation, mais de l’'empâtement plus ou moins net ou de la rénitence.

Qu'il s'agisse d'un tubercule cru ou d'un abcès froid, d'une lésion superficielle ou d'une lésion profonde, il convient de signaler l'intégrité des plans superficiels, non adhérents à la lésion sous-jacente, et au niveau desquels on ne note ni æœdème local, ni chaleur, ni coloration spéciale.

Les adénopathies dans le territoire des lésions sont très inconstantes : il n'y en avait dans aucune de nos observations.

Cette description des formes à foyer unique nous permet d'imaginer aisément l'aspect chnique des monomyosites à foyer multiples, qui constituent la transition entre les formes vraiment localisées et les formes diffuses. Les lésions, est-il besoin de l'ajouter, seront d'autant plus nettes qu'elles seront plus superficielles. Fréquemment, d’ailleurs, un tubercule seul est superficiel et accessible à la palpalion: au cours de l'intervention, on en trouve d'autres plus profondément situés, ces différentes formations pouvant être, à un moment différent de leur évolution anatomique.

Quant à la polymyosite tuberculeuse, nous ne saurions mieux faire que renvoyer le lecteur à l'excellent article de Lejars, dans la Semaine médicale de 1904 (p. 169). Signalons seulement que l'affection procède le plus souvent par poussées successives, un nouveau muscle étant atteint à chaque nouvelle poussée. Si bien qu'à la période d'état, le malade est porteur de plusieurs foyers tuberculeux, d'apparition plus ou moins ancienne, situés en des points variables du système musculaire, et fréquemment à un stade différent de leur évolution. La physionomie de chacun de ces foyers, considéré isolément, rentre dans un des types de tuberculome ou d'abeès froid que nous avons précédemment décrits.

B. Formes dijfuses. — Dans les cas de tuberculose granulique ou d'infiltration tuberculeuse, l'aspect est variable. Le plus souvent, on est en présence d’une tumeur

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assez volumineuse, dure,généralement douloureuse spontanément et à la palpation, allongée comme le muscle lui-même. La contraction de ce dernier ne modifie pas, en général, le$ caractères de la tumeur.

Dans notre observation I, l'une des masses se présentait comme une tumeur bosselée, légèrement mobile dans les mouvements d'extension et de flexion du poignet. Elle était située à la partie postéro-externe du radius, un peu au-dessus de l'interligne radio-carpien. Sa consistance élait dure, uniforme: elle paraissait s'étendre depuis le squelette jusqu'à la face profonde de la peau, à laquelle elle adhérait. L'autre tuméfaction située à la face postérieure du cubitus, était allongée, collée contre l'os et présentait tous les caractères d’une périostite. I fallut Ja radiographie pour établir l'intégrité du squelette.

SIGNES FONCTIONNELS. -— 1€s symptômes fonctionnels auxquels donne lieu la tuberculose musculaire primitive sont eux aussi très variables. Il est rare que l'apparition du tubereule ne s'accompagne pas de quelques phénomènes douloureux, mais ces phénomènes douloureux n'ont généralement qu'une faible acuité : 1ls diminuent lorsque le tubercule se ramollit, et dans presque toutes les observations d’abcès froid, l'indolence presque absolue de la lésion est signalée.

Le peu d'intensité des phénomènes douloureux nous explique l'absence de toute incapacité fonctionnelle nette chez les malades atteints de tuberculose musculaire pri-

mitive.

SIGNES GÉNÉRAUX. — Quant aux phénomènes généraux, l'existence d'un ou plusieurs lubercules au sein d'un mus-

cle étant incapable d'en fournir à elle seule, ils seront commandés par l'existence ou la non-existence d'autres foyers bacillaires (pulmonaires, ganglionnaires, osseux). Parfois, le sujet présente toutes les apparences d'une santé excellente, et l'examen splanchnique au point de vue tuberculose reste négatif. D'autres fois, 1l n'est pas non plus possible de découvrir ou d'affirmer une localisation quelconque, et pourtant l’on est en face d'un malade plus ou moins pâle, plus ou moins amaigri, s'enrhumant facilement, toussant de facon fréquente, d'un de ces sujets qui sentent la phtisie, à laquelle ils sont candidats. D'autres fois, on retrouve, et ceci a pour le diagnostic une importance capitale, la signature de la bacillose dans une lésion osseuse ou ganglionnaire ancienne, ou bien l’examen attentif permettra de décéler en un point quelconque de l'organisme, particulièrement à un sommet, une lé- . sion bacillaire en évolution.

3° Diagnostic. — Les différences dans la netteté des signes physiques, l’inconstance des symptômes associés et des signes généraux d'imprégnation tuberculeuse rendent variable en clinique la difficulté d'un diagnostic sur la nature de la lésion. La question, d’ailleurs, se posera de façon différente, selon qu'on aura affaire à une tumeur solide — tubercule cru —— où à une tumeur liquide — abcès froid musculaire. Est-il utile d'ajouter que le diagnostic sera d'autant plus difficile que la situation plus profonde de la lésion rendra plus floue la perception des signes physiques, et plus délicate leur interprétation. Il s'agira alors d'établir en premier lieu si la tumeur est solde ou liquide.

Les formes diffuses soulèveront aussi des difficultés diverses de diagnostic.

PREMIER CAS. LA TUMEUR EST SOLDE. -— Le diagnostic sera à faire avec les différentes tumeurs (en comprenant ce mot dans le sens le plus large) musculaires. Les signes différentiels donnés par les classiques sont les suivants : le tubercule présente une consistance moins accusée que lostéome musculaire, le ftbrome, l'enchondrome; ï est au contraire plus dur que le lipome, l’angiome. Ce caratère de dureté plus grande le différencie aussi de la hernie musculaire; celle-ci est, en outre, le plus souvent réductible à travers un orifice aponévrotique, et elle disparaît par la contraction.

Le sarcome est surtout reconnaissable à son évolution : tumeur indolore à l'origine devenant pius tard douloureuse, en même lemps que son volume augmente et qu'apparaissent de la chaleur locale, de la rougeur plus ou moins violacée de la peau, avec lacis superficiel des veines dilatées.

Les rhabdomyomes, les lecomyomes sont des formations très rares, mal connues et dont le diagnostic ne pourra raisonnablement être porté.

La gomme syphililique frappe le sterno-cléido-mastoïdien plus souvent que tout autre muscle; elle est mdolore à son début: elle survient chez des sujets à antécédents spécifiques; elle guérit par le traitement approprié.

L'aclinomycome se présente avec l'aspect d’une gomme spécifique; comme elle on le rencontre plutôt au niveau des muscles du cou: il est secondaire el il est possible de découvrir par un examen attentif la lésion actinomy-

cosique primitive.

Les ruplures musculaires anciennes, les hémalomes anciens sont en général en relation avec un traumatisme; : on les rencontre plus volontiers chez des sujets solidement. musclés, vigoureux, n'éveillant aucunement l'idée de bacillose: elles se présentent le plus souvent avec l'apparence de tumeurs plus saillantes, aux limites moins nettes.

La présence de plusieurs tumeurs au sein d'un même muscle devra faire penser à la tuberculose: mais la syphilis peut, elle aussi, semer un même muscle de plusieurs gommes.

Cette même difficulté de diagnostic se retrouvera en face d’une polymyosile qui pourra être, soit bacillaire, soit spécifique. Ici, pourtant, 'Fapparition par poussées successives de nodules au sein de différents muscles, le stade différent d'évolution des fovers tuberculeux milileront en faveur de la nature bacillaire des lésions.

Nous croyons inutile de souligner combien ces caractères différentiels sont inconstants, et d’ailleurs d’une inlerprétation malaisée, partant combien :il sera difficile, impossible même parfois d'affirmer la nature tuberculeuse d’après les seuls signes physiques de la lésion.

DEUXIÈME cAS. LA TUMEUR EST LIQUIDE. — La difficulté du diagnostic sera double : établir en premier lieu la nature vraiment liquide de la tumeur, certaines tumeurs bénignes, en effet, peuvent donner une sensation de fausse fluctuation. La ponction exploratrice dans les cas vraiment douteux tranchera la difficulté: établir ensuite la nature tuberculeuse de la tumeur liquide. I ne suffit pas, en effet, que le développement de la collection musculaire

SN ne se soit accompagné d'aucun phénomène inflammaloire pour affirmer que l'on est en présence d’un abcès froid tuberculeux. |

Le kyste hydalique, lui aussi, se développe lentement et sans réaction inflammatoire. Le diagnostic sera pourtant possible par la dureté du kyste hydatique généralement surdistendu, par sa localisation plus fréquente sur des masses musculaires où l’on rencontre rarement l'abcès froid tuberculeux (adducteurs, masse sacro-lombaire): parfois le frémissement hydatique et la crépitation amidonnée, rares tous deux: enfin, si l'on v est obligé, par la ponction, à laquelle il ne faudra pas recourir trop facilement, puisqu'elle a pu dans certains cas de kystes hydatiques entraîner des accidents graves.

Mais des abcès éberthiens (Lejars), des abcès à slaphylocoques (Walther) peuvent avoir une évolution torpide. Il conviendra d'être averti de cette possibilité pour en tenir compte dans un diagnostic. À ce sujet, nous avons vu précédemment que le diagnostic rétrospectif entre abcès éberthien et abcès tuberculeux pouvait être posé pour le malade de notre deuxième observation.

Signalons aussi que si la ponction, dans le cas d’abcès froid tuberculeux, donne le liquide séro-purulent, avec grumeaux caractéristiques, l'on a vu des cas (Alglave) où l'abcès froid s'était transiormé en un kyste à contenu

citrin et transparent.

TROISIÈME cas. S'ir. S'AGIT D'UNE FORME DIFFUSE. — Le diagnostie y est d'autant plus délicat qu'il s'agit d’une forme rare. Dans notre première observation, forme granulique, la tuméfaction dure, allongée, immobile, collée