ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous ne saurions passer en revue ici les caractères généraux des foyers tuberculeux sous la forme d'infiltration, de cavernes tuberculeuses, à contenu caséeux ou fongueux, avec ou sans séquestre. Ces connaissances rentrent dans l'étude de la tuberculose du squelette.

- Nous nous proposons seulement d'examiner comment ces foyers menacent les articulations au voisinage desquelles ils se sont développés, comment une zone d'infiltration sous-jacente à un cartilage articulaire arrive à le perforer et à pénétrer directement dans l'articulation, comme il arrive pour les foyers juxta-cotyliens de l'os ilaque, pour l'ostéomyélite diffuse des phalanges et des métacarpiens.

Nous montrerons le rôle défensif des épiphyses ostéogéniques.

L'observation fait voir par exemple combien il est rare que les épiphyses des phalanges et des métacarpiens soient franchics par le spina ventosa, combien fréquemment au contraire la tuberculose du bulbe supérieur du tibia, inférieur du fémur traverse l'épiphyse pour pénétrer dans le genou.

Pour mettre en relief l'importance clinique de notre sujet, nots sommes conduit à examiner successivement chacune des grandes régions principales sur lesquelles le clinicien rencontre la tuberculose juxta-articulaire.

. On peut à première vue s'étonner de voir le spina ventosa prendre

une place importante dans le plan de notre sujet. La perte fonctionnelle des doigts; dont une articulation est détruite, justifie au contraire, à notre avis, l’étude-que nous voulons en faire.

Ensuite, un court chapitre sera consacré aux observations peu fréquentes des tuberculoses uni-osseuses du tarse postérieur et du tarse antérieur.

Il va de soi que la part la plus large doit être consacrée à chacune des grandes articulations des membres. Elles seront passées en revue l'une après l’autre.

ÿ 1. — Menace et envahissement des articulations dans le spina ventosa,

Il nous suffit de rappeler que le spina ventosa,ou tuberculose des mélacarpiens, des métatarsiens et des phalanges, a pour caractère spécial de prendre une forme diffuse dans la majorité des cas.

La cullure semble commencer le plus souvent vers l’une des exlrémités. Elle s'y limite rarement, elle s'étend d'habitude à la plus grande partie ou à la lolalité de la diaphyse.

Après un certain temps d'évolution, quelques mois, une coupe longitudinale de l'os atteint montre lLous les éléments essentiels de laltération. La surface de l'os renflé est recouverte d'une couche d'hyperostose adhérente au périoste extérieurement, séparée en dedans, de l'os ancien, par un plan de clivage visible. Cette gaine hyperostosique renferme le foyer de culture, qui se présente avec cerlaines variétés, dont deux sont à opposer l’une à l'autre.

[1 peut arriver que dans un processus lent la phalange ancienne se soil raréfiée, puis résorbée en totalité. À sa place, on trouve une caverne remplie de caséum et de lissu fongueux, de pus infecté sil y a communication avec l'extérieur.

Au contraire, avec une marche rapide de l'infection, la phalange se nécrose, et on la trouve plus tard séquestrée, c’est-à-dire libre de toute adhérence osseuse, enveloppée de pus et de fongosités.

Entre ces deux formes extrêmes se présententles autres variantes: mélange de fongosités et de petits séquestres, débris de la phalange partiellement résorbée, partiellement nécrosée.

«Ce qui nous intéresse au point de vue où nous nous plaçons, c'est-à-dire en ce qui concerne la menace des jointures, c'est l'exa-

men des extrémités de la caverne tuberculeuse, quels que soient d’ailleurs sa forme et son contenu.

I s'agit toujours d'une tuberculose de la diaphyse. M. Ménard n'a pas rencontré de tuberculose primitive de l'épiphyse ostéogénique d’une phalange, d'un métacarpien ou d'un métatarsien.

La tuberculose diaphysaire de cesos confine, ilétait facile de le prévoir, par une extrémité à l'épiphyse ostéogénique, par l’autre à l'extrémité articulaire elle-même, c'est-à-dire au cartilage diarthroïdal.

Les deux extrémités de ces os se laissent envahir à un degré très inégal. C'est que l'anatomie normale nous enseigne que chaque phalange, chaque métacarpien on métatarsien est pourvu d'une

-épiphyse ostéogénique (fig. 1).

Celui qui étudie le spina ventosa doit préalablement connaître le siège de l'épiphyse ostéogénique pour chacun de ces petits os. Rappelons-le en quelques mots.

Pour toutes les phalanges, de la main comme du pied, l'épiphyse ostéogénique occupe l'extrémité proximale. Pour les premier métacarpien et premier métatarsien qui sont, à un point de vue général, de véritables premières phalanges des doigts correspondants, l'épiphyse est également proximale.

Au contraire, c'est à l'extrémité distale des quatre derniers métacarpiens et métatarsiens que siège l'épiphyse ostéogénique.

On trouve dans la pathologie une application plus directe des connaissances fournies par l'anatomie normale.

Examinons ce qui se passe dans le spina ventosa, et spécialement -quel rôle l'épiphyse joue dans sa marche.

D'après ce que nous venons de dire, il convient de faire deux groupes: l’un comprend toutes les phalanges, le premier métacarpien et le premier métatarsien, soit les os qui ont leur épiphyse proximale; dans l’autre, on range les quatre derniers Dé ARRr Re -et métatarsiens dont l'épiphyse est distale.

L'observation cliniqueet l'anatomie pathologique étudiées au cours des opérations, plus souvent qu'à l'autopsie, montrent que les

-épiphyses, dont tout le monde connaît le siège avec précision, opposent une barrière presque infranchissable au processus envahissant -du spina ventosa.

Nous donnons à cet exposéune apparence Héotue. Il y aurait Heu

de douter de l'efficacité de la défense articulaire effectuée par une épiphyse, après tout fort petite (masse osseuse et cartilagineuse de 3 ou {millimètres de longueur), de même que l'on pourrait ne pas être convaincu, d'après un simple aperçu tiré de l'anatomie normale, du

F1G. 1. — Dessin d'après radiographie du squelette d'une main, montrant la disposition des points osseux épiphysaires (demi-grandeur).

danger couru par l'articulation là où il n'y a pas d'épiphyse, là où la mince lamelle de cartilage articulaire sépare seule l'articulation de la culture. =:

. Mais on ne peut, appeler théorique l'interprétation qui n'est tout au contraire que le résumé: des faits observés. I suffit d'une visite à l'hôpital maritime pour s'en convaincre.

Lorsque les fonctions d'un doigt se trouvent compromises par

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l'envahissement d'une jointure voisine du spina ventosa, il faut se remémorer les lois anatomiques que nous avons rappelées. Chaque fait en est une traduction visible, c'est toujours à l'extrémité de l'os dépourvue d'épiphyse ostéogénique que s'est faite la propagation articulaire, jamais à l'autre extrémité pourvue d'une épiphyse. Que l'on prenne,par exemple, le cas d'un spina ventosa de la première phalange de l'index si l’on veut. On ne verra pas l'articulation métacarpo-phalangienne envahie secondairement, l'épiphyse de celte phalange est proximale.

Au contraire, l'articulation phalango-phalangiennne est assez souvent prise de ce côté, la protection de la jointure n'est constituée que par le mince cartilage de la petite trochlée.

L'exemple d'un premier métacarpien donne lieu aux mêmes observations. En haut, du côté du poignet, il y a toute sécurité, pas d’envahissement. Au contraire, l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce est menacée, souvent prise.

En passant en revue chacune des phalanges des doigts et des orteils, on aurait à reproduire partout les mêmes explications : les faits se répètent toujours les mêmes.

Un intérêt spécial s’attacle à cet égard aux quatre derniers métacarpiens ou métatarsiens. £

Pour ces os, l’'épiphyse ostéogénique est, avons-nous dit, dislale. Il en résulte que les articulations métacarpo ou métatarso-phalangiennes des quatre derniers doigts ne sont pas menacées par le spina ventosa des quatre derniers métacarpiens ou métatarsiens. Tout au contraire, à l'extrémité proximale de ces os se trouve pour la main le carpe ou poignet, pour le pied l’antétarse. Or, une proportion notable des tuberculoses du poignet ont pour point de départ un spina ventosa de l'un des quatre derniers métacarpiens. Ce fait est très remarquable, 1l doit être toujours présent .à l'esprit du chirurgien au moment de l'examen du poignet tuberculeux. Toujours une part intéressante de cet examen concerne la recherche de l'origine de l'affection. On la trouve, celte origine, fréquemment dans un spina ventosa d'un métacarpien, jamais du -premier, nous avons dit pourquoi, mais de l’un des quatre derniers. Rien que la forme de la tubereulose du poignet engage ellemême assez souvent à faire cette recherche d'origine. Le gorifle-

ment du carpe commence en effet, dans nombre de cas, par être partiel, et si l'on y regarde bien, il répond justement à l'extrémité proximale du métacarpien malade.

Plus tard seulement cet envahissement partiel du début se transforme en infection totale du carpe.

L'intérêt du fait qui nous occupe n'est pas moindre si l'on envi- , sage une autre circonstance de la pratique, nous voulons dire l'intervention opératoire sur le poignet tuberculeux, la résection du poignet qui donne à Berck de si heureux résultats chez l'enfant.

L’attention de l'opérateur doit être attirée du côté des métacarpiens à la fin de l'opération. Faute de cette précaution nécessaire, il peut arriver qu’une fistule interminable laisse la guérison incomplète nécessitant une intervention secondaire.

L'exploration de la fistule fera pénétrer le stylet dans l’axe creux du métacarpien tuberculeux ; il faudra évider ou extirper ce métacarpien. Il aurait mieux valu exécuter ce complément d'opération au moment même de l'intervention sur le poignet.

Nous rapportons plusieurs observations de ce genre (obs. LXIII- LXIV). En parcourant le registre d'opérations de l'hôpital maritime, on pourrait réunir une assez nombreuse collection de faits semblables.

La pathologie tuberculeuse de l'antétarse se prête aux mêmes considérations. Ici, la tuberculose du premier métatarsien ne se propage pas au cunéiforme. Il en est autrement du spina ventosa de l’un des quatre derniers métatarsiens. Toute la gravité même de ces localisations tuberculeuses se trouve dans le danger de l'envahissement de lantétarse. Limité aux métacarpiens, le foyer de bacillose est facile à extirper, facile en somme à guérir. Il n'entraîne aucun désordre grave et ne laisse après lui aucun trouble fonctionnel qui mérite une mention.

La propagation aux articulations et aux os de l'antétarse amène au contraire les suites les plus graves pour l'avenir du pied. On sait combien la tuberculose généralisée du tarse antérieur guérit difficilement d’une manière spontanée, combien sont inefficaces les

‘interventions partielles de cette région du squelette. Ces opérations

ne servent trop souvent qu’à donner une poussée à une plus large infection.

Les interventions radicales, où du moins ayant chance de l'être, sont d'une étendue telle qu'elles entraînent d'importantes déformaüons du pied, et pour l'esthétique et pour les fonctions.

De ce qui précède, il nous convient de retenir seulement le rôle ‘de premier ordre joué par les épiphyses ostéogéniques pour la défense des articulations contre l'envahissement tuberculeux, et d'un autre côté, l'impuissance du seul cartilage diarthroïdal des -extrémités osseuses sans épiphyses pour garantir les cavités arliculaires.

$S2.— Tuberculoses uni-psseuses du tarse.

Nous n'avons pas rencontré d'exemple de tuberculose limitée à Fun des osselets du carpe, le reste du poignet restant indemne.

Si l'infection du poignet reste parfois partielle cliniquement, elle comprend une portion limitée avec peu de précision. On ne peut la localiser sur un seul os; aussi dit-on, dans le langage habituel, « tuberculose du poignet partielle ou totale » et ne dit-on jamais dans la pratique « tuberculose de l’un des os du poignet ».

Ce n’est pas que l'infection ne puisse se localiser primitivement sur un seul des os du carpe et qu’elle ne puisse s'y arrêter, mais c'est là une conception anatomo-pathologique.

L'irritation pour le moins des espaces articulaires de la région est une conséquence inévitable, et la lésion s'offre sous un aspect elini- -quement diffus.

Il n’en est pas de même pour le tarse, il ne peut être question de tracer ici l'histoire d’ailleurs aussi complexe que bien connue de la tuberculose du calcanéum. Quelques mots seulement pour indi-

.quer les caractères qui rapprochent celte localisation bacillaire du Spina ventosa.

Sans doute, la tuberculose du calcanéum peut être partielle, bien

limitée à l’un des points de l'os, sans réaction secondaire de: quelque étendue.

= Pourtant, la forme la plus commune est diffuse, comme le spina ventosa des os longs de la main et du pied. L'os est tuméfié sur

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toute sa longueur par suite de l'apposition à la surface d'une couche d'hyperostose. Au centre de l'os, surtout chez les jeunes enfants, on trouve, tout comme dans le spina ventosa, une caverne tuberculeuse remplie par un ou plusieurs séquestres ou par des fongosités (obs. LXVIII). Si on intervient rapidement, au lieu d'un séquestre, la curette rencontre une zone d'infiltration jaune, tuberculeuse.

Autour du calcanéum se trouvent deux articulations : en haut, l'articulation astragalo-calcanéenne ; en avant, l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Ces articulations sont défendues efficacement chez les enfants jeunes par une très épaisse couche de cartilage d'ossification. Le noyau osseux du calcanéum chez les jeunes enfants n'occupe que la partie centrale et inférieure de la masse cartilagineuse. En avant et en haut, le cartilage forme un mur épais, peu accessible, comme on sait, à la culture bacillaire.

Aussi chez les sujets très jeunes, la tuberculose du calcanéum est-elle une localisation presque inoffensive, en ce qu'elle reste bien limitée à l'os atteint, sans menace du côté de l’astragale, ni du côté de l’antétarse.

Dans les premières années de la vie, le cartilage ostéogène joue ici le rôle défenseur des articulations, que nous avons vu rempli pour le spina ventosa par les épiphyses ostéogéniques.

Plus tard, chez l'adolescent et surtout chez l'adulte, la tuberculose du calcanéum est beaucoup plus dangereuse, parce que c’est, avonsnous dit, une ostéite diffuse de tout l'os, et que les articulations adjacentes, du côté de l’astragale et du côté du tarse, sont mal défendues.

En fait, ces articulations sont fréquemment envahies, et quand celte grave complication est effectuée, l'évidement du calcanéum, même l’ablation totale de cet os, est à peine efficace, elle échoue souvent. RU

L'infection tuberculeuse continue et progresse, soit vers le cou-depied, soit vers le tarse antérieur. Le pied est compromis grâvement.

“Autrement dit, en présence d'une tuberculose du calcanéum, le

chirurgien, décidé à une intervention à cause de la forme grave de la maladie, sait d'avance quelle sécurité'il trouvera en opérant un

jeune enfant. La guérison est toujours obtenue, malgré quelques

ro

incidents, quelques fistules de longue durée. Après comme avant l'opération, le mal est limité (obs. LXI).

Le même chirurgien n'a plus la même confiance s'il s’agit d'un adolescent ou d’un adulte.

Dans un âge relativement avancé, la tnberculose du calcanéum, - propagée, comme il arrive trop souvent, à l'une des articulations voisines, ne guérira, à la suite d'une intervention locale, que si celle-ci est pratiquée très largement. Encore l'ostéite propagée aux os voisins expose-t-elle grandement à la persistance et à l'aggravation consécutive de l'affection. É

Nous ne parlerons pas ici de la tuberculose de l'astragale, qui menace toujours les articulations et plus spécialement l'articulation tibio-tarsienne.

Il sera temps d'en dire quelques mots quand il sera question du cou-de-pied.

Les os de l’antétarse ne sont pas sans offrir quelque intérêt à notre point de vue. M. Ménard a observé un certain nombre de cas de tuberculose localisée au scaphoïde (obs. LXIX et LXX), au cuboïde (obs. LXXIT) et même à l’un des cunéiformes. Il s’agit toujours en pareil cas d’enfants jeunes chez lesquels le tarse n'est que partiellement ossifié. Le noyau osseux de chaque pièce est entouré de tous côtés ou du moins sur plusieurs faces par une zone de cartilage.

La tuberculose greffée dans le jeune âge donne lieu à un gonflement local, puis à un abcès avant de se propager aux espaces articulaires et aux os voisins.

La fistule elle-même peut s'établir et durer longtemps, l'affection tuberculeuse restant bien limitée.

Dans ces conditions, on peut intervenir utilement par de petits évidements, dont l'exécution méticuleuse ne manque pas d'une certaine élégance.

Par l’abcès ou par la fistule, la curette fine est conduite sur l'étroite dénudation:; elle attaque l'os malade, retire un petit séquestre (obs. LXXII), d'autres fois entame une zone ‘d'infiltration blanche, procède en tout cas avec une lenteur prudente, évitant avec grand soin d’entamer et surtout de perforer l'enveloppe cartilagineuse,

tout en enlevant intégralement le tissu osseux. La cavité laisséepar ces évidements guérit avec facilité, après un certain nombre de pansements ouverts, à la gaze.

Ces petites opérations ont plus spécialement fourni des guérisons pour le scaphoïde, pour le cuboïde et le premier cunéiforme. Plus rarement on est conduit à enlever intégralement l'os malade avec ses cartilages, en évitant d'attaquer les os voisins. Si l'affection était bien limitée avant l’acte opératoire, on peut encore obtenir le plus souvent une guérison rapide.

On doit considérer ces exemples de tuberculose bien localisée de l’antétarse comme d'heureuses exceptions.

Généralement, on observe et on traite trop tardivement le pied atteint. L’affection est déjà ostéo-articulaire et par suite a pris un caractère diffus (obs. LXXT).

$ 3. — Menace et envahissement du genou par les foyers heroes de la rotule, du tibia et du fémur.

Trois os entrent dans la constitution du genou: le fémur, le tibia et la rotule. Chacun d'euxest, avec une fréquence variable, le siège de foyers tuberculeux menaçant la jointure.

1° Tuberculose de la rotule.— La tuberculose de la rotule est loin d'être fréquente, surtout si l’on s’en rapporte aux observations publiées.

La thèse de François (1) en 1888, qui résumait la pratique des chirurgiens de Lyon, spécialement d'Ollier, ne contenait que neuf observations.

Le travail de Chambon (2), en 1897, ajoute huit observations

recueillies à l'hôpital maritime de Berck et une tirée de la thèse de- Guillemain (3).

{1} Pauz FRanGÇois, Des ostéiles primitives et isolées de la rotule ; leur traite-

meñt. De la reproduction de cet os après son ablation totale. Thèse de Doc-

torat. Lyon, 1888, série I, n° 451.

(2) CHAMBON, Tabereulose primitive de la rotule, Thèse de Doctorat, Paris,

(3) ALEXANDRE GUILLEMAIN, Locmets