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Il paraît résumer assez complètement l'état de la question à cette: date (1897) peu éloignée.

= Dans la thèse de Camus(1), soutenue à Paris en 1902, nous trouvons

seulement un cas de tuberculose primitive de la rotule, en dehors de ceux que nous citons plus haut.

Peut-être, en fouillant davantage la littérature médicale, aurionsnous rencontré d'autres observations, mais en tout cas elles auraient été peu nombreuses.

À ces 19 faits publiés antérieurement, nous sommes en état d'ajouter deux nouvelles observations (XXXVIII et XXXIX), et l'étude de ces cas de tuberculose primitive de la rotule nous permet de dire que dans cet os les manifestations morphologiques de la tuberculose sont les mêmes que partout ailleurs.

Chambon a observé deux cas d'infiltration tuberculeuse déjà ancienne, avec travail de séquestration à peine commencé. Il s'agissait simplement d'un ilot infiltré autour duquel s'était développé un peu d'ostéite raréfiante.

Dans tous les autres cas observés, on s'est trouvé en présence: d'une caverne tuberculeuse se montrant sous une des trois formes. anatomiques suivantes.

Dans une première variété, le foyer, développé dans la partie osseuse de la rotule, est ouvert en avant, le genou reste indemne (6 cas). La face antérieure seule est perforée, et l'issue des fongosités donne lieu dans ce cas à un abcès prérotulien. C’est à ce groupe surtout que l'on est porté à donner plus particulièrement le mom de « tuberculose rotulienne ». L’affection est en effet exclusivement rotulienne, nous voulons dire extra-articulaire.

Le terme juxta-articulaire lui convient ; il est superflu d'insister sur le voisinage anatomique de la cavité du genou, la menace est évidente. |

Cette menace est réalisée dans les 13 autres cas, avec deux variantes. |

La caverne rotulienne, invisible en avant, est ouverte en arrière dans le genou (12 cas); c'est une découverte que la clinique n'avait

(1) Lucren Camus, Des formes anatomo-cliniques circonscriles de la tuberculose du genou. Thèse de Doctorat. Paris, 1902, n° 237.

pa

pas toujours fait prévoir et qui est faite soit au cours d'une arthrotomie, soit au cours d’un examen pos! morlem.

L'origine primitive des foyers ainsi observés apparaît évidente.

Que la cavité du genou soit infectée dans sa totalité ou, ce qui a été observé, qu’elle soit prise simplement dans sa partie antérieure au niveau du cul-de-sac sous-tricipital, le reste de la cavité paraissant presque indemne, l'examen des surfaces osseuses fournit des arguments péremptoires. La trochlée et les condyÿles du fémur, les plateaux du tibia ont conservé leurs caractères anatomiques normaux ; tout au plus peut-on constater un certain degré d'amincissement de leurs cartilages. Au contraire, la face postérieure de Ia rotule offre une ouverture nettement limitée, plus ou moins large (de 3 ou 4 jusqu'à 20 millimètres), laissant pénétrer dans une caverne tuberculeuse contenant des fongosités, avec ou sans séquestre.

Dans la deuxième variante, représentée par un seul cas, le processus destructif évolue des deux côtés à la fois et donne naissance à un trajet fistuleux transrotulien : c'est ce que M- Poncet a appelé « tuberculose térébrante ».

Dans une observation prise dans le service de M. Ménard (1), la face antérieure du genou présentait à la partie moyenne de la rotule une fistulette, par laquelle le stylet s'engageait dans l'épaisseur de l'os. Le genou infecté était le siège des altérations habituelles d’une tumeur blanche peu grave.

Aprés avoir attendu vainement la guérison spontanée pendant une longue période, on dut recourir à l'arthrotomie pour l'extirpation de la rotule.

Sur la pièce enlevée, on a pu étudier le trajet fistuleux, étroit et sinueux, qui, parti de la face antérieure, traversait de part en part le noyau osseux et s'ouvrailt postérieurement dans la jointure.

Le trajet était sur sa partie moyenne — dans le tissu osseux rotulien — légèrement dilaté, sous la forme d’une petite caverne pouvant loger un haricot. La cavité était remplie de fongosités, au milieu desquelles se trouvait un petit séquestre de 3 millimètres de longueur.

(1) CHAMBoON, Loc. cit. Observation III.

C'est surtout sur la circonférence de la. rotule, sur ses bords, à sa base ou près de son sommet que le foyer tuberculeux a son siège, et bien que souvent les cavernes situées en ces points donnent lieu à des abcès prérotuliens, le danger est quand même grand pour l'articulation qui peut être envahie facilement à travers une perforaüon de la synoviale (observations IV, VIH, VIII de la thèse de Chambon).

Le foyer tuberculeux acquiert les dimensions les plus variables. La caverne peut être de la grosseur d’un grain de blé, comme elle peut occuper la presque totalité de la rotule. Elle peut être bien limitée, entourée de {issu osseux sain; d’autres fois, M. Ménard (1) en a cité deux exemples, il y a diffusion du foyer tuberculeux, sans hmites précises, avec impossibilité de marquer une ligne de démarcation nette entre le tissu sain et le tissu malade.

2° Tuberculose du tibia.— En regard de la tuberculose rotulienne, variété rare, se place la tuberculose, au contraire trop fréquente, de l'épiphyse supérieure du tibia.

Dans les relevés opératoires de l'hôpital maritime, nous en avons trouvé 42 cas, ce qui ne représente pas la totalité des faits observés ‘dans cet établissement. Un certain nombre d'autres malades avaient été opérés précédemment, et, n'ayant eu à subir à Berck aucune intervention à ce sujet, nous ne les avons pas comptés. N

Dans le groupe de faits composant notre statistique figurent à peu près pour moilié (24 eas) les foyers tuberculeux ouverts à lextérieur, avec état indemne de l'articulation voisine.

Quelques exemples montrent, d'un autre côté, la gravité de larthrite du genou, suite d'une lésion libiale.

Le siège primitif des foyers épitphysaires du tibia parait êlre constamment l'extrémité bulbaire de Ja diaphyse. M. Ménard n'a pas rencontré un seul foyer localisé exclusivement dans l'épiphyse ostéogénique. Ce plateau, dont la partie osseuse est épaisse seulement de quelques millimètres chez l'enfant, ne dépasse guère 1 centimètre de hauteur chez l'adulte.

On concoit que l'ensemencement tuberculeux de ce disque 6pi-

(1) Mévar», Tuberculose primitive de Ja rotule. Ditième Congrès de Chirur- -gie. Paris, 1896. SES CS SEE FALEUR.

A ne physaire fort mince menacerait directement le cartilage diarthroïdal des plateaux du tibia. C’est à peine si un semblable foyer pourrait se développer et apparaître à l'extérieur sans envahir le genou. Mais, nous Je répétons, notre maître n’a pas trouvé d'observation démonstrative, montrant un foyer appartenant d'une manière exclusive à l'épiphyse ostéogénique du tibia

La tuberculose dite épiphysaire a son origine et son siège principal dans l'extrémité diaphysaire de l'os, au-dessous du cartilage de conjugaison, dans celte zone constituée, chez les jeunes sujets, par le tissu osseux récemment développé pour l'accroissement en longueur.

La caverne osseuse affecte un volume très variable, traduit par

diverses comparaisons, noisette, marron, mandarine. Elle peut s'étendre vers la diaphyse, à une distance considérable. Dans le cas d’une fillette opérée au sanatorium Parmentier de Berck, en 189%, la caverne n'avait pas moins de 8 centimètres de Jongueur {obs. XXII).

Le contenu de ces cavités est constitué, suivant la règle habituelle, tantôt par des fongosités, du caséum, tantôt, et plus souvent, par ces éléments associés avec un séquestre plus ou moins volumineux.

La pratique habituelle montre des foyers contenus en réalité dans l'épaisseur du tibia, y creusant une perte de substance plus ou moins large. :

Dans un cas exceptionnel, il en était autrement, Un abcès, développé au-devant du tibia, avait indiqué l'évidement de cet os chez un jeune garçon d'une quinzaine d'années (obs. XXV). Au lieu de la lésion caverneuse que l'on rencontre d'habitude, la curette mit à découvert une énorme zone d'infiltration blanche absolument exsangue: nécrose tuberculeuse non séquestrée. Cette infiltration s'élendait en hauteur à 3 centimètres sur la partie interne de l'os et à plus de 5 centimètres sur sa partie externe, à partir de la surface articulaire du tibia. Mais, caractère exceptionnel, toute l’épaisseur de l'os était infiltrée, de telle sorte que la curette finit par découvrir de tous côtés la face profonde du périoste. La colonne osseuse se trouva ainsi interrompue, disloquée par la suppression d'un segment complet haut de 2 centimètres en dedans et de 3 en