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dehors. L'épiphyse n’était plus rattachée à la diaphyse que par la gaine périostique. Il y avait non seulement une fracture du tibia, mais une perte de substance complète de cet os sur une étendue relativement grande. Au-dessus, l'épiphyse paraissait intacte ; en bas, on finit par découvrir du tissu osseux vasculaire, d'aspect normal. La suite de l'observation n'a pu montrer si une semblable lésion pouvait se réparer, le malade a succombé à une péritonite bacillaire.

Quoi qu'il en soit, la règle est qu'il y ait une caverne, s'ouvrant le plus souvent en avant sur la face libre du tibia, ou, plus exactement, en avant et en dedans. Toutefois, l'ouverture extérieure peut aussi s'effectuer en dehors du tendon rotulien.

Ces deux sièges de la fistule, qui sont les plus fréquents, sont aussi les plus favorables.

La caverne peut aussi s'ouvrir en arrière, sous les muscles profonds de la jambe. La collection formée dans cette région profonde se montre d'habitude en dedans, derrière le bord interne du tibia, à quelque distance au-dessous de l’interligne du genou (obs. XXXIII).

Le côté plus spécialement intéressant, à notre point de vue, de l'examen du foyer tuberculeux du tibia concerne son extension en haut.

Le cartilage de conjugaison est loin de jouer ici le rôle d’un organe de défense contre l'envahissement du foyer tuberculeux.

Chez quelques opérés sans doute, l'évidement du foyer peut être fait sans qu'on découvre le cartilage de conjugaison. Ce sont là les cas les plus favorables, et la guérison est presque assurée.

Au contraire, nous trouvons souvent mentionné sur le registre opératoire qu’au cours de l'intervention, la face inférieure ou la coupe du cartilage de conjugaison a été aperçue sans erreur possible (obs. XXIV). Ce cartilage est ulcéré ou perforé (obs. XXI et XXII. Le disque épiphysaire (épiphyse ostéogénique) est alléré, creusé dans une partie ou la totalité de sa hauteur, Parfois, on soupçonne ou on voit le cartilage diarthroïdal.

Dès que la barrière fragile du cartilage de conjugaison est franchie, la défense du genou est mal assurée, et l'on doit craindre l'irruption dans l'articulation du processus infectieux.

Sur le vivant, l'examen, même attentif pendant l'opéralion, ne

Cage

fournit pas de données assez exactes pour démontrer péremptoirement dans quelles limites le genou est indemne, et à quel point il est menacé.

F1G. >», — Coupe antéro-postérieure d'un tibia atteint de tuberculose de l'épiphyse supérieure. Caverne occupée par un volumineux séquestre, sur lequel on voil une fente résultant du passage du cartilage conjugal à travers sa masse. La caverne est entourée en bas d’une zone de tissu osseux offrant une teinte anormale différente de la teinte du tissu spongieux plus éloigné (Collection de l'hôpital maritime).

Une fistule fongueuse peut rester inaperçue, de même un noyau d'infiltralion capable de s’éliminer plus tard et de découvrir le cartilage articulaire (obs. XXX).

En un mot, le chirurgien doit garder une juste méfiance sur ce

PNR

point particulier. Le genou est plus gravement menacé qu'il ne le parait dans nombre de cas. Nous reviendrons sur ce point à propos des interventions opératoires.

L'ouverture de ces foyers dans le genou a lieu à travers les plateaux du tibia, l'externe ou l'interne. C’est une perforation de l'épiphyse vers la jointure (obs. XXXI, XXXIII, XXVII, XXIX).

Nous, avons assisté récemment à une opération montrant que l'envahissement du genou peut aussi se faire par les parties molles. M. Ménard n'avait jamais eu la démonstration de ce fait (obs. XXXIV).

Une enfant, dont le tibia avait subi à deux reprises l'opération de l’évidement, offrait depuis longtemps déjà tous les signes de l'infection du genou, avec vaste collection purulente développée sous le triceps. Cet état grave a nécessité l'arthrotomie. On supposait que la caverne osseuse, non séparée, s’était agrandie de haut en bas, et que le plateau tibial avait fini par céder.

L’articulation ouverte, on n'a pu, malgré un examen attentif, découvrir, non seulement aucune ‘perforation, ‘mais aucun point suspect, ni sur l'un, ni sur l'autre des plateaux. La surface articulaire du tibia était manifestement indemne.

- Au cours du curettage minutieux de la synoviale fongueuse, on est conduit sur le cul-de-sac situé derrière le plateau interne (bourse du jumeau interne). Durant l'exploration de ce diverticule synovial, la sonde cannelée est arrivée sans difficulté dans la caverne osseuse précédemment évidée. Le trajet fongueux, ininterrompu, était parti du foyer épiphysaire, avait passé en arrière du tibia et pénétré dans le genou sous le jumeau interne par la voie que nous venons d'indiquer. Ce fait est unique dans les annales de Berck, nous le répétons.

- La perforation de l’'épiphyse est le mécanisme habituel, constant, sauf cette exception de l'infection du genou.

- Elle est le plus souvent étroite, on l’aperçoit quelquefois dans la caverne tibiale, de bas en haut, mais on l’étudie surtout au cours de l’arthrotomie. On la découvre soit à la partie moyenne de l'un des plateaux, soit à leur périphérie, sous le fibro-cartilage intraarticulaire.

-Dans quelques cas, la perforation de l'épiphyse acquiert des dimensions telles qu'elle comprend, non pas uniquement l'un des

Re: ai

plateaux du tibia, mais la presque totalité des surfaces articulaires interne et externe de cet os.

Sur une malade récemment arthrotomisée, la caverne du tibia

se confondait en quelque sorte avec la cavité du genou. La surface articulaire de l'os était réduite à une étroite collerette périphérique, tout le centre était détruit (obs. XXVIT).

Sur le tibia, comme nous l’avons vu pour la rotule, tout un groupe de tubercules épiphysaires peut évoluer sans se développer à l'extérieur. Ces tubercules perforent le cartilage articulaire et

infectent le genou directement. On n'a pas eu sous les yeux le.

tableau clinique de l’abcès froid, puis de la fistule conduisant dans l’épaisseur du tibia, l’arthrite a paru être l'affection primitive.

En pareille circonstance, le foyer épiphysaire est découvert à l'autopsie ou pendant l'arthrotomie (obs. XXVI). Sa présence

devient, dans ce dernier cas, une justification a posteriori de l'in--

tervention.

3 Tuberculose du fémur. — Les foyers tuberculeux de l'épi-

physe inférieure du fémur sont beaucoup moins fréquents que.

ceux de l'épiphyse supérieure du tibia. La plupart apparaissent extérieurement sur la face poplitée de l'os.

Ils siègent très géntralement dans la bulbe, au-dessus des condyles, au-dessus dù cartilage de conjugaison.

De ce côté, l'articulation du genou est beaucoup mieux défendue par l'extrémité osseuse qu'elle ne l’est du côté du tibia.

L'épiphyse ostéog'nique, qui comprend une grande partie des.

condyles et une certaine hauteur de la trochlée, est beaucoup plus haute que le disque épiphysaire du tibia.

En fait, l’un des condyles (obs. XXXVI), ou les deux peuvent être excavés de haut en bas par la progression de la caverne tuber-

culeuse, mais très rarement le genou est envahi par ce mécanisme. Par contre, le développement de foyers dans l'épiphyse ostéogé-

nique du fémur est une moins rare exception, mais il s'agit en

général de foyers dont l'existence est constatée à l’autopsie ou pendant l'opération de l'arthrotomie. Ils ne sont pas décelés clinique-

ment. Ils ne se manifestent par aucun symptôme : douleur, abcès,

fistule, permettant de reconnaitre l'existence d'un foyer juxta-

articulaire.

M. Ménard ne pense pas que l'intérêt clinique qui s'attache aux foyers bacillaires de l'épiphyse fémorale réside dans le danger de perforation, de haut en bas, du cartilage des condyles ou de la trochlée. Il n'a eu qu'une seule fois l'occasion de constater cette perforation dans les évidements pratiqués sur le fémur (obs. LV).

Il y a là une opposition frappante entre la marche des cavernes tuberculeuses du fémur et la marche des cavernes du tibia. :

Autant on doit redouter l'entrée de l'instrument dans le genou lorsqu'on opère une lésion tibiale, autant ce souci peut être écarté lorsqu'il s'agit du fémur.

Ce n’est pas à dire que l'articulation du genou ne soit pas menacée par la tuberculose de l'épiphyse fémorale.

IL faut se rappeler que cette extrémité osseuse est entourée, sur une beaucoup plus grande hauteur que le Libia, par les prolongements de la synoviale : cul-de-sac sous-tricipital en avant, enveloppe des condyles en arrière.

C'est plutôt par cette voie, la synoviale, que l'infection du genou peut s'effectuer (obs. XXXVIT) et en opérant sur le fémur, soit par derrière, soit par devant, on est plus exposé à blesser la synoviale qu'à perforer la trochlée ou les condyles.

Quoi qu'il en soit, l'extrémité fémorale nous paraît offrir, au point de vue où nous nous plaçons, un moindre intérêt que l'extrémité supérieure du tibia.

4° Déformation du genou consécutive à la tuberculose des épiphyses du tibia ou du fémur. — Quelques exemples ont montré à M. Ménard que la longue évolution d'un foyer tuberculeux du fémur ou du tibia, tout en respectant l'intégrité de la cavité articulaire du genou, pouvait entraîner une déformation grave de la région du genou.

Chez un malade observé récemment, une pelite caverne tuberculeuse, siégeant sur la face postérieure du bia, près de son bord externe, à quelques millimètres au-dessous du cartilage conjugal, était restée à l'abri de toute atteinte du chirurgien, malgré trois tentatives infructueuses. Un abcès avait été découvert, puis curelté, la lésion osseuse avait échappé.

Dans une quatrième opération, le curettage de la caverne tuber- ‘culeuse fut fait normalement, mais la plaie opératoire ayant été