LE AR

termée ou trop tôt ‘rétrécie, il en élait résulté une fistule persistante.

Enfin, à la suite d'une cinquième intervention : dilatation de la fistule et pansement à la gaze, la guérison a pu être obtenue.

Le traitement qui, dans des conditions plus heureuses, aurait pu êlre terminé en quelques mois, a duré cinq ans. Une radiographie faite au moment de la guérison, a démontré qu'un genu valgum très accentué, qui déformait le membre d'une manière grave, était dû à une dystrophie de l'épiphyse libiale, -

Sur le genou du côté opposé, normal, on voit la ligne du cartilage de conjugaison disposée horizontalement, à 1 centimètre ensiron au-dessus du cartilage de conjugaison de la tête du péroné.

Du côté malade, la même ligne transparente du eartilage de conjugaison du libia, au lieu d'être horizontale, s'est inclinée à partir du bord interne de l'os vers son bord externe, de telle sorte qu'elle aboutit en dehors au niveau même du cartilage conjugal de la tête du péroné.

Autrement dit, la croissance en longueur du tibia, au niveau de son épiphyse supérieure a été troublée. Elle a marché plus lentement en dehors qu'en dedans, il y a eu ralentissement de l'ostéogénie de la partie externe correspondant au foyer tuberculeux, de là l'inclinaison de la ligne de conjugaison, et par suite du plateau übial lui-même.

Le genu valgum, qui en est résulté, ne pourra être corrigé avec plus ou moins de bonheur qu'au moyen d'une ostéotomie pratiquée sur le fémur. On ne peut espérer que la croissance ultérieure de Vos chez cet enfant de 14 ans puisse subir une déviation en sens inverse, de manière à procurer la correction désirée. Il est douteux que l'usage des appareils orthopédiques puisse conduire à un résultat aussi heureux.

Chez un autre enfant, une lésion analogue, siégeant sur la face poplitée du fémur, avait aussi été traitée par deux interventions sucgessives. À

Une première fois, un évidement avait creusé le foyer tuberculeux du fémur, mais la production d'un séquestre secondaire entretenant la fistule d’une manière indéfinie,-une deuxième opéraüon fut nécessaire pour l’extraction de ce séquestre.

La guérison de la fistule fut obtenue, mais le traitement n'avait -pas duré moins de deux ans.

La cavité du genou était restée close, et en apparence indemne. Néanmoins, dans la suite, la région du genou a subi une grave déformation :; le tibia s’est luxé incomplètement en dehors en subissant un mouvement de rotalion qui entraîne en dehors aussi la pointe du pied. La marche est devenue difficile, et surtout très peu solide.

L'étude radiographique de ce cas, qui remonte à plusieurs années, n'a pas été faite.

Ces deux observations, malgré l'absence de tous les détails précis qui permettraient de les interpréter avec assurance, peuvent du moins servir à montrer qu'un foyer tuberculeux des épiphyses voisines du genou, tout en respectant l'articulation, peut entraîner des troubles trophiques graves des os, et il peut en résulter une déformation et des modifications capables de compromettre d'une manière grave les fonctions du genou.

$ 4. — Menace: et envahissement du cou-de-pied par les foyers tuberculeux du tibia, du péroné et de l'astragale.

Au cou-de-pied comme au genou, lrois os concourent à la formation de la jointure.

Le tibia et le péroné constituent la mortaise dans laquelle l’astragale se trouve emboîté.

Ces trois os sont, avec une fréquence très différente, le siège de foyérs tuberculeux très voisins de l’articulation.

1° Tuberculose du tibia. — La tuberculose de l'épiphyse inférieure du tibia est loin d'être aussi fréquente que celle de l'extrémité supérieure du même os : nous n’en relevons que 10 cas, à côté des 42 pour l’épiphyse supérieure.

Il s'agit de cavernules beaucoup moins étendues. Leur contenu est constitué, soit par des fongosités, soit par un séquestre. Elles , s'ouvrent tantôt en avant, tantôt en arrière. ; . L'exploration de la fistule conduit, en général, facilement sur la dénudation osseuse, ou même dans l'épaisseur de l'os.

MTS

L'examen fait pendant l'intervention a montré que ces foyers, toujours diaphysaires par leur origine et pour la plus grande partie de leur étendue, peuvent descendre jusqu'au cartilage conjugal et même le traverser en envahissant l'épiphyse ostéogénique (obs.. XLVI).

Malgré ce voisinage articulaire, les suites opératoires ne conduisent pas, comme il arrive trop souvent au-dessous du genou, à l'envahissement secondaire du cou-de-pied.

Que la guérison soit obtenue plus ou moins facilement, avec ou sans fistule persistante, le cou-de-pied reste indemne.

Cette évolution favorable de la tuberculose de l'extrémité inférieure du tibia n’est pas constante. La communication d’une caverne tuberculeuse du tibia avec le cou-de-pied a été mise en évidence deux fois au cours de l’astragalectomie (obs. XLVII-XLVIIT).

À chacune des opérations pratiquées pour ces 2 cas d’arthrite: tuberculeuse libio-tarsienne de forme grave, on a trouvé, après. l'ablation de l’astragale affecté d’altération secondaire, une cavité profonde remontant dans l'épaisseur du tibia à une hauteur de 2 à 3 centimètres, et contenant un séquestre.

L'interprétation de ces faits ne pouvait être douteuse. La lésion tibiale était primitive, l'affection du cou-de-pied résultait d’une pénétration secondaire.

2° Tuberculose du péroné. — Ce que nous venons de dire du tibia devient applicable au péroné, avec cette réserve que les foyers tuberculeux de l'extrémité inférieure du péroné sont rarement observés-

Nous n'avons pu retrouver que 2 observations de tuberculose de la malléole externe, avec état indemne de l'articulation tibio-tarsienne (obs. L et LI).

Dans chacun de ces cas, il s'agissait d’une fistule ouverte sur la partie externe de la région malléolaire. La caverne osseuse du péroné offrait des dimensions telles qu'elle inspirait une inquiétude croissante à mesure que l'instrument détruisait sa paroi externe pour la mettre en évidence dans toute son étendue.

Chez ces malades, la destruction osseuse remontait à 3 centimètres. au moins au-dessus de l’interligne tibio-tarsien. En bas, elle se: prolongeait jusque dans la partie moyenne de la malléole, manifestement au-dessous du même interligne tibio-tarsien.

Le curettage a été fait avec beaucoup de précaution et de douceur, en évitant d'entamer le tissu osseux sain.

Au-dessus même de la malléole, on a procédé avec beaucoup de circonspection, de peur de produire une fracture dont la réparation aurait pu ne“pas être obtenue.

Le double danger de la fracture sus-malléolaire et de l'ouverture du cou-de-pied a été évité. L'articulation tibio-tarsienne n'a pas été atteinte.

Dans ces cas de foyer tuberculeux ouverts à l'extérieur, la paroi de la caverne était très voisine de l'articulation qui n’a pas été touchée, mais on peut supposer d’autres faits dans lesquels une altération analogue pourra pénétrer dans le cou-de-pied.

Comme pour le tibia, l'astragalectomie a fourni l'occasion de rencontrer des altérations très vraisemblablèment primitives de la malléole péronière.

Chez une fillette opérée au sanatorium Parmentier de Berck, successivement du côté droit et du côté gauche, on a pu constater une symétrie frappante des lésions.

De chaque côté, l’arthrite tibio-tarsienne avait son origine dans une caverne de la malléole externe contenant un séquestre. Après

- l'ablation de l’astragale peu déformé, on trouve la partie tibiale de la mortaise à peu près intacte. Au contraire, du côté du péroné, la presque totalité de la malléole est détruite (obs. LIIT).

La même disposition a été constatée chez une malade de l'hôpital maritime. [ci encore, c'est après l’ablation de l'astragale que la lésion spéciale du péroné a été mise en vue. Cette lésion unilatérale était constituée, comme dans le cas précédent, par une caverne relativement étendue, contenant deux séquestres (obs. LIT).

Ces altérations de la malléole péronière ne peuvent être mises facilement sur le compte d'une infection secondaire à l’arthrite.

L'interprétation inverse rend un compte beaucoup plus satisfaisant des faits. Il s’agit d'un foyer primitif de la malléole externe, qui, au lieu de s'ouvrir extérieurement, en laissant/le cou-de-pied indemne, a au contraire fait irruption dans la cavité articulaire.

3° Tuberculose de l’astragale. — Les exemples que nous venons” de citer de foyers tuberculeux du tibia ou du péroné, ouverts dans l'articulation tibio-tarsienne, sont des exceptions rares.

On trouve souvent, au contraire, l'origine de cette arthrite dans un foyer primitif de l'astragale.

On peut formuler la règle habituelle en ces termes : si l'arthrite tibio-tarsienne est d'origine osseuse, on peut en bee le point de départ dans l'astragale.

Nous ne sommes pas en état de dire quelle est la proportion aumérique des arthrites tibio-tarsiennes d'origine osseuse, par comparaison avec les arthrites de même siège d'origine synoviale.

On trouve en effet souvent des altérations graves de la mortaise

FrG, 43: Fie:

Astragale, coupe verticale. Le même, coupe horizontale.

On voit un volumineux séquestre occupant la partie postéro-inférieure du corps de l’astragale. Ce séquestre était accolé par une grande nartie de sa surface au cartilage de revêtement de l' astragale (d'après pièces sèches de la collection de l'hôpital maritime).

hbio-tarsienne, surtout dans l'astragale ; mais dans nombre de cas les altérations osseuses peuvent être mises sur le compte d'ulcérations secondaires. Il est difficile tout au moins de donner la preuve du caractère primitif de ces lésions.

-Néanmoins, les autopsies et la pratique de l'astragalectomie ont montré à l'hôpital maritime qu'un grand nombre d'arthrites tibio- : tarsiennes comprennent dans le tableau de leurs lésions un séquestre ou une excavalion de l’astragale, lésions que l'on est porté à considérer comme primitives, avecune grande vraisemblance (obs.XLIIT).

Si la démonstration n'est pas nette dans tous les cas, tout au moins est-on nécessairement conduit à l'admettre comme établie, lorsque

le séquestre est volumineux et constitué par du tissu blanc, exsangue, :

A ren

Sans apporter de statistique à l'appui de nos affirmations, nous pouvons dire que l'origine astragalienne de la tuberculose tibiotarsienne est très grave.

D'une façon générale, la bacillose de l'astragale est observée dans un moins grand nombre de cas que celle du calcanéum, rencontrée pour ainsi dire chaque jour. Mais elle est pour le moins aussi fréquente que la tuberculose de n'importe quel os de l’antétarse. L’astragale est d'ailleurs, après le calcanéum, la masse osseuse la plus importante du tarse.

Il offre cette particularité d'être situé entre trois articulations: une en haut, tibio-larsienne, une en bas, astragalo- calcanéenne, une en avant, astragalo-scaphoïdienne. Seul, le col de l'astragale se trouve à découvert, surtout en dedans et en avant de la malléole interne. Par ce point seulement, un foyer tuberculeux peut à la rigueur évoluer vers la peau sans infecter aucune articulation (obs. XLI). Le fait est rare, et rares aussi sont les interventions pratiquées sur le col de l'astragale en épargnant les articulations voisines.

Si l'on fait une coupe verticale et sagittale du cou-de-pied, et qu'on porte son examen plus spécialement sur les synoviales, on y trouve que sur la face supérieure de l'astragale, le cul-de-sac synovial du cou de-pied s'avance à une distancenotable (plus d'un demicentimètre) au-devant de la poulie astragalienne. Entre ce cul-desac et la cavité synoviale de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, reste un intervalle de quelques millimètres à peine (fig. 5). De ce côté, un foyer tuberculeux émergeant de la masse osseuse de l'astragale infecte presque nécessairement l’une ou l’autre articulation (obs. XLIV).

En dehors, le dañger est un peu moins absolu ; toutefois nous n'avons pas trouvé d'exemple de fistules antépéronière ayantconduit sur le col de l’astragale, l'articulation Uibio-larsienne étant indemne.

Quelques fistules au contraire ont pu s'ouvrir en dedans du pied, au-devant de la malléole tibiale avec un point astragalien sans arthrite (obs. XL). Mais une intervention en ce point, pour guérir une fistule astragalienne, apparaît bien délicate, à cause de a proximitédesculs-de-sac synoviaux Hbio-tarsien en haut, astragalocalcanéen en bas, astragalo-scaphoïdien en avant. En fait, une inter-

es

‘vention de ce genre équivaut presque à l'ouverture de l'une des trois jointures citées.

Nous venons de faire allusion au col astragalien, dont la tuberculose peut encore, à la rigueur, évoluer extérieurement sans complication articulaire.

Quant aux foyers luberculeux du corps de l’astragale, leur pro-

F1G. 5. — Partie postérieure du pied. On voit la synoviale de l'articulation tibio-tarsienne venant, sur la face antérieure du col de l'astragale, presque au contact du cul-de-sac astragalo-scaphoïdien. Entre ces deux culsde-sac est le seul point, très limité, par lequel un foyer de l'astragale peut s'ouvrir à l'extérieur sans infecter les synoviales.

Le calcanéum a été enlevé au cours d’une opération. À sa place reste un petit séquestre (dessin d'après pièce fraîche. Cf. obs. LXI.)

grès ne peut se faire sans infection articulaire. La cavité la plus exposée est naturellement la tibio-tarsienne qui embrasse en quelque sorte 5 faces sur 6 de la masse astragalienne.

L'articulation sous-astragalienne est aussi quelquefois envahie. Dans une astragalectomie pratiquée récemment sur une jeune fille de 18 ans, on a vu qu’un foyer tuberculeux (infiltration blanche et Sclérose) avait non seulement pénétré dans l'articulation sous-

astragalienne, mais creusé secondairement une dépression fongueuse sur le calcanéum.

De ce qui vient d'être dit résulte que tout foyer tuberculeux de l'astragale est menaçant pour les jointures voisines, et plus spécialement pour l'articulation tibio-tarsienne. Celle-ci est presque constamment envahie par le foyer astragalien, les deux autres le sont en réalité très rarement (obs. XLII).

En résumé, la tuberculose astragalienne est juxta-articulaire, c'est-à-dire qu'elle constitue un danger pour le bon fonctionnement des articulations voisines. Elle devient presque toujours ostéoarticulaire.

$ ©. — Menace et envahissement du coude par la tuberculose des os voisins,

Comme le genou et le cou-de-pied, le coude possède trois surfaces osseuses : d'un côté l’humérus, de l'autre le radius et le cubitus.

Ces trois os sont, d’une manière très inégale, le siège de l'infection tuberculeuse, et sur 64 observations d’épiphyses, voisines du coude, malades nous avons relevé 20 fois l'extrémité inférieure de l'humérus, 43 fois l'extrémité supérieure du cubitus et 1 fois seulement l'épiphyse supérieure du radius.

1° Tuberculose du radius. — La tête et le col du radius sont très rarement atteints de tuberculose : deux cas seulement sont mentionnés sur le registre d'opérations de l’hôpital maritime, et encore l'un d’eux n'est-il pas bien net.

Il s'agit d'une petite fille, H..., Suzanne, âgée de 6 ans, arrivée à Berck le 18 décembre 1897. Son coude droit a été réséqué à Paris, il est en mauvais état et présente un gonflement énorme qui nécessite une intervention le 10 janvier 1898. On procède au curellage du coude, qui a été très largement réséqué. On a enlevé plusieurs centimètres des deux os de l’avant-bras et de l'extrémité inférieure de l'humérus. Le coude est rempli de fongosités qu'on enlève sans

retoucher aux os.

Le 10 août 1898, nouvelle intervention. Une fistule antérieure,

FiG. 6.

— Radius gauche atteint de tuberculose.

La partie moyenne en est un peu effilée, landis que les extrémités sont légèrement renflées en spina ventosa.

A chacun de ces renflements correspond une fistule en communication avec une caverne osseuse, Au tiers inférieur, près de la fistule, un séquestre est en voie d'élimination (dessin d’après pièce fraiche. Obs. LXI.)