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située au niveau du pli du coude, ne veut pas se fermer. Elle est en rapport avec un foyer osseux du radius.

Voilà tout ce que nous savons, et il est bien difficile

dius était primitive ou secondaire, aussi

de dire si la lésion du ra-

n'avons-nous pas fait entrer ce cas dans notre statistique.

Une autre observation, celle-là plus

probante, nous fait voir une tuberculose primitive de l'extrémité supérieure du radius, avec intégrité de l'articulation.

Ogs. I. — Ostéite tuberculeuse de trémité supérieure du radius gauche. — François L..., âgé de 2 ans, entre à l'hôpital maritime le 143 mars 1901, pour une ostéite tuberculeuse de la moitié supérieure du radius gauche. Une large ulcération s'étend sur toute la région supérieure et anléro-externe de J’avant-bras.

A la partie malade de l'os répond une tuméfaction de la grosseur d’une mandarine.

Les mouvements du coude sont normaux.

L'enfant présente un mauvais état général.

Le 28 mai 1901, le foyer tuberculeux est traité par le curettage et l’évidement.

En agrandissant la fistule osseuse, du diamètre d'une plume d'oie environ, on met à découvert une vaste caverne occupant à peu près, comme étendue, la moitié supérieure de l'os.

Cette cavité est remplie de fongosités. tenant en suspension de petits débris calcaires. Pas de séquestre. On ne s’arrète dans l'évidement que lorsqu'on se trouve en présence d’un tissu osseux en apparence sain. Il ne reste alors, de la moitié supérieure du radius, qu'un manchon osseux peu épais. :

En haut, la caverne est fermée par la tête du radius, qui est inden ne et qui a protégé la

l'ex-

cavité stHoulaire, A da saine d’ailleurs.

Pansement ouvert.

La cavité est bourrée à la gaze iodoformée.

Le pansement est renouvelé chaque semaine, et la réunion complète de la plaie s’effectue en quelques mois.

L'enfant quitte Berck en mars 1902, son coude est resté indemne.

Mai 1903. — Le petit malade rentre de nouveau à l'hôpital maritime pour un abcès costal à droite du thorax, son coude a conservé son bon fonctionnement.

Étant donné ce cas unique, trouvé dans la population si nombreuse qui s’est succédée à l'hôpital maritime de Berck depuis dix ans, nous sommes en droit de dire que le radius, par son extrémité supérieure, est très rarement le siège d'un foyer tuberculeux juxtaarticulaire.

2° Tuberculose de l'humérus. — Nous venons de voir que l’épiphyse supérieure du radius était exceptionnellement envahie par la tuberculose.

Si cependant l'arthrite tuberculeuse du coude est celle dans laquelle on peut démontrer le plus souvent une origine osseuse, c'est que l'extrémité inférieure de l'humérus et l'extrémité supérieure du cubitus sont des sièges de prédilection pour le bacille de Koch.

Dans les 64 cas dont nous avons parlé plus haut, il est question 20 fois de l'extrémité inférieure de l’humérus et 43 fois de l’épiphyse supérieure du cubitus.

La tuberculose de l'extrémité inférieure de l'humérus se présente d'habitude sous la forme d'un véritable spina ventosa dont le siège exact est sus-trochléen. Il n’affecte pas la trochlée elle-même, ni le condyle ; le renflement huméral commence immédiatement audessus des fossettes olécranienne et coronoïdienne et s'étend en haut vers la diaphyse. Il est en général assez volumineux pour être reconnu à l’exploration manuelle (obs. VI).

L'abcès et la fistule extérieure s'ouvrent soit en dedans, soit en dehors du bras.

L'infection du coude a lieu soit par suite de la destruction secondaire du condyle ou de la trochlée, soit par l'intermédiaire des culsde-sac synoviaux antérieur ou postérieur (obs. VII).

Le spina ventosa huméral consiste, en réalité, en une caverne‘

FALEUR. à

AT

souvent large de 2, 3, jusqu'à 5 centimètres, avec contenu fongueux, souvent avec un séquestre (obs. IV et V).

L'articulation menacée, ainsi que nous venons de le dire, est loin d'être toujours prise.

Un spina ventosa plus ou moins volumineux peut être très voisin du coude, au point d'en limiter les mouvements (obs, IT).

Malgré ce voisinage presque immédiat, la cavité articulaire reste parfois intacte, le foyer osseux peut être traité et guéri en conservant le caractère extra-articulaire. Nous en rapportons quelques observations (obs. Il, IE, V, NT}:

En pratiquant l'évidement et le curettage de ces cavernes humérales, on est frappé de ce fait que l'instrument descend très bas vers l'articulation du coude, au point qu'il paraît se loger en avant de l’olécrâne.

Il semble bien que la distension de l'os par le processus du spina ventosa, c'est-à-dire par l’hyperostose engainant le foyer tuberculeux, descende jusqu'au contact, pour ainsi dire, de l'articulation elle-même.

3° Tuberculose du cubitus. — On désigne souvent, en clinique, sous le nom de tuberculose de l’olécrâne, les foyers tuberculeux de toute l'extrémité supérieure du cubitus, comprenant l'apophyse olécranienne et la partie sous-jacente de l'os. Sous la réserve de cette interprétation, on peut en effet dire indifféremment « tuberculose de l'olécrâne » ou « tuberculose de l'extrémité supérieure du cubitus ». |

La tuberculose de l’olécrâne représente le type le plus fréquent, croyons-nous, et le plus net de la tuberculose juxta-articulaire.

Nous en avons réuni un grand nombre de cas. Ils se divisent naturellement en deux variétés : extra-articulaires, — l'articulation

‘ étant indemne —et pénétrantes, avec arthrite du coude. Cette arthrite

est elle-même une affection très fréquente. Elle offre aussi cette particularité de se présenter souvent sous la forme bilatérale symétrique; mais la symétrie, dans un certain nombre de cas, est imparfaite, en ce que d'un côté il s’agit d'une arthrite tuberculeuse d’origine osseuse, tandis que, de l’autre, la tuberculose est purement osseuse, extra-articulaire.

Cette dernière variété, juxta-articulaire proprement dite, se pres

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sente sous des formes et avec une étendue qui changent d'un cas à l’autre.

Elle consiste, dans les cas les plus légers, en une dénudation (obs. IV) ou une cavernule peu profonde, la lésion restant à distance de Particulation.

Sous une forme plus grave, le foyer tuberculeux est constitué par une loge intra-osseuse, variant du volume d'une noisette à celui d'un marron parfois, et comprenant la plus grande partie de l'olécräne et de la partie sous-jacente du cubitus {obs. IX-X).

Ici comme partout, la cavité tuberculeuse est ouverte extérieurement par 1, 2, 3 fistules, situées de chaque côté ou bien au-dessous de la région olécranienne.

La coque osseuse superficielle, tantôt mince et friable, tantôt plus épaisse et sclérosée, est perforée par les cloaques des fistules.

Par sa face profonde, celle qui offre le plus d'intérêt, la cavité peut encore conserver une couche de tissu osseux sain protégeant le cartilage articulaire. Malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi. La cavité mise à nu, on a souvent sous les yeux la face externe du cartilage diarthroïdal.

Entre cet état et l'ouverture du coude, il ne reste qu'un pas qui est souvent franchi.

Le contenu des cavernes est le plus souvent constitué par un séquestre d'importance variable, quelques grumeaux osseux ou une petite masse de tissu infiltré ou fongueux, représentant le volume de l'extrémité d'un doigt.

Rien n'est spécial à la région à cet égard.

La variété pénétrante n'est mise en évidence, chez bon nombre de malades, qu'au moment de l'intervention sur le coude envahi. Après l'ouverture large de l'articulation, on constate du côté du bras la dénudation consécutive de la trochlée ou des condyles, c'est le fait le plus fréquent. Encore arrive-t-il, dans les cas qui ne sont pas trop anciens, que les cartilages de l'humérus soient conservés. Ils le sont parfois d'une manière complète.

Du côté de l’avant-bras, en regard de l'humérus peu altéré, se trouve l'extrémité radiale saine ou dénudée secondairement.

Les altérations du cubitus font contraste avec les précédentes. On y trouve une véritable caverne, le plus souvent comblée par un

séquestre (obs. XVIII et XIX), remplie moins souvent de pus et de fongosités.

Cette caverne peut être très bien limitée du côté du cubitus par une couche de tissu osseux résistant, sclérosé (obs. XX).

Ce n'est pas le cas le plus habituel. Le plus souvent, la lésion osseuse se prolonge à distance vers la diaphyse, sous la forme d'un trajet fongueux, large ou étroit, ou sous la forme d’une infiltration tuberculeuse blanche, du tissu spongieux dont on distingue facilement les limites d'après la teinte du tissu.

L'ouverture dans le coude est presque toujours large et évidente, comprenant la plus grande partie, quelquefois la totalité de la cavité sigmoïde. Par exception, elle est au contraire étroite, bornée à l’un des côtés de la surface cartilagineuse du cubitus. On pourrait ne pas l'apercevoir si l’on n’était prévenu.

Dans quelques faits exceptionnels, se rapportant soit à la variété extra-articulaire (obs. X), soit à la variété pénétrante (obs. XV et XX), la lésion osseuse se prolongeait jusqu'au milieu et même jusque vers le tiers inférieur du cubitus, ce quin'a pas empêché les malades de guérir.

8 6. — Menace et envahissement de la hanche par la tuberculose des os voisins,

Envisagée à la région de la hanche, la tuberculose juxta-artieulaire offre à la fois un intérêt théoriqueet un intérêt pratique.

Au point de vue de la théorie, rappelons que c’est surtout à propos de la hanche qu'a été soulevée la question d’origine de l’arthrite tuberculeuse : origine osseuse ou origine synoviale.

Il est encore aujourd'hui permis, croyons-nous, de qualifier de théoriques les opinions émises sur ce sujet, nous voulons dire les opinions s'appliquant à la généralité des faits.

Un certain nombre de cas ont été publiés qui démontrent péremptoirement que la coxalgie peut être d'origine osseuse. Les exemples rapportés par Lannelongue ne laissent aucun doute. Des autopsies, en pelit nombre il est vrai, ont également montré qu’au début même de la coxalgie, on peut rencontrer, sous le cartilage