CHAPITRE III

CONSIDÉRATIONS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES RELATIVES AUX FOYERS TUBERCULEUX DES EXTRÉ- MITÉS OSSEUSES, SANS COMPLICATIONS ARTICU- LAIRES.

Des considérations anatomiques que nous n'avons pu qu'esquisser relativement aux foyers tuberculeux des extrémités osseuses, doit résulter, à notre avis, une crainte justifiée des complications articulaires.

Cette appréhension se traduit dans la pratique par:un examen raisonné des localisations bacillaires. On doit apprécier avec le plus de précision possible de quelle Nr UT et à quel degré, les articulations peuvent être menacées. La ligne de conduite à tenir vis-à-vis de chaque malade doit s'inspirer, dans une notable mesure, des résultats de cet examen clinique.

Les procédés opératoires eux-mêmes sont influencés notablement par les notions tirées de l'anatomie pathologique.

Nous ne pouvons, dans notre modeste travail, passer en revue avec détails chacune des grandes articulations, nous ne pouvons qu'effleurer le sujet et-envisager seulement les tableaux cliniques qui se présentent le plus souvent.

$ 1. — Spina ventosa.

La vue d’une phalange ou d'un métacarpien renflé par un spina ventosa, inspire naturellement la crainte de l'envahissement des arliculations voisines.

Rien n’est plus simple, théoriquement du moins, que de se rendre compte de l'état indemne d'une articulation métacarpo-phalangienne ou interphalangienne.

Dans la pratique, ce petit point de pathogénie n’est pas sans offrir quelque difficulté. Le gonflement inflammatoire des parties molles s'étend parfois de ‘bonne heure jusque sur les articulations voisines, et on peut se demander si la gêne des mouvements articulaires est due effectivement au seul gonflement des parties molles, ou à l’arthrite. Ce doute n’est justifié que dans l'affection de date récente. Si plus tard, plusieurs mois après le début, le gonflement dépasse les limites de la jointure, dans la direction où nous savons que la menace d’arthrite est le plus réelle, on peut affirmer sans crainte d'erreur que l'articulation ainsi tuméfiée est effectivement atteinte.

Il est à peine utile de rappeler que, sans les notions acquises de l'anatomie pathologique, le clinicien est imapte à apprécier ce danger.

- Nous savons par quel bout de chaque métacarpien, de chaque métatarsien, de chaque phalange l'articulation est menacée; nous avons dit que lanatomie pathologique faisait loi à cet égard.

- Il est en réalité fort rare que le spina ventosa fermé, c'est-à-dire non compliqué d’abcès et de fistule, se propage aux articulations menacées. L'envahissement articulaire, très fréquent, survient habituellement au cours de la période fistuleuse.

Il n’est pas toujours facile de prévoir que l'articulation va être envahie. Néanmoins, une fistulette rattachée à une phalange peu augmentée de volume, ou renflée surtout à l'extrémité pourvue d’une épiphyse ostéogénique ne paraît pas d'habitude une menace évidente.

Au contraire, si l'os à spina ventosa est lout entier renflé en fuseau et offre en même temps plus d'une fistule, il est évident que l'ostéomyélite tuberculeuse dans ce cas appartient à la variété diffuse, c’est-à-dire s'étend d’un bout à l’autre de la diaphyse. L'extrémité osseuse dépourvue d'épiphyse ostéogénique doit être considérée comme très exposée à l’ulcération, et par suite l’arthrite est à craindre.

Rappelons qu'un doigt dont une articulation est ainsi envahie, est

fort compromis.

S'il guérit, il restera sous la forme d'un appendice immobile ou peu mobile, inutile ou même gênant.

C'est dire quel intérêt s'attache à obtenir la guérison du spina ventosa sans arthrite.

Il y a exagération grande à généraliser ces indications opératoires. Un certain nombre de spina ventosa guérissent sans abcès ni fistule. Quelques-uns guérissent aussi,au bout d’un certaintemps, d'une fistule établie spontanément ou consécutive à l’incision d'un abcès.

Mais, en présence de la forme diffuse de l’ostéite telle que nous l'avons désignée, avec abcès ou fistule, on ne doit pas remettre l'intervention. La préservation des jointures impose au contraire l’opération en temps opportun.

Ce que nous avons dit et répété du caractère diffus de l'ostéite dans ces cas, doit aussi se traduire par un manuel opératoire spécial au spina ventosa.

Rien n'est plus simple, semble-t-il, que le curettage d’une phalange ou d'un métacarpien en profitant d'une fistule déjà établie.

Cette petite opération doit, au contraire, selon M. Ménard, être conduite suivant une conduite précise et minutieuse, inspirée complètement par l'anatomie pathologique.

L'évidement localisé au point fistuleux est très généralement inutile, nuisible même. Il ne remédie à rien et peut être l'occasion d’une poussée inflammatoire aggravant l'ostéite.

Pour être utile, l’évidement doit porter sur toute l'étendue du foyer, il doit être total si l’ostéite s'étend d'un bout à l’autre de la petite diaphyse.

Il faut bien se garder de confondre cet évidement total avec l'ablation de la phalange.

Sur ce point spécial et intéressant, il convient de s'entendre.

Dans les formes graves de spina ventosa, la phalange est souvent nécrosée sur la totalité de son épaisseur, sur uné grande partie ou la totalité de sa largeur.

À l’époque tardive où l’on opère, l'os ancien est entouré d’une |

épaisse gaine de périostose, la paroi de la caverneest formée exclusivement par cel os nouvaeu, C'estune portion de cetteparoi que l’on détruit pour enlever le séquestre et les fongosités qui l'entourent.

… Ilimporte beaucoup de ne pas briser la paroi osseuse néoformée, ce serait une faute plus grande encore de l'interrompre, car la fracture se consolide difficilement, et une solution de continuité avec perte de substance ne se consolide jamais.

La fracture expose par suite à la perte fonctionnelle du doigt, et une perte de substance y condamne fatalement. C'est dire avec quelles précautions et quelle douceur l'évidement doit être pratiqué. Aucun effort de levier ne doit être fait sur le pétit os, on l'évite par l'usage d'une pince-gouge de petit modèle, construite spécialement pour les doigts. Cet instrument enlève chaque parcelle osseuse suivant le mécanisme d’un emporte-pièce, sans aucune pression ni torsion sur le reste de l'os.

Les précautions nécessaires pour éviter toute fracture ne doivent pas empêcher l'opération d’être large et complète.

L'ouverture pratiquée sur la paroi osseuse de la caverne doit être suffisamment grande pour que l'opérateur évite de laisser après l'interventiontoute espèce de cul-de-sac, qui exposerait à la production de fongosités. Le plus souvent, M. Ménard supprime non seulement une des faces de l'os, mais il réduit la colonne osseuse à conserver une mince lige située sur le côté opposé à l'ouverture, afin deréduire au minimum l'étendue des surfaces osseuses à cicatriser.

Le curettage minulieux de la cavité doit être poussé jusque vers les extrémités articulaires de l'os. Ce temps est sans danger à l'extrémité osseuse pourvue de l'épiphyse ostéogénique. A l’autre extrémité, au contraire, qui n’a pas celte épiphyse, une grande précaution s'impose de peur d'ouvrir la jointure.

En outre des règles opératoires inspirées par la forme de la lésion tuberculeuse, le chirurgien doit encore être guidé par les dispositions rappelées, précédemment, del’anatomie’normale des épiphyses ostéogéniques. C'est ainsi, qu'intervenant sur l’un des 4 derniers métacarpiens ou métatarsiens, il se souvient que les articulations métacarpo et métatarso-phalangiennes sont peu menacées, mais que le carpe et le tarse sont, au contraire, souvent envahis.

Pour le 1° métacarpien et le 1°* métatarsien, la menace d'arthrite, presque nulle en haut du côté du carpe ou du tarse, n'est que lrop

réelle en bas.

Pour les phalanges, le danger articulaire est toujours l'extrémité distale.

Un point curieux est à retenir, c'est que les articulations métacarpo ou mélatarso-phalangiennes des 4 derniers doigts ou orteils ne sont presque jamais prises et que le chirurgien les blesse rarement s’il est prudent, parce qu'elles sont défendues par des épiphyses ostéogéniques d’un côté comme de l'autre ; l'épiphyse des 4 derniers métacarpiens ou métatarsiens est distale, celle des phalanges est au contraire proximale.

Le chirurgien, en présence du spina ventosa si fréquent du 18 métatarsien, est souvent conduit à pratiquer l’ablationde cet os, à cause de la forme grave des lésions qu'il a sous les yeux.

On peut se demander, quand il s’agit d’un enfant, s'il y a avantage à enlever l'os tout entier ou à conserver l’épiphyse qui préserve l'articulation cunéo-métatarsienne. M. Ménard insiste sur l’avantage qu'il y a à conserver cette épiphyse ostéogénique qui préserve de l’envahissement du tarse.

Le même intérêt s'attacherait à l’épiphyse ostéogénique du 1° métacarpien, avec cette réserve que l’onnedoit pour ainsi dire jamais enlever cet os. A tout prix, il est préférable d'en conserver une portion, ne fût-ce que des vestiges, pour soutenir le pouce, doigt opposant de la main.

Sauf rares exceptions, on doit s’interdire d’évider hâtivement une phalange atteinte de spina ventosa. En effet, l’hyperostose qui se produit de très bonne heure reste longtemps molle, sans consistance aucune, et si l'on s'attaque à l'os à une époque prématurée, on s'expose à un double danger.

La partie osseuse infectée, destinée à la séquestration, n'est pas isolée. Elle reste en continuité avec les extrémités non mortifiées, et aussi avec l'enveloppe de lissu osseux néoformé. Une grande incerütude est inévitable, le chirurgien ne sait pas distinguer les limites du tissu osseux malade. Autrement dit, il ne faut opérer que le spina ventosa ancien de plusieurs mois, dans lequel l'hyperostose est assez solide pour jouer le rôle d’attelle de soutien du doigt dont on cherche la cicatrisation.

Le second danger d’une opération hâtive est d'un autre ordre. S'il s’agit d’un spina ventosa grave et que la phalange paraisse compro-

Se

mise, on ne peut l'enlever sans s'exposer à la fracture, dont nous venons de signaler les suites graves. |

Pour plusieurs raisons done, l'évidement du spina ventosa doit être pratiqué assez tardivement, à la période fistuleuse.

Sans doute, une objection se présente : le spina ventosa, dans sa forme grave, peut envahir une jointure et compromettre le doigt, avant d’avoir vieilli. C’est dire qu'on ne peut pas toujours éviter le danger spécial lié au caractère juxta-articulaire de la lésion.

Nous avons envisagé surtout le spina ventosa à séquestre, mais les considérations trop brèves que nous venons d'exposer, s’appliquent presque en tous points au spina ventosa moins grave, à contenu exclusivement fongueux.

Nous disons que cette forme est moins grave, parce que l'affection a débuté et procède avec une brutalité moindre.

Au lieu de frapper l'os ancien de nécrose, le processus infectieux a envahi primitivement la phalange ou le métacarpien sous la forme d'une ostéite raréfiante. Tout l'os ancien a pu être résorbé, et la phalange renflée est exclusivement formée d'une gaine d'hyperostose enfermant du tissu fongueux et du pus.

Les mêmes précautions, dont nous avons parlé à propos de l'évidément, sont aussi bien nécessaires dans les'formes bénignes du spina ventosa, que dans les formes graves. Mais avec le spina ventosa sans séquestre, le danger des arthrites consécutives est moindre, aussi est-il inutile d’insister spécialement sur les formes bénignes.

Les articulations peuvent être menacées par un autre mécanisme spécial. Parfois, la caverne osseuse, au lieu de s'ouvrir sur les côtés suivant l'habitude, ou en arrière, ce qui est déjà moins fréquent, s'ouvre en avant, et lorsqu'il s'agit des phalanges, 1" et 2e, il en résulte assez souvent une infection de la gaine tendineuse, et par suite, assez souvent aussi, une arthrite interphalangienne, les petites articulations interphalangiennes étant mal défendues par leur mince ligament antérieur.

$ 2. — Petits os du tarse.

Rappeler l'histoire clinique des ostéites uni-osseuses du tarse, consiste surtout à préciser les données du diagnostic.

Rien n’est plus facile d'habitude que de reconnaître la tuberculose du calcanéum, quelle que soit la période, avant ou après l’abcès ou la fistule.

Dans les formes bénignes, les moins fréquentes, une partie seulement de l'os est tuméfiée, d'habitude la partie postérieure, voisine du tendon d'Achille.

Très généralement, cette tuméfaction s’étend à la totalité de la masse osseuse, ce dont on se rend compte avec la plus grande facilité en explorant la face externe de l'os, en comparant, comme toujours, le côté malade avec le côté sain.

On voit que la tuméfaction s'arrête nettement au niveau de l'interligne médio-tarsien. Le passage du calcanéum sur le cuboïde montre une différence de niveau appréciable.

Nous n'insistons pas sur l'exploration des fistules. Du reste, le chapitre de la tuberculose du calcanéum est bien étudié, et nous ne nous proposons pas de le passer en revue.

Quelques remarques seulement sur la tuberculose uni-osseuse de l’antétarse.

Dans cette région, les formes bénignes de tuberculose peuvent être, chez la plupart des malades, localisées par exclusion.

Nous ne parlons pas des cas invétérés et graves dans lesqu els toute la masse de l’antétarse est tuméfiée presque uniformément et sur toutes ses faces, plantaire, dorsale, externe; interne. Il s’agit presque toujours alors d’altérations diffuses ostéo-articulaires.

A notre sujet se rapporte plutôt la tuberculose plus limitée et moins ancienne.

En pareil cas, ilest fort utile, en chirurgie, de déterminer quels sont les ôs restés ‘indemnes, et l’on y parvient généralement avec une exactitude suffisante.

En explorant les parties les pluséloignées du pointtuméfié, on se rend compte qu’une partie des osselets de la région du côté interne