HR ONE

ou du côté externe, sont presque sûrement indemnes. Leur surface est restée normale, exempte de tuméfaction des parties molles. On parvient à circonscrire la région de l'os malade. Tout au plus peutil rester un doute entre deux os voisins, ce qui est sans inconvénient pour la pratique.

On ne sera exactement renseigné, dans nombre de cas, que par l'exploration et mieux par l'incision de la fistule qui, faite avec pré- * caution, de manière à éviter toute blessure articulaire, conduit sur la surface osseuse dénudée.

L'incision nécessaire peut être assez longue, le trajet étant fort oblique, mais le dos du pied ne renferme pas d'organe de grande importance, qu'il importe de ménager.

Tout l'effort de l’opérateur consiste à suivre exactement le trajet fistuleux et à découvrir clairement l’os malade. Toute recherche aveugle qui ferait ouvrir au hasard les articulations de la région, expose aux plus grands dangers. *

Chez plusieurs malades de l'Hôpital maritime, on est parvenu à mettre en évidence des foyers uni-osseux chez des jeunes enfants.

Ces foyers peuvent êtretraités de deux manières : parl'évidement ou par l’ablation intégrale de l'os malade.

L'évidement a pu être mis en pratique pour le scaphoïde, pour le 1° cunéiforme, et même pour le cuboïde.

Dans un âge peu avancé, ces os sont formés, comme nous l’avons déjà dit, par une masse de cartilage dont un noyau seul est ossifié, et ce noyau affleure d'habitude vers la face dorsale du pied.

Si la fistule conduit sur une dénudation bien limitée, du scaphoïde par exemple, il est assez souvent possible d'extraire, avec une petite curette, la plus grande partie ou la totalité du noyau ossifié, en respectant la continuité de l’enveloppe cartilagineuse.

Cette petite opération a été réalisée, non seulement pour le scaphoïde, mais pour le 1° cunéiforme et pour le cuboïde. Les malades ont guéri sans propagation arliculaire.

On évite ainsi le danger de l'extension diffuse aux articulations communiquantes du tarse.

Si, au lieu d’être nettement inclus dans la masse cartilagineuse, le noyau osseux infecté de tuberculose a gagné la surface du cartilage sur plusieurs points, face dorsale, faces latérales, et qu’il

Le

ne reste après l'évidement que des débris cartilagineux perforés en plusieurs points, il vaut mieux enlever l'os tout entier, parties osseuses et parties cartilagineuses, en évitant avec le plus grand soin d'entamer les os voisins.

L'expérience a démontré que ces petites cavités post-opératoires, parfaitement limitées, peuvent guérir facilement, sans infection du reste du tarse, par les pansements ouverts : bourrage de la plaie avec de la gaze iodoformée.

$ 3. — Région du genou.

L'histoire encore peu connue de la tuberculose de la rotule, fournit déjà quelques exemples de foyers tuberculeux ayant évolué à l'extérieur en épargnant le genou.

1° Rotule. — On trouve dans fa thèse de Chambon une observation (1) d’évidement d'un foyer tuberculeux de la rotule, fistuleux extérieurement, suivie de guérison. Cette observation fut communiquée à l’auteur par M. Ménard.

Il s'agissait d’une jeune fille de 16 ans, venue à Berck atteinte de tuberculose multiple (rotule droite, coude gauche, coude droit, branche montante du maxillaire, première phalange du médius gauche, troisième métacarpien droit). |

Une douleur localisée sur le bord externe de la rotule droite impose un examen. Ce point douloureux persistant, indiqué par la malade, répondait à une petite dépression entourée d’une bordure solde, sorte de chaton paraissant vide. Le genou était atteint

- d’une hydarthrose peu ancienne, sans épaississement notable de la synoviale, sans masses fongueuses. Une petite opération mit à découvert le point suspect. Après incision des parties fibreuses recouvrant l'os, on mit à nu une petite cupule, large de 1 centimètre environ, contenant des fongosités et un petit séquestre.

La cavité évidée fut laissée ouverte, abandonnée à la cicatrisation secondaire avec pansement à la gaze. La guérison fut obtenue en quelques semaines, el l’hydarthrose disparut.

(1) CHAMBON, Loc. cit., obs. V.

Dans un autre cas, chez un petit malade opéré à la maison de santé de Mile Fagneux, une fistule était ouverte au-devant de l'extrémité supérieure du tibia.

Une intervention fut décidée.

La recherche de l'origine de la fistule, origine non déterminée d'avance, conduisit, par un trajet long et sinueux, sur la face antérieure de la rotule qui n’était que partllement ossifiée.

Le petit foyer osseux put être traité par un évidement complet, le genou n'était pas même menacé, et le malade guérit.

Enfin, chez un troisième malade (obs. XXXVIII), la lésion rotulienne était plus importante, En suivant la fistule ouverte extérieurement, on fut conduit dans une véritable caverne équivalant à la destruction presque complète du tissu osseux rotulien. Une mince couche osseuse recouvrait à peine le cartilage. Après l'évidement, ce cartilage était visible presque dans toute l'étendue du foyer. La guérison n'en fut pas moins obtenue facilement, et le genou fut conservé indemne.

Ces exemples, qui peuvent être mis au rang d'heureuses exceptions, n'en montrent pas moins que la tuberculoserotulienne, modèle. des foyers juxta-articulaires, peut néanmoins évoluer exclusivement à l'extérieur, être traitée chirurgicalement et guérir avec préservation du genou.

On a vu qu'un petit foyer tuberculeux, indépendant anatomiquement du genou était accompagné, chez un des malades, d'une hydarthrose, née sans doute par une inflammation de voisinage.

Cette hydarthrose guérit dans la suite sans laisser aucune trace, après la réparation du foyer rotulien.

20 Tibia. — Les foyers tuberculeux de la région épiphysaire du tibia neretentissent généralement en rien sur le genou, aussi longtemps qu'ils en restent anatomiquement indépendants. Tout au plus les mouvements peuvent-ils être légèrement limités dans certains cas par une douleur ou un gonflement siégeant dans le voisinage. . Un retentissement sur le genou, sous la forme d'hydarthrose ou d’épaississement synovial, éveille nécessairement l'idée d'une propagation d’un foyer tuberculeux épiphysaire à l'articulation, el cette propagation se fait, on le sait, presque toujours à travers le cartilage diarthroïdal du plateau tibial.