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Le genou étant indemne, le tableau clinique d'un foyer tuberculeux de l'épiphyse tibiale offre rarement des particularités embarrassantes.

On se trouve généralement en présence d’un abcès tuberculeux situé en avant ou sur les côtés de l'extrémité osseuse.

Cet abcès, s'il n'est ouvert par le chirurgien, s’ouvre de luimême, et l'exploration de da fistule qui suit, conduit sur la dénudation de l’os ou même dans la cavernule.

Si l’abcès se forme sur la face postérieure du tibia, le point de départ osseux peut paraître plus obscur, aussi longtemps que la collection reste close.

Après l'ouverture, l'exploration par la fistule éclaircit presque toujours la situation. En tout cas, l'intervention ne laisse aucun doute. |

Quelques fistules peuvent guérir spontanément ; le plus souvent, leur persistance impose l’évidement du foyer osseux d’origine.

Il importe que l'opération de l’évidement soit dans ce cas faite clairement. L’incision cutanée doit être suffisante pour mettre bien en vue la lésion osseuse. Celle-ci doit être attaquée avec précaution. S'il y a un séquestre, il est enlevé. S'il reste une zone d'infiltration blanche, elle est poursuivie à l’aide de la curette tranchante, doucement, couche par couche, jusqu’à ce que le tissu osseux ait pris, au fond de la plaie, une teinte normale.

Pour peu que le foyer s'étende en haut vers le genou, l’attention doit être fixée sur les parties que l’on traverse. En épongeant bien les cavités d'évidement, on aperçoit facilement la coupe du cartilage de conjugaison dès que l’épiphyse ostéogénique est entamée. On a ainsi un point de repère précieux, qui rend compte du voisinage de l'articulation, et par là même du danger d’envahissement du genou (obs. XXI, XXII, XXXII).

Lorsque le foyer tuberculeux est bien arrondi, que sa paroi osseuse, bien mise en vue, offre de tous côtés une coloration normale, sans point suspect, il y a lieu de se rassurer sur les suites : la cicatrisation se fera régulièrement.

Il en est autrement, lorsque le foyer tuberculeux affecte la forme d’un trajet serpigineux, ou bien lorsque le tissu osseux formant la paroi de la cavité vidée offre sur certains points une teintesuspecte,

I y <a là une raison de craindre que la réparation ne soit troublée par la formalion d’un séquestre secondaire ou par la persistance de points fongueux.

Dans certains cas, la difficulté est plus claire et plus grande. L'infiltration tuberculeuse peut être tellement large que sonablation, pour être complète, exposerait à une fracture. M. Ménard a plusieurs fois abandonné au fond de la plaie, dans descirconstances pareilles, du tissu osseux manifestement malade, en prévoyant la formation

d'un séquestre secondaire.

: Il préférait laisser l'intervention incomplète et attendre la séquestration naturelle, plutôt que de fracturer l'os.

Ce phénomène de séquestration naturelle se fait en s'accompa-. gnant d'une hyperostosesous-périostique, qui préserve dela fracture. Nous avons déjà fait allusion au cas d'un malade opéré au sanatorium Bouville, et chez lequel l’infiltration blanche et exsangue comprenait toute l'épaisseur du bulbe tibial au-dessous du cartilage conjugal. Après l’évidement fait d’une manière complète, non seulement il y avait une fracture, mais la colonne osseuse était interrompue par une solution de continuité de plusieurs centimètres d’un côté, de 1 ou 2 centimètres de l’autre. Le genou n'était pas atteint (obs. XXV).

On n'a pu voir quelles conséquences une pareille destruction aurait entraînées si la réparation s'était effectuée, le malade ayant succombé à une péritonite bacillaire.

Malgré un examen attentif de la paroi supérieure de la cavité d'évidement, une certaine réserve s'impose, alors même que l’on n’a pu rien apercevoir de suspect de ce côté. Même avec un éclairage parfait el avec une mise en vue bien claire de la cavitéosseuse, un minime trajet vers la jointure peut encore échapper à l'examen le plus minutieux.

Nous aurons à rappeler dans la suite des exemples d’arthrite consécutive à l'évidement de l'épiphyse libiale, alors qu'aucune communication n'avait pu être aperçue pendant l'intervention (obs.XXXII).

On opère en général clairement lorsqu'il s’agit de foyers ouverts sur {a face antérieure de l'os. On éprouve, au contraire, beaucoup plus de difficulté à mettre bien en évidence la région sur laquelle on

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intervient, lorsqu'il s'agit de la face postérieure du tibia, profondément cachée sous une couche musculaire épaisse enveloppant les organes essentiels, vaisseaux et nerfs qui traversent la région.

On verra que le genou n'est pas moins menacé par ces foyers postérieurs qu’il ne l’est par les foyersouverts en avant. Il est en tout cas plus difficile de se rendre un compte exact du danger, derrière la masse musculaire du mollet.

3° Fémur. — Les foyers tuberculeux de l'extrémité inférieure du fémur, siégeant d'habitude sur la face postérieure, se révèlent par un abcès ou par une fistule de la région poplitée.

Comme il s’agit d'une lésion profondément située, on est obligé, pour la mettre à découvert, de faire une plaie d'une certaine étendue : 7,8, 10 centimètres. On est dirigé par la cavité de l’abcès ou par le trajet fistuleux, et l’on suit l’une des parois, interne ou externe, du creux poplité. On parvient ainsi à éviter assez facilement les vaisseaux et nerfs de la région, et on arrive, sans embarras sérieux, à mettre en évidence la région malade.

Cela fait, le temps spécial de l'évidement offre peu de particularités intéressantes.

Le curettage de la cavernule, l'évidement des surfaces dénudées, l'ablation du séquestre, s'il y a lieu, doivent être faits avec d'autant plus d'attention que l'on opère plus profondément.

Il peut arriver, et cela s'est rencontré, que le foyer infecté descende vers les condyles et même pénètre dans leur épaisseur en dépassant le cartilage de conjugaison.

M. Ménard n'a pas vu d'envahissement du genou consécutif à un évidement, el il n'a pas été témoin d’arthrite se développant dans la suite.

‘ Un malade s'est présenté à Berck il y a quelques mois avec tous les signes d’une tumeur blanche du genou suppurée, à l’état fistuleux. M. Ménard fut d’abord conduit à drainer le cul-de-sac soustricipital. La plaie s’est cicatrisée en quelques semaines, avec une rapidité relative qui ne pouvait que causer une certaine surprise. Une fistule qui existait auparavant dans le creux poplité a persisté.

L'élargissement de ce trajet a conduit sur la face poplitée du fémur, immédiatement au-dessus de l’espace intercondylien.

Là se trouvait un séquestre assez volumineux logé encoredans sa

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caverne d'origine. Sans aucun doute, ce foyer avait produit, par une propagation dont le mécanisme exact échappe, une arthrite suppurée du genou, puisque le cul-de-sac sous-tricipital avait dû être drainé.

La plaie, due au bistouri dans ce cul-de-sac, s’est cicatrisée, comme nous venons de le dire, bien que la plaie du creux poplité soit encore à l'heure actuelle fistuleuse malgré l’évidement. Cette opération ne suscite donc pas d'arthrite.

4° Des difformités du genou consécutives aux foyers juxta-articulaires des os voisins. — Nous avons fait allusion, à propos des considérations anatomo-pathologiques, à deux cas de difformités du genou : genu valgum très accentué dans un cas de tuberculose sous-épiphysaire externe du tibia, subluxation en dehors dans un cas de tuberculose de la face poplitée du fémur.

Il y a lieu de remarquer que chez ces deux malades, au lieu d'une opération curative faite en temps opportun, on fit en premier lieu, chez l’un, une opération incomplète suivie de la production d'un séquestre secondaire; chez l’autre, deux opérations inutiles, puisqu'elles n'avaient pas découvert la surface osseuse malade, et un troisième évidement, non suivi de guérison par suite de pansements défectueux.

Il s’en est suivi, dans l’un et l’autre cas, un prolongement indéfini de la période de traitement, d'où sont résultés des troubles trophiques, qui, très probablement, auraient été évités avec une intervention plus hâtive et plus radicale, en un mol, par un traitement curatif de moindre durée.

C'est surtout à la région du genou que l’on assiste aux conséquences graves de l’abstention.

Dès qu’un foyer est mis en évidence, 1l doit, à notre avis, être traité chirurgicalement, et l’on doit faire une opération assez largement comprise, pour conserver le minimum de doutes sur l'état sain des parties osseuses abandonnées à la réparation.

Même en opérant ainsi, en temps convenable, on n'évitera pas tous les cas d’envahissement articulaire. Puisque certains foyers s'ouvrent dans la jointure avant d’apparaître à l'extérieur, on peut supposer aussi qu'une caverne tuberculeuse envahit les parties osseuses immédiatement voisines de la jointure, en même temps

FALEUR. 6.

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qu'elle se montre au dehors. Du moins aura-t-on chance d'arrêter la progression des foyers qui ne sont pas encore directement menaçants, et surtout on épargnera aux malades les dystrophies et les déformations qui sont la conséquence des états pathologiques de longue durée.

,. — Hanche.

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Fémur. — Les altérations trochantériennes ont été rarement confondues avec la coxalgie. Cependant, la distinction n’est pas toujours aussi claire au lit du malade,qu'elle l’est anatomiquement, tout au moins dans certains cas exceptionnels où la région de la hanche est occupée par un empâtement étendu, où les mouvements coxo-fémoraux, du moins certains d'entre eux, sont limités. M. Ménard nous a cité le cas suivant, où l'hésitalion entre le diagnostic de coxalgie et celui de lésion trochantérienne était permise au début, et l’est encore actuellement.

Chez une petite fille, récemment traitée à Berck, le diagnostic de lésion trochantérienne avait été fait par le professeur Roux de Lausanne, le diagnostic de coxalgie par le docteur Jalaguier.

Au moment de l'arrivée à Berck, ‘un abcès du volume d'un gros marron occupait le bord antérieur du grand trochanter. Malgré la présence de celte collection, les mouvements de la hanche étaient à peine limités. La flexion et l'abduction étaient presque aussi étenduesque du côté opposé : l'idée de coxalgie semblait pouvoir être écartée. |

Dans un examen fait un peu plus tard, alors qu'une intervention était décidée, les mouvements furent trouvés très limités.

Une radiographie, exécutée sur ces entrefaites, n'accusait d'autre trouble qu'un certain degré de congestion des parties molles, indiquée par un fond plus sombre du côté malade.

L'idée d'opération fut aussitôt abandonnée et l'abcès traité par la méthode des ponctions. Il a guéri sans difficulté en 3 mois environ. Les mouvements de la hanche ont été conservés, non pas intégralement, mais dans une très grande étendue ; la flexion seule est un peu limitée.

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Une nouvelle radiographie a démontré une perte de substance du bord supérieur du col fémoral. L'encoche creusée en ce point se prolonge, d'après l'image radiographique, jusque sur la tête fémorale dont la partie osseuse offre une échancrure.

L'épaisseur des cartilages est identique du côté sain et du côté malade.

La lésion, dans ce cas, est-elle exclusivement extra-coxale, et la hanche est-elle exempte de toute irritation, ou bien y a-t-il tout au moins un certain degré d'inflammation de voisinage ?

Une telle précision de diagnostic n'appartient pas aux notions exclusivement cliniques. Un doute persiste : la hanche paraît indemne, mais la lésion osseuse en est très voisine. La malade est soumise à un repos prolongé inspiré par la crainte de la coxalgie.

Les exemples de faits semblables sont peu fréquents, surtout avec un examen complet par la radiographie.

Ilium. — Chez une malade dont Lance rapporte l'observation (1} dans son mémoire, on à pu croire à une coxalgie pendant plusieurs mois, parce que les mouvements de la hanche étaient limités, et qu'un abcès siégeait au-devant ‘de l'articulation. La malade était exempte de mal de Pott.

L'abcès ne guérissant pas, malgré plusieurs ponctions, on examine la hanche à nouveau. A la grande surprise du Chef de service, les mouvements de la hanche sont très étendus, presque normaux. L'idée de coxalgie s’écarte d'elle-même

La recherche de l’origine de l’abcès conduit à découvrir un renflement de la partie de l'os iliaque située près de l’épine antérieure et supérieure.

L'abcès est incisé, curetté, l'os est évidé.

La hanche est intacte.

Au début, on a pu croire à une coxalgie, parce que effectivement la région de la hanche était le siège de phénomènes inflammatoires, puis d’un abcès. Les fonctions de la hanche se sont libérées d’ellesmêmes, dès que les phénomènes inflammatoires se sont calmés.

Avec un esprit prévenu, l’origine de l’abcès aurait pu sans doute être précisée plus tôt en dehors de Particulation.

(1) LANCE, loc eil., obs. XXIX.

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Ischion. — La tuberculose de l’ischion a été souvent prise pour une coxalgie. ;

Elle occasionne une douleur, un gonflement, puis un abcès de la région ischiatique. Les mouvements de flexion de la hanche sont Uümités, mais l'extension est complète, de même l'abduction et la rotation, conditions exceptionnelles avec une coxalgie suppurée. Il suffit que l'attention soit éveillée sur les caractères cliniques anormaux, pour éviter l'erreur.

Dès que l'examen du tableau symptomatique a rendu le diagnostic de coxalgie improbable, on ne tarde pas, par l'inspection attentive de l'abcès et de ses attaches, à reconnaître le siège de la lésion. Le mémoire de Lance renferme plusieurs observations où le diagnostic a pu être établi et a été suivi du traitement opératoire convenable, de l’'évidement de l'ischion, auquel succède toujours une guérison rapide.

Pubis. — Quelques-uns des rares malades porteurs de lésions tuberculeuses du pubis ou de la branche ischio-pubienne ontété pris d’abord pour des coxalgiques. L'erreur commise ne s'explique que par une insuffisance d'examen, par une idée a priori, basée sur la fréquence de la coxalgie et la rareté, au contraire, des localisations pubiennes. Il a suffi, ici encore, de constater la grande étendue, sinon l'étendue complète de tous les mouvements de la hanche, l'abduction non comprise, pour rejeter l’idée d’une origine coxale de l'abcès du ph génito-crural. Un abcès des adducteurs, du pli de l'aine ou du pli génito-crural, s'il venait de la hanche, serait accompagné du tableau symptomatique complet de la coxalgie. Dès que ce tableau fait défaut, on doit chercher ailleurs le point de départ de l'abcès.

L'intervention opératoire chez quelques malades pris auparavant pour des coxalgiques, a démontré {antôt une lésion du corps du pubis, tantôt une lésion de la branche ischio-pubienne (1).

Le diagnostic de la lésion juxta-coxale extra-articulaire a été plus délicat chez deux malades dont le foyer siégeait sur le soureil cotyloïdien. C'est encore en se basant sur l'étendue des mou-

(1) MÉNARD, Tuberculose du Pubis. Congrès de chirurgie. Paris, 1902...

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vements volontaires ou imprimés que l'on a pu exclure l'idée de coxalgie et rechercher l’origine de la fistule dans le voisinage de la hanche.

Ce siège anatomique a été démontré par l'intervention. Ajoutons que, chez l’un des malades ainsi opérés, le cartilage diarthroïdal mis en vue par sa face articulaire, s'est dans la suite ramolli et perforé, et qu'une coxalgie s’est développée consécutivement.

Les faits qui viennent d'être rappelés, ayant trait à la tuberculose du grand trochanter, de l'ilium, de l'ischion et du pubis, montrent, malgré leur peu de fréquence, que le tableau clinique de la tuberculose juxta-coxale est parfaitement distinct de celui de la coxalgie malgré la proximité de la hanche. Ils montrent aussi que le praticien peut traiter ces foyers osseux par une opération en tout semblable à celle qui s'adresse aux os à distance des jointures.

Une réserve s'impose sans doute, comme dans un fait que nous avons rapporté, lorsque l'examen clinique laisse des doutes sur l'intégrité de la hanche.

Nous n'avons fait que rappeler à grands traits ce tableau de la tuberculose juxta-coxale établi dans tous ses détails par Lance dans son mémoire (1).

$ 5. — Coude.

Les tubercules extra-articulaires de la région du coude siègent en petit nombre sur l'humérus, rarement sur l'épiphyse radiale {1 cas). Pour la plupart, ils sont sur la région olécranienne ou sousolécranienne du cubitus.

Dans tous ces cas, il s’agit de lésions suppurées, avec abcès, sinon avec fistule.

Le diagnostic d’arthrite tuberculeuse du coude pent être écarté, pour cette raison que l'articulation conserve ses fonctions. Les mouvements volontaires ou imprimés sont possibles, ils sont très étendus, presque complets, ce qui ne saurait étre avec une arthrile fistuleuse,

(1) Lance, Tuberculose juxta-coxale, loc. cit.

Cette discordance entre la présence d’une fistule de la région du coude et l’absence des symptômes habituels de la tumeur blanche, invite à chercher ailleurs l'origine de l’abcès ou de la fistule.

1° Humérus. — Lorsqu'il s’agit de l'humérus, la fistule ou l’abcès siègent presque toujours en dehors en ou dedans de la région, au-dessus de l'interligne articulaire.

Le plus souvent, l'exploration attentive de l’'humérus révèle, vers la partie inférieure de cet os, un renflement notable, rappelant le spina ventosa.

La comparaison du côté sain avec le côté malade facilite cet examen. Le diagnostic est complété par l'exploration de la fistule. Son trajet, en général peu long, conduit aisément à la surface ou dans l'épaisseur de l'os.

L'évidement du foyer tuberculeux offre peu de particularités, peu de danger.

On est frappé, dans plusieurs observations, par les grandes dimensions de la caverne osseuse contenant des séquestres ou des fongosités. Bien que cette cavité descende très bas vers le coude, elle n'envahit en général ni la trochlée, ni le condyle proprement dits. La région articulaire de l'humérus est séparée ici, anatomiquement, de la région sus-jacente de la diaphyse par deux fossettes, coronoïdienne en avant, olécranienne en arrière. Ce rétrécissement antéropostérieur de l’os semble constituer une sorte de barrière difficilement franchie de haut en bas par un foyer tuberculeux bulbaire.

2° Radius. — Au cours de nos recherches, nous n'avons rencontré qu'un seul cas de tuberculose de la partie supérieure du radius. Nous avons déjà dit combien rarement cette région osseuse élait le siège d'un foyer tuberculeux.

Le fait observé à l'Hôpital maritime n'offrait d'autre caractère important que sa localisation exceptionnelle et sa grande étendue.

Une fistule siégeant sur une grande ulcération de la face externe de l’avant-bras donnait accès dans une vaste caverne du radius, étendue en haut jusqu'aux confins de l'articulation, descendant en bas jusqu'à la partie moyenne de l'os.

La caverne contenait des fongosités et des grumeaux osseux. L’articulation du coude était saine.

Il s'agissait en somme d’une sorte de spina ventosa de siège rare.

3° Cubitus. — La tuberculose de la région olécranienne du cubitus est, comme nous l'avons déjà dit, la plus fréquente et la plus souvent bilatérale de toutes les tuberculoses épiphysaires juxtaarticulaires.

Nous en trouvons 43 cas dans notre relevé, dont 11 doubles.

On peut rencontrer des variantes diversés : tuberculose articulaire, extra-articulaire d'un seul ou des deux côtés, communi-. cation avec le coude d’un seul ou des deux côtés, foyer extra-articulaire d'une part, intra-articulaire de l'autre.

La variété extra-articulaire, à laquelle nousfaisons allusion maintenant, se présente elle-même sous des formes diverses. En hauteur, elle peut occuper la région sub-articulaire, la base de l’olécrâne ou la partie sous-jacente de la diaphyse, le corps même, ou la partie supérieure de l'apophyse olécranienne.

Les foyers sous-coronoïdiens s'ouvrent exceptionnellement à l'extérieur. Généralement, ils sont intra-articulaïres (obs. XVII).

On peul être conduit à examiner la région olécranienne à la période de début de la tuberculose, avant l'abcès, à la période d'abcès ou à la période de fistule.

Avant l’abcès, tout se borne à deux signes : un point douloureux dans la région olécranienne, le plus souvent en dehors ou en dedans, et une tuméfaction de la partie supérieure du cubitus (obs. X).

Dans cet examen, comme dans les situations que nous allons envisager plus loin, la comparaison du côté malade avec le côté sain doit être de règle constante.

Si les deux côtés sont pris, ce qui est fréquent, il est encore utile de les rapprocher l'un de l’autre. De cette manière, on parvient à préciser les modifications même légères, situées sur l'arête sensible de l'os, bord postérieur du cubitus qui se prolonge en haut, en s'élargissant, jusqu'au sommet de l'olécrâne.

Le moindre soulèvement de cette ligne ou de la surface postérieure de l'olécrâne en haut, devient appréciable au doigt qui explore l'un après l’autre les deux côtés.

Le même renseignement, par comparaison, donne les indications les plus précises sûr les modifications produites sur l'une des faces, externe ou interne, de l'olécrâne. On ne peut trop insister sur ce

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mode d'examen. Il aide à surmonter la difficulté provenant des variantes de conformations mdividuelles liées surtout aux différences d'embonpoint d'un sujet à l'autre.

L'association des deux signes, gonflement et douleur, suffit au diagnostic.

On doit examiner en détail la région tuméfiée pour y chercher la localisation douloureuse, généralement limitée à une petite sur- - face large comme le bout du doigt. On cherche en même temps un point sur lequel l'empâtement soit le plus sensible, celui parlequel le foyer osseux se prépare à apparaître à l'extérieur. La douleur et le point ramolli se confondent d'habitude, et on peut prévoir l’endroit où paraîtra l'abcès.

Ajoutons que, dans le cas envisagé actuellement, les fonctions du coude sont conservées. Tout au plus les mouvements sont-ils légèrement limités comme conséquence de la douleur. Il va en être de même àla période d’abcès, puis de fistule.

La présence d'une collection, sur la région olécranienne, sans troubles articulaires associés, mais avec un gonflement osseux le plus souvent évident pour l'observateur expérimenté, suffit pour établir un diagnostic convenable.

A plus forte raison, quand une fistule est établie, fistule unique, double ou multiple, retrouve-t-on les mêmes signes : douleur et gonflement osseux, tantôt limité en un point, tantôt plus étendu, comprenant parfois la plus grande portion ou la totalité de la partie supérieure du cubitus (obs. IX). Déjà, le degré et l'étendue du gonflement font prévoir dans une certaine mesure les dimen= sions du foyer, sur lesquelles on sera renseigné d’une façon précise par l'exploration au stylet ou par l’opération.

M. Ménard n’explore, pour ainsi dure, jamais les trajets fistuleux avant le moment de l'intervention, ou s’il le fait c'est avec une prudence extrême, car on peut faire de fausses routes.

Quoi qu'il en soit, pour peu que l'on introduise un stylet dans di trajet fistuleux, on parvient souvent sur la surface de l’os ou dans son épaisseur, c’est-à-dire dans la caverne.

Quelques foyers guérissent seuls, foyers superficiels représentés par une simple dénudation ou une petite excavation sans diverticule. Une fistule s'établit après un temps variable de suppuration,

quelques mois en général. Après l'élimination de grumeaux osseux ou d'un séquestre, la cicatrisation peut s'opérer d'elle-même, mais c'est l'exception.

D'habitude, la période fistuleuse se prolonge si longtemps que l'idée s'impose d'intervenir par l'évidement, et il est rationnel d'admettre que cet évidement doive être pratiqué plutôt à une période précoce, sans attendre indéfiniment la période des abcès et surtout la cicatrisation des fistules.

M. Ménard a pu, chez quelques malades, évider l’olécrâne tubertuleux avant la formation de l'abcès, mais cette intervention a été peu fréquente.

Récemment, chezun malade del'hôpital, un olécrâne volumineux, mais sans abcès évident, a été opéré ainsi prématurément. L'incision faite sur un petit point qui semblait fongueux n'a conduit sur l'os même qu'après une recherche un peu laborieuse : deux points suspects ont même été ainsi découverts par l'incision. Le stylet finit par conduire dans l'épaisseur de l'os. Une fois l'olécrâne découvert par la rugine, on est arrivé à reconnaître une infiltration blanche d'une étendue illimitée, allant du sommet de l’olécrâne jusque vers l'union du 1/3 supérieur avec le 1/3 moyen de l'os (obs. IV).

Dans ce cas, le foyer était plus étendu en longueur qu’en profondeur. Le coude n'était pas menacé.

Chez un autre malade, opéré au mois de juin à la Villa de la Santé, dans les mêmes conditions, avec un gonflement net de l’olécrâne et un point ramolli suspect, sans abcès évident, on a trouvé un foyer de l’olécrâne, nettement limité, mais profond, allant presque jusqu’au contact du cartilage diarthroïdal sigmoïde ; encore un point blanchâtre suspect, répondant à la partie supérieure de l’olécrâne, a-t-il été abandonné, par crainte de découvrir trop largement le cartilage articulaire.

Pendant deux mois, les troubles du côté du coude ‘ont fait défaut. Un séquestre secondaire s’est formé, qui a été éliminé. Peu de temps après l'issue de ce fragment osseux. la cavité du coude a été envahie, et une arthriteaigué, de forme grave, s’est développée, avec un gonflement douloureux, le tout accompagné d’une fièvre intense: 38°,5 le matin,39° à 4o°le soir.

— go Tue

Ces phénomènes aigus se sont calmés au bout de quelques semaines ; un drainage a été organisé à travers l'olécrâne luimême.

Une troisième malade, observée en même temps que le précédent, a été opérée par un Chirurgien de Paris dans des conditions identiques, pour un foyer de l'olécränelimité et profond. Elle a subi les mêmes complications articulaires (obs. XII).

Un petit séquestre a été enlevé sans effort, sans difficulté, et peu de temps après, le cartilage articulaire ramolli s'est perforé. Une arthrite de forme aiguë s’est développée. Le gonflement a pris des proportions telles que l'enfant était menacée d'un abcès en avantet. sur la face interne de la région du coude.

L'arthrotomie, pratiquée 3 semaines après le début de ces accidents, n'a pas tardé à amener la guérison.

Les deux derniers types que nous venons d’envisager sont nettement distincts du premier, pour la pratique.

Dans le premier cas, la lésion est loin de la jointure, les complications articulaires ne sont pas à craindre. Dans les deux derniers cas, le foyer tuberculeux confine au cartilage articulaire, et l'arthrite imminente peut se développer, avec comme sans intervention.

Quelle que soit l'étendue d’une caverne ou d'une infiltration tuberculeuse, sa gravité est minime si elle reste à distance du cartilage articulaire.

L'acte opératoire consiste à poursuivre avec soin les diverticules de la caverne si elle est anfractueuse,ou les prolongements de l’infiltration blanche si la séquestration n’est pas encore effectuée.

Comme il s'agit d'une région superficielle, la réparation secondaire: s'effectue en général avec la plus grande facilité. Si une fistule persiste, elle est d'habitude la conséquence d'un oubli du chirurgien qui a omis de découvrir, soit un prolongement de caverne, soit un point osseux-infiltré.

La période fistuleuse se termine d'elle-même ou après une petite: intervention secondaire.

Quant au danger de l’arthrite résultant de la mise à nu du cartilage articulaire qui peut appäraître évident au moment de l'intervention, on le conjure dans une certaine mesure par un évidement large et

complet du tissu osseux malade, par une immobilisation attentive de la jointure pendant toute la période de réparation.

Les deux faits que nous avons brièvement rapportés plus haut, montrent que l’arthrite ne peut pas toujours être évitée. On n'est pas pour cela justifié à incriminer l'intervention. Nous savons déjà, et nous rappellerons, que les foyers tuberculeux de l'olécrâne pénètrent souvent dans le coude sans intervention chirurgicale, puisque là est l’origine la plus habituelle de l'arthrite tuberculeuse du coude.

Nous n'avons envisagé que les foyers d’une grande étendue siégeant sur l'olécrâne. MCE

Inutile de nous arrêter sur l'histoire des petites cavernules olécraniennes, peu larges et peu profondes.Il va de soi qu'une opération simple — évidement ou extraction de séquestre — assure une bonne guérison.

Nous pouvons conclure pour celte région que l'évidement du foyer est habituellement nécessaire, parce que la lésion consiste en. une cavernule à ouverture étroite, unique ou multiple. On sait que ce mode d'ouverture ne se prête pas ordinairement à la guérison. De plus, la cavité de la caverne peut être irrégulière et anfractueuse. Enfin, dans la moitié des cas, elle contient un séquestre.

Quant au danger de l’arthrite consécutive à l'opération, elle n’est observée que chez des malades dont la tuberculose olécranienne est relativement récente.

On peut se demander si c’est une raison pour condamner l'opéraüon hâtive.

Cette opinion est difficile à soutenir, étant donné que la propagation à la jointure peut se faire spontanément et se fait souvent sous les yeux du clinicien qui n'intervient pas.