CHAPITRE IV

CONSIDÉRATIONS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES RELATIVES AUX FOYERS TUBERCULEUX JUXTA-AR- TICULAIRES EN COMMUNICATION AVEC L'ARTICU- LATION.

La pratique montre la communication articulaire des foyers tuberculeux des épiphyses dans des circonstances diverses.

On peut la reconnaitre : 1° au moment d’une intervention, alors que jusque-là on ne l'avait pas soupçonnée: 2° avant toute opération, révélée par certains signes cliniques, variables suivant la région ; 3° après une intervention. Elle peut en effet se produire à la suite d’une opération faite sur un foyer considéré comme extraarticulaire.

Il n’est pas sans intérêt d'envisager successivement ces situations différentes, parce que à chacune correspondent des déterminations pratiques.

S1. — La communication articulaire est reconnue au moment

d’une intervention chirurgicale.

Plusieurs faits, observés à l’hôpital maritime, ont illustré cette condition particulière : découverte d'une communication articulaire au moment du curettage d'un foyer tuberculeux considéré comme juxta-articulaire, tout signe d’arthrite ayant jusque-là fait défaut. Ces faits se rapportent au poignet, au genou et à la hanche.

Nous avons déjà fait allusion précédemment à un cas de commu-

RSR

nication d'un foyer radial inférieur avec le poignet, communication aperçue pendant l’opération (obs. LXVI).

Il s'agissait d'une petite caverne avec séquestres, contenue dans la région épiphysaire du radius.

Le poignet semblait indemne.

Le curettage fit voir que non seulement la caverne tuberculeuse descendait dans l’épiphyse, mais cette épiphyse fut reconnue perforée. On apercevait les surfaces du condyle carpien à travers la

perforation. Après une régularisation de la caverne, un avivement des surfaces, qui eut entre autres conséquences celle d'élargir la communication radio-carpienne, les choses furent laissées en état.

La plaie opératoire, laissée ouverte, fut remplie de gaze 1odoformée.

Le poignet fut immobilisé à l’aide d'une gouttière plâtrée .antérieure. :

Les suites furent heureuses, Aucune réaction importante n'eut leu du côté du corps, et la guérison fut obtenue en quelques semaines sans aucune complication.

C'est encore au cours d’une opération que fut découverte dernièrement la communication évidente d'un foyer tuberculeux de l'os iliaque avec la hanche (obs. LVIT).

Au mois de mars avait été pratiquée une opération, dans le but de découvrir l’origine d’une fistule de la fesse.

Malgré une recherche laborieuse, le trajet étroit et sinueux fut complètement perdu.

Après l'incision des parties molles, on ne put découvrir le point de départ osseux, qui semblait se trouver vers la grande échancrure sciatique.

La recherche abandonnée, et la plaie partiellement réunie, le malade fut drainé et pansé.

Dans la suite, la suppuration persiste et même augmente.

La région de la hanche, jusque-là indemne, devient le siège d’une tuméfaction suspecte.

Une deuxième intervention est décidée.

Cette fois, la poursuite du trajet conduit la sonde sur une caverne de l'os iliaque, siégeant à la partie inférieure de la grande échancrure sciatique.

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Cette cavité loge un séquestre, que l'on cueille à l'aide de la curette.

Immédiatement, le doigt qui explore la plaie tombe sur une face ronde et lisse. Les mouvements de flexion et d'extension imprimés à la cuisse démontrent clairement que cette surface n'est autre que celle de la tête fémorale. La hanche est largement ouverte, il est de toute évidence que le gonflement de la région de la cuisse, manifeste avant l'opération, résulte de la communication articulaire.

La résection de la hanche est de suite décidée et pratiquée par la voie postérieure. Cette résection est nécessaire, car la suppression de la tête fémorale, d’ailleurs saine et modifiée seulement par suite d’un léger amincissement du cartilage diarthroïdal, permet seul un large drainage de la cavité articulaire.

Le reste du cotyle, la perforation mise à part, est aussi à peine altéré, mais l'infection de la cavité n'en nécessite pas moins un drainage et un pansement directs. Les suites opératoires ont été favorables et le malade est en voie de guérison.

La conduite suivie dans les deux cas précédents a été différente.

Das le cas se rapportant au poignet, la communication constatée n'entraînait aucun acte opératoire sur la jointure. Au contraire, dans l'observation ayant trait à la hanche, la résection de la tête et du col du fémur a été pratiquée séance tenante.

Dans quelques faits de tuberculose de l'extrémité supérieure du tibia, dont la communication avec le genou a été constatée au moment de l'évidement, la ligne de conduite a encore été différente : c'est l’arthrotomie du genou qui a été pratiquée.

Le genou, largement ouvert par une incision en fer à cheval, circonscrivant la rotule et seclionnant le tendon rotulien en son milieu, a été pleinement mis en évidence.

La communication du bulbe tibial avec la cavité articulaire a été agrandie par la suppression du plateau tibial fermant cette perforation en avant. Autrement dit, le tunnel creusé de haut en bas dans l’extrémité supérieure du tibia a été transformé en une large tranchée ouverte en avant.

Cela fait, la plaie en fer à cheval de l’arthrotomie a été refermée, en assurant un drainage latéral, tandis que la plaie osseuse est restée béante et a été pansée à la gaze iodoformée

Ce genre d'opération, suivi d'un pansement mixte : drainage de la synoviale du genou, et pansement ouvert de la caverne épiphy- -saire, donne des résultats heureux.

La cavité du genou ne fournit qu'une suppuration de peu de durée, et la tranchée d'évidement du tibia se cicatrise lentement par seconde intention.

On obtient finalement un genou ankylosé dans de bonnes conditions, sans modification de longueur du membre.

Au reste, des exemples d'opérations analogues, dans des cas <’arthrite tuberculeuse du genou traités par l’arthrotomie, seront rapportés. La seule différence entre les conditions envisagées maintenant et l’arthrite tuberculeuse arthrotomisée, est dans la succession différente des temps opératoires (obs. XXVII).

$ 2. — Du diagnostic clinique de la communication d'un foyer juxtaarticulaire avec l'articulation.

Le diagnostic clinique d’une communication établie entre le foyer juxta-articulaire et l'articulation menacée reste le plus souvent difficile à porter, tant que l'ouverture de l'articulation n'a pas été faite par le chirurgien — arthrotomie ou résection — ou sur la table d'amphithéâtre.

Il peut cependant être établi dans certaines conditions et de deux manières différentes. Dans certains cas, on assiste en quelque sorte à l’'envahissement d'une jointure par un foyer osseux; d'autres fois, on peut établir l’origine osseuse d'une arthrite tuberculeuse développée depuis longtemps.

Ces deux éventualités se présentent avec une évidence particulière à la région du poignet.

1° Poignet. — L'anatomie normale et l'anatomie pathologique sont d'accord pour enseigner que le carpe est ménacé d'invasion tuberculeuse dans les cas de spina ventosa des / derniers métacarpiens. On sait aussi que le 1° métacarpien, en raison de son mode de développement, n’expose pas à un pareil danger.

Nous avons eu fréquemment l'occasion, pendant notre court sé-

jour à l'hôpital maritime, d'assister à l’examen clinique de malades porteurs de spina ventosa de l’un des / derniers métacarpiens, avec un commencement d'envahissement du poignet.

Aujourd'hui même, nous avons vu un malade qui se trouvait dans cette condition spéciale. Un spina ventosa du 2° métacarpien était compliqué d'un gonflement de la partie externe de la région du carpe.

D'un autre côté, à l’aulopsie d'un enfant atteint de nombreux foyers tuberculeux du squelette, et qui a succombé au cours d'une coqueluche, nous venons d'avoir sous les yeux la justification anatomique de l'envahissement du poignet par le spina ventosa des

FiG. 13. — Métacarpien dont l'extrémité proximale est envahie par la tuberculose.

métacarpiens (obs. LXI). Le poignet avait été réséqué il y a 18 mois, el nous trouvons les extrémités supérieures des 2e et 5° métacarpiens nécrosées au contact du foyer fongueux.

Le tableau clinique de l'envahissement du poignet par le spina ventosa d’un métacarpien est d'observation courante. Il s'agit, en général, d'un spina ventosa parvenu à l’état fistuleux, et s'il s'agit de l'un des extrêmes de la rangée, — 2e et 5° par exemple — la démonstralion est plus claire.

Le gonflement du poignet commence, en effet, au-dessus du métacarpien malade : c'est la partie interne du carpe s’il s’agit du 5° métacarpien, c'est sa partie externe si l’on a, au contraire, affaire ae

poil: ; Ctrs

Chez le malade observé aujourd'hui, il s'agissait du 2° métacarpien fistuleux depuis longtemps. La tuméfaction du poignet avait déjà une certaine étendue. Elle était nettement visible et mise en relief d’une façon irréfutable par la comparaison du poignet malade avec le poignet sain. :

La tuméfaction, bien que généralisée à toute la région du carpe, était moins nette en dedans qu'en dehors, et les modifications dans le volume du carpe étaient moindres 4 la partie interne qu'à la partie externe.

Le spina ventosa siégeant sur le 2° métacarpien, il nous paraît difficile qu’une objection grave puisse être faite à cette démonstration clinique.

Quand il s’agit d’une lésion tuberculeuse siégeant sur le 5° métacarpien, c'est par la partie interne du poignet que l’envahissement tuberculeux commence. Au bout d’un certain temps, la tuméfaction se répartit uniformément sur toute son étendue.

On voit parfois une limitation, du moins apparente, de l'invasion du carpe.

L'infection se fait bien au-dessus du métacarpien malade, mais elle ne se généralise pas. Elle reste limitée pendant longtemps à la deuxième rangée du carpe, alors que l'articulation radio-carpienne ‘paraît encore saine.

L'examen des malades met donc en évidence ce fait, que l'invasion du poignet par le spina ventosa de l’un des { derniers métacarpiens est fréquente, et que cet envahissement se fait avec des variétés telles qu'il est devenu d’observation journalière, sous une forme ou sous une autre, dans les services de l'hôpital maritime.

Sa réalité est hors de discussion. Après le commencement d'infection dont nous venons de parler, la tumeur blanche du poignet se complète en quelque sorte au bout d'un certain temps, et l'on a sous les yeux le tableau connu que nous n'avons pas à rappeler.

Il va de soi qu’on n'assiste pas toujours, comme nous venons de le dire, à la succession et à l’'enchaînement des faits. On ne voit pas toujours le spina ventosa se transmettre au poignet. Le plus souvent même on se trouve en présence de l’arthrite tuberculeuse du ‘poignet en plein développement. Dans ce cas, prévenu par la connaissance des faits qui viennent d’être exposés, on a le devoir de

FALEUR. 7

rechercher si l'origine de la tuberculose du carpe ne peut pas être trouvée dans l’un des 4 derniers métacarpiens.

Rien n'est plus simple que ce complément de l'examen clinique, l'exploration attentive du métacarpe fournit les renseignements désirés.

On ne saurait nier d'une manière absolue qu'un métacarpien ne puisse être envahi consécutivement à l'arthrite du poignet. Cette marche doit être fort rare, et les choses se passent d'habitude suivant la direction que nous venons d'indiquer.

Il est facile de comprendre que ces connaissances cliniques ont une répercussion directe sur les indications thérapeutiques et sur le pronostic que le chirurgien est souvent appelé à énoncer à l'avance. Il convient d'exprimer une réserve sur la gravité du spina ventosa des métacarpiens, on ne saurait garantir aucun malade contre le danger très réel de la propagation vers le carpe (obs. LXIT).

Le traitement opératoire, c'est-à-dire l’'évidement, s'impose souvent dans le cas de spina ventosa fistuleux des métacarpiens. Ce que nous venons de dire des résultats de l'observation clinique met en garde l'opérateur contre toute manœuvre imprudente vers l’extrémité supérieure de l'os. . (

On sait qu'en bas l'articulation métacarpo-phalangienne est protégée par la présence de l'épiphyse ostéogénique. De ce côté, la curette peut aller avec précaution, et en même temps avec sûreté, jusqu'à l'extrémité du tissu osseux; on peut en effet sans danger évider l'os jusqu’au voisinage immédiat de l’épiphyse.

En haut, la sécurité n’est pas la même.

Sans doute, il est de règle générale que la caverne du spina ventosa soit ouverte d'une extrémité à l’autre dans le procédé opératoire de l'évidement : c'est la condition nécessaire de la réparation.

Il n’en est pas moins vrai que l’on doit procéder au curettage de l'extrémité proximale du métacarpien avec une très grande circonspection. !

Fréquemment, la cavité fongueuse est nettement limitée par üne paroi osseuse assez régulière, qui arrête l’action du chirurgien, mais souvent aussi cetle paroi protectrice fait défaut, et l'opérateur doit se garder avec som de briser inutilement la partie supérieure

de l'os qui n’est protégée que par une mince couche de cartilage. Nous ne croyons pas utile d’insister davantage sur ce danger opératoire.

L'intérêt du traitement chirurgical du spina ventosa de l’un des 4 derniers métacarpiens se présente sous un autre aspect lorsqu'on est en présence d'une tumeur blanche, ancienne, grave, fistuleuse du poignet. Le chirurgien peut être appelé à pratiquer la résection de cette articulation. Cette opération donne en général des résultats excellents à Berck.

En la pratiquant, on ne doit pas oublier ce qui précède. Après l’ablation de la rangée inférieure du carpe, le chirurgien doit inspecter avec soin, par tous les moyens possibles, les 4 derniers métacarpiens, dont l'un peut être atteint de spina ventosa.

Il importe peu ici de savoir si ce spina ventosa est primitif ou secondaire: la préoccupation thérapeutique est d'un autre ordre.

Si on laisse, en effet, au-dessous de la plaie un foyer de spina ventosa communiquant avec elle, on n'obtiendra pas la guérison. Une fistule permanente sera entretenue par la lésion métacarpienne.

En un mot, on doit-d'abord établir, le cas échéant, le diagnostic de la lésion d'un métacarpien. Cela fait, la résection du poignet n'est complète que sil’évidement de l'os voisin, malade, est pratiqué en même temps.

Cela est si vrai que, dans un certain nombre de cas, le chirurgien, voyant une fistule persister à la suite de la résection du poignet, a pu en trouver la cause dans une lésion métacarpienne et supprimer cette cause par une opération complémentaire, l'évidement tardif de l'os malade, d'ailleurs suivi d'une guérison définitive (obs. LX, EXITI, EXIV).

> Coude. — Les considérations précédentes, destinées à faire

voir avec quelle clarté la clinique montre les rapports entre la tuberculose du poignet et celle des métacarpiens, ne peuvent malheureusement se répéter pour toutes les régions articulaires.

On ne retrouve pas, sur les principales jointures des membres, des signes aussi clairs et aussi démonstratifs des rapports pathogéniques, pourtant bien réels, entre la tuberculose épiphysaire et l'arthrite bacillaire consécutive.

Cependant, la région du coude se prête assez bien à la démonstration de faits en tout analogues à ceux qui sont observés sur la main. «

Les signes des foyers tuberculeux de l'olécrâne sont, avons-nous dit, évidents dans la plupart des cas. Ce sont l'abcès ou la fistule associés avec un gonflement plus ou moins sensible d'une partie ou de la totalité de la portion supérieure du cubitus.

: Si, avons-nous dit précédemment, le coude est intact, il s’agit d'une tuberculose juxta-articulaire proprement dite.

Si, ce qui n’est pas très rare, la tuméfaction évidente de l'olécrâne ou de la partie sous-jacente du cubitus, avec ou sans fistule, se trouve au contraire associée aux signes de l’arthrite du coude, on est justifié non seulement à soupçonner, — nous sommes tenté de dire à affirmer, — que l'arthrite dans ce cas n'a d'autre origine qu'un foyer tuberculeux du cubitus.

Le traitement opératoire de cette arthrite peut seul apporter la preuve de la pathogénie.

Nous avons déjà dit, et nous aurons à le répéter, qu'une large part des arthrites bacillaires du coude sont caractérisées par la présence d'une caverne de l’olécrâne, avec ou sans infiltration blanche.

3° Genou. — À la région du genou, on assiste rarement au passage de la tuberculose d'une épiphyse à la jointure voisine.

Parfois, cependant, une Jésion osseuse retentit d'une manière évidente sur le genou, avant le développement manifeste de l'arthrite fongueuse.

Chez une malade, dont l'observation est rapportée dans la thèse de Chambon, et à laquelle nous avons déjà fait allusion (1), un petit foyer du bord externe de la rotule, traduit extérieurement par une légère tuméfaction et une douleur bien localisée, était accompagné d'une hydarthrose.

Le petit foyer tuberculeux fut enlevé par un évidement, SEL Je genou intact.

A la suite de la guérison de la rotule, DA disparut.

Ilest peu fréquent d'observer un foyer tuberculeux du tibia, fistuleux à l'extérieur et ouvert dans le genou. Cependant, ce cas

(1) CHAMBON, Tuberculose de la rotule. Observation V.

RO

s'est présenté un certain nombre de fois dans les services de l'hôpital maritime. Il est vrai qu'il s'agissait, chez la plupart des malades, de foyers dans lesquels un évidement avait déjà été pratiqué.

Très généralement, un foyer inclus dans l'épiphyse supérieure du tibia ne se traduit à l'extérieur que par l'abcès ou la fistule. Le gonflement de l'os dans son ensemble fait défaut. Il n'y a pas de spina ventosa, en ce sens que le volume de l'os n'est pas augmenté par la production d'une couche d'hyperostose.

En sorte que, en présence d'une arthrite tuberculeuse du genou, dont l'origine tibiale pourra être démontrée au cours d’une arthrotomie, on ne peut établir d'avance, par le seul examen clinique, la présence de ce foyer épiphysaire d'origine.

Il ne se traduit, quoi qu'on en ait dit, ni par une tuméfaction spéciale de l'os, ni par un point douloureux localisé.

4° Hanche. — Quant à la hanche, dont l'arthrite tuberculeuse a: souvent aussi son origine dans une altération primitive de l'os iliaque, ou de l'extrémité fémorale, l'examen clinique est encore plus impuissant que partout ailleurs, nous ne disons pas à établir le siège de cette lésion osseuse d'origine, mais même à soupçonner, d'après des signes appréciables, la présence de l'un de ces foyers osseux.

Tout se confond dans le tableau symptomatique de la coxalgie : telle est la règle générale.

Ce n’est pas que dans certains cas une fistule extérieure ne conduise sur le foyer osseux qui a déjà pénétré dans la hanche, on en rencontre des exemples, mais ce sont là des exceptions rares.

Dans l'étude symptomatique de la coxalgie, rien nepeutfaire soupçonner, en général, s'il y a ou non une caverne ou un séquestre du côté du fémur ou du côté du cotyle, pouvant être considéré aveccertitude, ou seulement avec vraisemblance, comme la lésion originelle.

$ 3. — Propagation articulaire survenant après une intervention

Cette propagation articulaire accidentelle, à la suite d'opérations, peut se produire malgré une pratique prudente et très bien réglée, mais elle peut résulter aussi, c'est peut-être le cas Le plus fréquent,