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d'interventions faites suivant des procédés obscurs ou imprévoyants. Dans ce dernier cas, l'infection articulaire est le résultat d'une faute, dans le premier, c'estl'effetde dispositions anatomiques qui ne pouvaient êtres prévenues.

On commettrait une grave erreur, en considérant l'évidement des foyers tuberculeux confinant aux extrémités 6sseuses comme une opération toute vulgaire, n'exigeant ni règles sévères, ni attention soutenue.

Prenons pour exemple une lésion devenue en quelque sorte familière à quiconque fréquente l'hôpital maritime : le spina ventosa.

On y apprend que toute intervention pratiquée sur les métacarpiens et les phalanges à la main, sur les métatarsiens au pied, exige une double précaution. La première consiste à conserver toujours Ja continuité de l'os, c'est-à-dire à éviter les fractures et les pertes

de substance. Ce point ne nous intéresse pas ici. La seconde précaution est d’épargner toutes les jointures.

On rencontre un grand nombre de doigts opérés, devenus ballants parce qu'une phalange a été fracturée ou enlevée partiellement ou en totalité. L'exérèse aurait été préférable, car le doigt difforme qui reste est inutile ou gênant.

Un doigt dont une articulation est prise, surtout l'articulation phalango-phalanginienne, est aussi un doigt très compromis, et, dans un certain nombre de cas, la perte de l'articulation a pu résulter d'une opération faite sans mesure.

Nous nous sommes assez longuement étendu sur le danger {lié à Pévidement des / derniers métacarpiens ou métatarsiens pour n'avoir pas à y revenir.

Mais une région est plus spécialement dangereuse en cas d'opération mal réglée, nous voulons parler de l'antétarse.

Les foyers tuberculeux de cette région deviennent souvent fistuleux, multifistuleux même. Aucune pratique n’est moins innocente que le curettage aveugle des trajets fistuleux et des os que l'instrument rencontre dans ces puits mal découverts.

Ces opérations, pratiquées trop aveuglément, blessent indifféremment, en quelque sorte, l’os malade et aussi les articulations et les os voisins.

C'est le moyen le plus propre à propager à tout l'antétarse un foyer tuberculeux qui jusque-là était resté limité.

C’est la condamnation du curettage aveugle ou seulement obscur.

Toute action chirurgicale sur les petits os du tarse doit être entreprise entièrement à découvert, c'est-à-dire clairement. Le trajet fistuleux doit être suivi avec la plus grande attention jusqu'à son origine osseuse, et l'opérateur doit se rendre un compte exact de cette origine, c’est-à-dire savoir quel est l'os malade, quelle est la partie de cet os qui est atteinte, si il est pris dans une étroite ou dans une large mesure. C’est seulement lorsqu'il a acquis cette connaissance qu'il est autorisé à s'attaquer à la partie osseuse malade.

Hors de ces précautions, l’intervention chirurgicale est en règle plus nuisible qu'utile. é

Ces remarques s'appliquent à l'évidement de chacun des os de l'antétarse : cunéiformes, cuboïde, scaphoïde.

Quant au col astragalien, il est presque impossible de l’atteindre en évitant de blesser les synoviales tibio-tarsienne ou médio-tarsienne.

Généralement, on apporte beaucoup plus d'attention à l'opération de l’évidement, lorsqu'il s’agit d'une épiphyse importante, comme celles constituant le genou, le coude ou la hanche.

Ici, les dispositions anatomiques des foyers tuberculeux peuvent déjouer toutes les règles de la prudence. En effet, on ne peut prévoir d'avance, ainsi que nous l'avons dit, la disposition exacte d’un foyer épiphysaire. Il est souvent très voisin de la jointure, alors même qu'il n’a encore produit aucune réaction articulaire. De plus, le chirurgien ne peut pas découvrir toujours certains prolongements étroits de la caverne. Un noyau d'infiltration peut aussi échapper à la vue. Le diverticule plein de fongosités ou l’ilot de tissu infecté peuvent confiner à la cavité articulaire. Il arrive même que le chirurgien touche avec l'instrument tranchant un point de la joiture, synoviale ou cartilage diarthroïdal. La région olécranienne expose plus spécialement à ce genre d'accident (obs. XIV et XVIII).

C'est dire qu'à la suite de l'opération de l’évidement, pratiquée même avec beaucoup de circonspection, une arthrite par propagation peut se produire immédiatement ou après un délai variable.

M. Ménard rapporte souvent l'observation d'un malade opéré à l'hôpital maritime et qui a été publiée dans un mémoire sur la tuberculose osseuse juxta-articulaire (1).

Il s'agissait d’un garçon de 8 ans, arrivé à Berck en 1893 avec une arthrite tuberculeuse du genou droit. Les fongosités étaient peu abondantes au niveau du cul-de-sae sous-tricipital ; une petite fistule, ouverte sur la face antéro-interne du tibia, un peu au-dessous de la tubérosité antérieure, donnait lieu à une suppuration presque insignifiante. L'articulation était fléchie à angle droit. A la suite d’un redressement du genou et de sa fixation dans une gouttière plâtrée, une petite hémorragie eut lieu par la fistule et une fièvre violente obligea à lever l'appareil et à intervenir par une opération sanglante.

Le tibia était creusé d'une large caverne logeant une énorme quantité de fongosités. Cette cavité communiquait avec le genou par un orifice très étroit, qui ne put être aperçu au cours de cette première intervention. La fièvre loin d'être calmée s'exaspère ; les jours suivants, apparaît à la partie inférieure de la cuisse un gonflement symptomatique d’une ostéomyélite du fémur.

Cette complication nécessite une incision périostique sur le fémur et, 3 mois plus tard, l'ablation d’un séquestre.

L'étendue de la caverne occupant le tibia, la gravité des altéraions du genou, par surcroît l'ostéomyélite du fémur et une suppuration abondante compromettant la vie du malade, déterminent M. Ménard à pratiquer l'amputation de la cuisse.

Ce cas, d’une exceptionnelle gravité, ne représente pas le type habituel d'une infection du genou consécutive à l'évidement d’un foyer épiphysaire.

Ordinairement, l'arthrite par propagation se produit plus lentement et affecte la forme clinique d'une tumeur blanche. Son caractère le plus saillant est la rapidité avec laquelle la suppuration se montre, suppuration grave, obligeant à une intervention secondaire.

Nous ne passerons pas en revue, l’une après l'autre, chacune des grandes articulations sur lesquelles pareil accident peut se produire.

(1) MÉNAR»D, Tuberculose osseuse juxta-articulaire, Revue d'orthopédie, VI, 1896, p. 337. ) É

Toutes proportions gardées, les complications post- opératoires affectent partout une allure analogue.

L'invasion de la jointure, à la suite d'une intervention qui était restée réellement juxta-articulaire, peut être plus tardive et survenir plusieurs semaines, 6 mois même ou davantage, après la date de la première opération {obs. XXXII).

Dans ce cas, la communication articulaire s'est effectivement produite après l'acte chirurgical. Elle a été le résultat du ramollissement du cartilage articulaire mis à nu, de la séquestration d'un îlot d'infiltration inaperçu, etc.

Des exemples de ce genre de complications ont été observés à l'hôpital maritime pour le genou et pour la hanche.

Nous rapportons, en ce qui concerne cette dernière jointure, le cas d’un malade auquel un foyer tuberculeux du sourcil cotyloïdien avait pu être évidé en laissant la hanche indemne, mais en découvrant le cartilage par sa face adhérente.

Longtemps la hanche resta non infectée, une opération complémentaire, nécessitée par la production d’un nouveau séquestre, put même être faite.

Dans la suite, la barrière opposée par le seul cartilage fut détruite et une coxalgie grave en fut la conséquence (obs. LVIIT).

$ 4. — Des foyers tuberculeux ouverts dans les jointures et donnant lieu au tableau des arthrites bacillaires.

Il est entendu qu'une certaine proportion des arthrites tuberculeuses ont leur origine dans un foyer épiphysaire.

Quelques auteurs disent; « toutes les arthrites tuberculeuses sont d'origine osseuse »; d'autres ont une opinion moins absolue et disent : « un certain nombre des arthrites bacillaires sont d’origine épiphysaire ».

Il ne nous appartient pas de prendre parti pour ou contre ces opinions trop théoriques.

Si l’on reste dazs le domaine de la pratique, une première question se pose. Peut-on distinguer cliniquement l'arthrite dans laquelle on touvera une caverne ou un séquestre de quelque 1m-

portance sur l’une des surfaces articulaires ? La réponse est malhéureusement négalive dans la plupart des cas elle l'est presque toujours lorsqu'il s'agit de la hanche ou du genou.

Pour l’arthrite bacillaire du coudé, nous savons déjà, après ce qui aété dit précédemment, que l’exploration de l'articulation malade révèle souvent une tuméfaction significative de la région olécranienne du cubitus, dans quelques cas, un renflement en spina ventosa de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Ces signes méritent d'être mis en relief. Ils font prévoir que le chirurgien, s'il vient à intervenir, trouvera très probablement une caverne avec ou sans séquestre, soit dans le cubitus, soit dans l’'humérus.

Pour le genou et la hanche, en dehors des cas où une fistule extérieure conduit sur une dénudation osseuse extra-articulaire — condition que nous n’envisageons pas ici, — l’arthrite tuberculeuse offre le même tableau bénin ou grave, la même marche rapide ou lente, au moins pendant un certain temps, qu'il y ait une lésion osseuse d’origine évidente, ou que cette lésion fasse défaut.

Tout au plus peut-on soupçonner la présence de cavernes ou de séquestres dans les formes graves, rapides de tumeur blanche. On ne saurait tirer de là des indications de quelque précision, car des conditions autres qu'un foyer épiphysaire peuvent donner à l’arthrite celte allure grave et rapide, tel par exemple l'état de santé général.

En réalité, le diagnostic de l’origine osseuse des arthrites bacillaires du genou et de la hanche ne résulte pas, en général, de l'examen clinique, Le fait n’est reconnu qu’au moment d'une intervention opératoire.

Nous dépasserions de beaucoup les limites que nous nous sommes assignées dans ce modeste travail, si nous nous hasardions à poser des indications opératoires tirées de la fréquence des foyers importants dans les surfaces osseuses de la hanche où du genou.

C'est là un sujet de pratique chirurgicale sur lequel l'accord n’est pas établi, il s’en faut.

Prenant la question sous un autre aspect, nous nous contenterons de quelques indications sur la conduite à tenir en présence de cavernes où de séquestres des surfaces articulaires.

1° Genou. — L'arthroitomie du genou fait découvrir assez souvent une importante caverne de l'extrémité supérieure du tibia, et nous avons déjà dit comment cette caverne pouvait être traitée. Elle doit être évidée et de plus, ouverte en tranchée vers la face antérieure du tibia (il s’agit naturellement de l’épiphyse). Déjà nous avons exposé ce procédé.

Chez quelques malades, la caverne tibiale a détruit la presque totalité de la région épiphysaire. Le bout du tibia est transformé en une sorte de tube rempli de caséum, de séquestres et de fongosités.

Si l'on pratique la résection, on devra porter le trait de section à une grande distance et réaliser ainsi un raccourcissement énorme. L'expérience montre que chez les enfants cette résection n’est pas nécessaire (obs. XXVII et XXXI1).

On peut conserver de l'extrémité atteinte toute la partie restée . Saine, mais en l’ouvrant largement sur la face antérieure de l'os.

Chez une malade opérée sous nos yeux (obs. XXVII) lépiphyse du tibia était effectivement réduite, après l'ablation des parties malades, à un cylindre creux, ou plutôt, la tranchée antérieure étant pratiquée, le tibia était comparable à une gouttière à parot peu épaisse dont le fond était constitué par la face postérieure de l'os, ses côtés par les faces latérales.

Aucune partie de cette gouttière n’a été supprimée et la longueur de l'os n'a été en rien modifiée. |

Après le curettage et le drainage du cul-de-sac sous-tricipital, de toute la partie fémorale de la jointure, la partie du tibia, constituée comme nous venons de le dire, a été appliquée en droite ligne au-dessous du fémur, d’ailleurs peu altéré, et nullement raccourci par aucune résection.

La plaie cutanée de l'incision en fer à cheval péri-rotulienne a été fermée et drainée latéralement, l'incision verticale, antérieure, placée au-devant de la caverne tibiale, restant ouverte et étant remplie de gaze iodoformée.

Il est évident qu’une opération de ce genre, faite chez l'adulte, ne donnerait aucun résultat utile. M. Ménard croit même qu'une pratique semblable chez l'enfant opéré en ville ne conduirait pas à la guérison. 1] pense que plusieurs succès obtenus à Berck, après

des interventions faites dans des conditions pareilles, doivent être attribués à l'influence du milieu.

2° Coude. — Lorsqu'il s'agissait du genou, le chirurgien était préoccupé d'obtenir une colonne osseuse rectiligne, pour reconstituer les fonctions du membre inférieur.

On n'a pas un souci de cet ordre lorsqu'il s'agit du coude. Ce n'est pas à dire pourtant que la présence des grandes destructions tuberculeuses de l'humérus ou du cubitus n'imposent ici encore des règles opératoires importantes.

Parmi les malades qui arrivent à Berck opérés du coude, un certain nombre conservent une infirmité grave : le coude ballant, cause d’une impotence presque complète du membre.

Ce résultat opératoire défectueux est dû à une résection trop étendue des extrémités osseuses.

M. Ménard soutient n'avoir jamais obtenu le coude ballant chez ses opérés, et il doit d'avoir évité ce danger à un procédé écono-. mique et atypique observé dans les opérations pratiquées sur le coude.

La résection typique n'est jamais de mise. On ne doit supprimer des extrémités osseuses que les parties malades et on peut laisser aux portions conservées une forme irrégulière (obs. XVII).

Si l'une des extrémités osseuses est presque indemne alors que l'autre est gravement prise, on peut conserver intégralement la première en même temps qu'on est obligé de supprimer une partie importante de la seconde (obs. XV, XVI).

À propos des lésions graves de l'humérus, ilest à remarquer que souvent on est obligé d'enlever la trochlée au-dessous des fossettes coronoïdienne et olécranienne. En même temps, on conserve presque loujours, au moins en partie, les portions latérales de l'os, épicondyle, épitrochlée. On forme ainsi une sorte de mortaise dans laquelle les os de l'avant-bras viendront se fixer irrégulièrement, mais avec une solidité suffisante (obs. XVIII).

Les séquestres et les cavernes d'une certaine importance apparüennent au cubitus. C'est de cet os que l’on est obligé, le plus souvent, de supprimer une certaine étendue. Ici, il convient de ne pas sectionner brutalement et transversalement la colonne osseuse, à : grande distance, à la limite reconnue des lésions tuberculeuses.

En opérant ainsi, on ferait une suppression beaucoup trop large.

Au lieu d'une section régulière, c'est un curettage qu'il faut pra tiquer.

On poursuit en effet avec la curette le foyer tuberculeux, de quelque forme qu'il soit, jusqu'à ses limites, mais on conserve en même temps les parties de l'os qui sont restées saines. Par exemple, une portion de l'olécrâne reste en place alors qu'on enlève son autre partie ; on laisse une extrémité osseuse irrégulière ou vaguement régularisée, qui sera mise en présence de l'humérus (observ. X VID).

L'articulation ou l'ankylose fibreuse formée après la cicatrisation de la plaie offrent toujours, avec cette méthode opératoire, une solidité suffisante.

Tantôt le coude restauré est mobile, tantôt, au contraire, c'est l’'ankylose que l’on obtient, mais nous n'avons pas vu de malades opérés à l'hôpital maritime porteurs d'un coude ballant.

3° Hanche. — Nous ne voulons pas étendre à la coxalgie les considérations propres aux procédés opératoires suivis, en cas de séquestre important ou de caverne, soit du col fémoral, soit de l'os iliaque; il s’agit du reste ici de détails d'une importance médiocre, dans le cours de l’arthrotomie ou de la résection de la hanche. On se contente en effet presque toujours d'enlever les séquestres, de curetter les cavernes et de les régulariser, ce qui ne mérite pas un exposé opératoire spécial.

La question des cavernes et des séquestres articulaires pourrait être envisagée sous une autre face, qu'il s'agisse du reste de la hanche, du genou, du coude ou du cou-de-pied.

Quelle que soit l'opinion que l'on ait sur l’origine des séquestres que l'on rencontre dans les arthrites tuberculeuses de ces grandes articulations, que ces séquestres ou ces cavernes représentent une lésion d'origine, ou qu'au contraire ils doivént être atlribués à une infection secondaire consécutive, celte alternative est d'un faible intérêt au point de vue de la thérapeutique.

Il importe bien autrement de poser cette question: une arthrite tuberculease de la hanche ou du genou, du coude ou du cou-depied, peut-elle guérir spontanément, c'est-à-dire en suivant les méthodes de conservation pure, lorsque l'une des surfaces offre soit