PE
Les cartilages diarthroïdaux de l’'humérus et du radius sont intacts, ces deux os sont donc respectés.
Pansement ouvert et drainage à la gaze.
Juillet 1902. — Tuméfaction autour de l'articulation tibio-tarsienne droite. Le calcanéum semble augmenté de volume.
AT juin 4903. — L'enfant est passée dans les divisions, elle ne souffre pas.
La plaie du coude est fermée, il ne reste aucune fistule. L'avant-bras forme avec le bras un angle de 120° environ.
Os. XVI. — Mal de Pottdorso-lombaire. Arthrite tuberculeuse du coude gauche avec foyer dans le cubitus. — Henriette J..., âgée de 2 ans et demi, arrive à Berck le 12 septembre 1902.
Elle est atteinte de mal de Pott dorso-lombaire X, XI, XII, 1, avec flexion à 30° environ. Pas d’abcès.
Décembre 1902. — Dans la région du coude gauche apparaît un pos fermé, qu’on ponctionne en janvier 1903.
Cet abcès se reproduit très vite, en même temps que le coude devient douloureux. -
21 février 1903. — Résection, On trouve une caverne de l’olécrâne, creusée dans l'apophyse coronoïde et ouverte dans l'articulation. Le radius et l’humérus sont sains.
Le foyer tuberculeux est en communication avec un abcès antéro-externe, etun petit abcès antérieur, au milieu de l’avant-bras.
Ces abcès sont ouverts et’curettés.
Le radius est réséqué au ras de la caverne cubitale évidée, l'humérus est conservé
La Lie reste largement ouverte, et le drainage est fait à à travers le coude.
Juin 1903. — Nous voyons l'enfant, dont le coude paraît en bon état. La” cicatrisation est terminée, l’avant-bras peut encore faire quelques mouvements de flexion et d'extension.
O8s. XVII. — Tuberculose multiple. Bacillose du cubitus droit. Arthrite du coude. — Fernande B..., âgée de 3 ans et demi, entre à l'hôpital maritime le 1% avril 1899 pour une tuberculose du tarse antérieur (pied droit) limitée à la région des {1° et 2° cunéiformes, à point de départ probable dans le 2° métartasien, qui parait tuméfié.
L’astragale et le scaphoïde sont sains. Ulcération de la peau dans la région des cunéiformes.
Spina ventosa du 2 métacarpien droit avec fistulette.
15 mai 1899. — Ablation du 1e" cunéiforme droit, sur lequel existe une petite ulcération faite comme à l’emporte-pièce. :
L'articulation cunéo-métatarsienne est trouvée ouverte, et l'extrémité postérieure du 2° métatarsien ulcérée. Résection de cette épiphyse.
24 juillet 1899. — Ouverture des fistules du carpe. Evidement large, d’un bout à l’autre, du 2% métacarpien droit. L’articulation métacarpophalangienne est normale. Le spina ventosa ne s’étendait pas jusqu’à l'extré- : mité postérieure du métacarpien, le poignet n’est donc pas menacé.
Février 1900 — Depuis quelque temps, le coude droit a augmenté de volume, les mouvements se sont limités de plus en plus. 2 avril 1900. — Intervention. Par une incision postérieure, on met à
découvert l'extrémité supérieure du cubitus. Celui-ci est infiltré dans son tiers supérieur, et seule l'extrémité libre de l’olécrâne n’est pas envahie par la tuberculose.
La synoviale est remplie de fongosités.
La trochlée humérale ulcérée et 1 centimètre et demi de l’extrémité radiale - sont réséqués. Toute la partie infiltrée du cubitus est enlevée, on ne laisse que l'extrémité supérieure de l’olécrâne, supportée par une attelle osseuse.
Curettage de l’abcès superficiel et des culs-de-sac synoviaux. Suture complète et pansement iodoformé.
95 septembre 1900. — L'enfant meurt de méningite.
Sur la plaie du coude s'était faite une fistule.
Ogs. XVIIL.— Mal de Pott.Foyer tuberculeux juxta-articulaire de l'extrémilé supérieure du cubitus. Arthrile du coude. — Louise R …, âgée de D ans, est envoyée à Berck pour un mal de Pott dorso-lombaire à gibbosité longue et peu prononcée, avec abcès dans la fosse iliaque droite, et pour une arthrite tuberculeuse du coude gauche avec abcès fermé.
Gommes sur la cuisse droite. =
29 janvier 1900. — Au-devant de l'articulation du coude se trouve une grosse collection fluctuante, qui évolue lentement el ne paraît pas avoir de tendance à s'ouvrir à l'extérieur.
M. Ménard soupçonne à l'arthrite du coude une origine osseuse, et il fait l’arthrotomie.
La cavité articulaire est remplie de fongosités, elles sont curettées, et l’'apophyse coronoïde apparait complètement détruite sur une étendue d’à peu près 2 centimètres au-dessous de la cupule.
Un séquestre de la grosseur d’une noisette se trouve à la place de l'os détruit.
Le radius est à peine ulcéré. On le résèque jusqu’au niveau de la surface détruite du cubitus.
L'humérus est atteint profondément dans sa partie articulaire, qu'on supprime, en laissant l’épicondyle et une parier de l’épitrochlée.
Réunion complète. Plâtre.
15 janvier 1904. — L'abcès du psoas droit, ponctionné à la salle Cazin, au mois de juin dernier, ne s'était pas reproduit.
Récidive à marche très rapide. Deux collections, une profonde et'une . superficielle avec menace de fistule.
Le. 190 2
Deux ponctions sans résultat, on ne retire qu’un peu de sang, le trocart est cependant bien dans la collection profonde. Injection de thymol camphré,
23 juin 1901. — L'enfant est emmenée par sa mère. Le coude est en bon état. :
- Juillet 1903. — Nous retrouvons la malade à l'hôpital, où elle est revenue
pour son mal de Pott. Le coude est resté ce qu'il était au départ. Quelques mouvements, relativement étendus, sont possibles.
Ogs. XIX. — Tuberculose multiple. Ostéite tuberculeuse de l'olécräne gauche avec arthrite du coude. — Yvonne P..., âgée de 8 ans, entre à l'hôpital de Berck le 14 novembre 1902.
Elle est atteinte de diverses lésions tuberculeuses, ganglions sus-hyoïdiens, spina ventosa du 3° métatarsien avec fistule dorsale, tuberculose de l’olécrâne gauche avec coude intact. Ce foyer a été évidé à Paris, mais il reste une fistule.
L'enfant présente en outre une cicatrice opératoire sur la face postérointerne du tibia droit et une sur le bord antérieur du tibia gauche. Sur cette dernière s'ouvre une fistule donnant une grande quantité de pus. Le tibia est fracturé à ce niveau (légère mobilité) ; un gros cal entoure l’os au niveau du trait de fracture.
. b décembre 1902. — Le coude gauche, qui n'était pas atteint au moment de l’arrivée de la malade, est actuellement le siège d'un gonflement sérieux. A peine quelques mouvements sont-ils possibles.
9 mars 1903. — L’infection a une marche rapide ; aussi une intervention est-elle pratiquée.
L'opération faite à Paris avait dù être bornée à un curettage des fongosités. En effet, on trouve à la partie postérieure de l’olécràäne une vaste caverne comprenant en étendue toute la hauteur de l'olécràne, et descendant à près de 2 centimètres dans l’épiphyse supérieure du cubitus.
Cette caverne est occupée en totalité par un séquestre accolé aux parois. Il représente la partie osseuse qui a été en quelque sorte détachée du reste du cubitus. Il épouse la forme du fond de la caverne, dont il est séparé par une mince couche de fongosités.
Extraction du séquestre, évidement de la cavité osseuse, et bourrage à la gaze iodoformée.
Les culs-de-sac synoviaux étaient envahis par les fongosités.
3 juillet 4903. — Évidement du 3° métatarsien droit, qui contient un séquestre.
Presque tout l'os est enlevé.
28 septembre 1903. — Les mouvements du coude sont encore un peu
limités. Il ne s’est pas reproduit de fongosités, la plaie est bien fermée.
- | O8s. XX. — Ostéile luberculeuse de l'ectrémité supérieure du cubitus. Arthrite bacillaire du coude. — René B..., âgé de 2 ans, entre à l'hôpital
maritime le 146 novembre 1900, pour un mal de Pott à double gibbosité, une tuberculose fistuleuse du sternum, un spina ventosa de l’ extrémité supérieure du eubitus gauche avec envahissement de l'articulation.
A la jambe gauche, gommes tuberculeuses et cicatrices de gommes.
En avril 4901, #l existe au-devant de l'articulation du coude une grosse collection de fongosités, communiquant avec un autre abcès situé à la région interne de l’avant-bras, à 6 centimètres environ du pli articulaire du coude.
6 mai 1901. — Intervention. La cavité articulaire est distendue par les fongosités ; l’arthrotomie est donc pratiquée.
Après curettage du coude, on voit que l’extrémité du cubitus et Lolécräné sont en partie détruits et remplacés par une vaste caverne d’au moins à centimètres de longueur, comprenant pour ainsi dire tout l’olécrâne, et une notable portion du cubitus sous-jacent. l
La caverne, largement ouverte dans l'articulation, est parfaitement close à la partie inférieure. Elle contient des fongosités mélangées à des débris calcaires et un séquestre gros comme une noisette.
Le radius et l’'humérus sont atteints secondairement, mais ‘ils ne présentent pas de grandes lésions.
On enlève l'extrémité inférieure de l’humérus, et on dénude la tête du radius. La caverne du cubitus est simplement évidée. On réalise de la sorte une résection atypique destinée à donner un bon résultat fonctionnel.
Drainage à la gaze iodoformée.
28 septembre. — L'enfant a un accès de suflocation durant le repas du soir ; il perd connaissance pendant quelques minutes ; on le ranime par la respiration artificielle.
30 septembre. — Nouvel accès de suflocation à propos d’une colère survenue au cours du repas de midi. Cette fois, le petit malade ne peut pas être ranimé.
Os. XXI. — Ostéite de l’extrémilé supérieure du libia. Pas de communication avec l'articulation du genou. Evidement de la caverne.Guérison. __ Lucienne A..., fillette âgée de 5 ans, est envoyée à l’hôpital maritime de Berck le 19 juin 1900 pour une ostéite tuberculeuse de l'extrémité supérieure du tibia droit avec une fistule ouverte sur la face interne de la jambe.
95 mars 1901. — On procède à la recherche de la lésion osseuse.
Une incision eruciforme au niveau de l'extrémité du tibia met cet os à nu. On découvre alors une caverne à cheval sur le cartilage de conjugaison, c’est-à-dire qu’elle est constituée aux dépens de la partie supérieure de la diaphyse, mais qu’elle est creusée également dans l’épiphyse. Sa plus grande partie même est au-dessus du cartilage de conjugaison.
Cette caverne renferme un séquestre encore vasculaire.
La-cavité est bien limitée, et l’évidement met bientôt à découvert du tissu
osseux de bonne apparence.
Bien que le cartilage de conjugaison ait été envahi et perforé par le pro-
cessus infectieux, l'articulation du genou est encore défendue par une coucha osseuse assez épaisse, et il n'existe aucune espèce de communication entre le caverne et l'articulation. Pansement iodoformé bourrant la cavité osseuse. Pas de réunion.
L'enfant quitte l'hôpital en septembre 1901 bien guérie de sa lésion locale. Le genou est resté complètement indemne. Tous les mouvements sont possibles. La petite malade marche et court sans gène et sans douleur.
O8s. XXII. — Foyer tuberculeux de l'extrémité supérieure du tibia droit avec un abcès antéro-interne el un postérieur poplité. Évidement. Guérison. — S..., fille âgée de 6 ans, entre au sanatorium Parmentier de Berck au mois de septembre 1894.
Elle a 2 abcès au niveau de l’extrémité supérieure du tibia droit, l’un antéro-interne, l’autre poplité, qui sont certainement en relation avec une lésion osseuse.
Ces abcès, traités par des injections au naphtol camphré, ne diminuent pas; aussi, décide-t-on une opération.
24 février 1895. — Une incision de l’abcès antéro-interne fait découvrir une ulcération de la surface du tibia, occupant toute l'épaisseur de l'extrémité supérieure de l’os. Cette ulcération siège principalement dans la diaphyse, mais traverse le cartilage de conjugaison et envahit presque tout le tissu osseux de l’épiphyse.
La cavité est limitée sur toute sa périphérie par une lame osseuse mince et sur plusieurs points flexible, n'ayant pas plus de 2 à 4 millimètres d'épaisseur.
La caverne a environ 8 centimètres de longueur, son diamètre est celui du tibia, sauf la lamelle osseuse limitante.
Le foyer n'est séparé du genou que par le cartilage articulaire et une mince couche osseuse (surface grumeleuse).
La caverne renferme 3 séquestres, dont 2 du volume de l'extrémité du petit doigt, et un troisième plus gros. Les deux premiers sont formés de tissu osseux infiltré de tubercules. Quelques parties, en rapport avec les fongosités, ne sont pas encore complètement nécrosées.
Une large ouverture osseuse est pratiquée en avant sur le tibia. Toute la surface interne est nettoyée à la curette.
Cette surface est ondulée, cette forme est due à la juxtaposition de plusieurs fossettes.
La communication de l’abcès postérieur avec l'affection osseuse n'est pas trouvée. Il est vrai de dire qu'on n’insiste pas sur cette recherche, qui paraît peu utile, la cavité étant largement ouverte en avant. L'abcès postérieur est ouvert et curetté. E
Le genou ne paraît pas ouvert, il n’est altéré que par voisinage, mais il est d'autant plus fortement menacé que l’attelle osseuse postérieure doit être ménagée par la curette.
La plaie est bourrée de gaze iodoformée, et un pansement sec est appliqué sur le genou.
Suites opératoires normales.
A la fin de 1895, la plaie du genou est complètement cicatrisée, l'enfant a conservé les mouvements de son articulation.
O8s. XXII. — Ostéite tuberculeuse de l'extrémité supérieure des deux tibias. Articulations indemnes. — Léontine S..., âgée de 13 ans et demi, entre à l'hôpital maritime le 10 décembre 1902.
A son arrivée, elle ne présente qu’une fistulette âu niveau d’une cicatrice opératoire. Un évidement a été fait à Paris pour une ostéite tuberculeuse de l'extrémité supérieure du tibia droit.
13 mai 1903. — La malade est visitée, car elle souffre à la partie supérieure de la jambe gauche; on découvre un abcès placé en avant du tibia augmenté de volume à ce niveau.
25 mai 1903. — Double intervention. Jambe gauche : Incision en T. Les fongosités évacuées, on se trouve en présence d’'hyperostose, ce qui fait penser à un foyer profond, d'autant plus qu’à la partie postérieure de la jambe, sous le creux poplité, existe un empâtement.
M. Ménard insiste donc, et après avoir traversé de l'os vascularisé il arrive sur du tissu osseux mou. On distingue mal les limites de l'os malade, aussi pratique-t-on un évidement large. La curette cesse d'agir quand on est arrivé, semble-t-il, sur du tissu osseux normal.
Bourrage de la cavité à la gaze iodoformée.
Tibia droit. — Une exploration préliminaire au stylet, par ta fistulette, montre-que le foyer semble proche de l'articulation.
Même incision que pour le côté gauche.
Au fond de la fistule, caverne opératoire non réparée, ouverte par un petit orifice. On a donc là une sorte de puits plus profond que large dans lequel il y a rétention de fongosités.
Agrandissement de l’orifice de la caverne et évidement de cette cavité.
On ne voit pas le cartilage de conjugaison. Pansement suivant le mode habituel.
30 octobre 1903. — L'enfant est complètement guérie, elle ne soufire plus et marche sans aucune gêne.
Les articulations des genoux sont bien libres.
La malade obtient son exeat.
O8s. XXIV. — Mal de Pott dorsal inférieur des LX°, X°, XI° vertèbres dorsales. Ostéite tuberculeuse de l'extrémilé supérieure des deux tibias. Généralisation bacillaire. — Pierre R..., âgé de 3 ans, est envoyé à l'hôpital maritime le 12 octobre 1900 pour diverses localisations bacillaires.
IL est atteint d'un mal de Pott dorsal inférieur, intéressant les IX°, X° et XI° vertèbres dorsales, avec gibbosité à 30°.
FALEUR Ÿ
Il a été opéré à Paris pour un foyer dans l’épiphyse supérieure du tibia gauche. La guérison a été obtenue, et le genou est resté indemne.
Le tibia droit présente à l’arrivée à Berck, au niveau de son extrémité supérieure, une tuméfaction légère, sans abcès visible, avec une articulation du genou qui est saine. Tous les mouvements sont possibles sans déterminer aucune espèce de gène.
20 mai 1901. — Intervention. Incision cruciforme sur la partie supérieure de la face interne du tibia droit.
En arrivant sur l'os, on ouvre un abcès assez volumineux situé à la face postérieure.
‘Zone d'infiltration au-dessous du cartilage de conjugaison. A ce niveau existe une caverne pouvant admettre l'extrémité du petit doigt. Cette cavité renferme un séquestre de tissu osseux blanc, nécrosé.
Le cartilage de conjugaison est à nu dans la plaie par sa face inférieure.
La caverne est agrandie, évidée jusqu’à ce que ses parois soient formées de tissu osseux sain et bien vascularisé.
Bourrage à la gaze iodoformée et pansement.
4 octobre 1901. — La lésion osseuse est bien réparée, et la cicatrisation est parfaite.
Il se forme un abcès dans la fosse iliaque droite.
16 décembre 1901. — Péritonite bacillaire dont l’enfant a des signes done trois mois : diarrhée, ballonnement du ventre.
Juin 1903. — Nous retrouvons le petit malade au lit n° { de la salle Michel-
Moring. Aucune lésion nouvelle du côté de ses tibias. Les deux genoux sont restés indemnes.
O8s. XXV. — Osléile tuberculeuse de l'extrémité supérieure du tibia gauche. Énorme infiltration occupant toute l'épaisseur de l'os. Évidement. Mort par périlonile bacillaire. — Jean D..., âgé de 16 ans, entre le 24 septembre 1901 au sanatorium Bouville de Berck pour un abcès développé au-devant du tibia gauche.
En 1898, le malade a été opéré à Lille par M. Dubar, pour une péritonite tuberculeuse. Il ne paraît y avoir rien d’anormal du côté de l'abdomen, le malade n’en souffre pas, et il n’a pas de diarrhée.
Depuis un an environ, il se plaint de douleurs au niveau de l'extrémité supérieure du tibia gauche. Peu à.peu s’est formée une grosse collection audevant de la jambe. L’abcès a été ouvert, gratté, puis la plaie suturée.
Au moment de l'examen, M. Ménard trouve une grande quantité de pus et de fongosités, marquant, pour ainsi dire, l'extrémité d’un tibia fortement augmenté de volume. Le diagnostic de caverne du tibia avec hyperostose s'impose.
24 novembre 4901. — On pratique l'opération. Après incision de la peau, on se trouve en présence d’une zone d'infiltration qu'on attaque à la curette. Cette couche de tissu infiltré est très épaisse. L'os est blanc, absolument
exsangue. Il semble que ce soit un très volumineux séquestre non encore détaché. Sa forme serait celle d’un tronc de cône irrégulier, à base supérieure. Sa hauteur serait de 3 centimètres à la partie interne, de à à la partie externe, mesures prises de la surface articulaire du tibia. |
Toute l’épaisseur de l'os, dans le segment ainsi limité, est complètement nécrosée, de telle sorte qu'après l’ablation de tout le tissu osseux malade il ne reste absolument que le manchon périostique.
Après l’évidement complet, l'apparence du tibia est donc celle-ci : en haut, le disque épiphysaire qui paraît absolument sain, puis une gaine de périoste dont on a enlevé tout le contenu. Gette cavité est fermée à la partie inférieure par un tissu osseux sain en apparence, en tout cas vasculaire.
Le genou n’est pas atteint, il ne paraît même pas menacé, puisqu'il est protégé par toute l'épaisseur du disque épiphysaire, et que tout le tissu osseux malade parait avoir été enlevé.
À la place de la colonne osseuse enlevée, on bourre à la gaze iodoformée et le membre est maintenu en position par un appareil plâtré.
Pansement ouvert.
Au mois de janvier 1902, nouveaux symptômes de péritonite tuberculeuse : diarrhée, ballonnement du ventre, etc.
48 mars 4902. — Le malade succombe. La lésion tibiale était en bonne voie -de guérison, sans qu'on puisse préjuger cependant de ce qu’aurait donné une guérison complète.
Ogs. XXVI. — Tumeur blanche du genou droit sans abcès ni fistule. Arthrotomie. Caverne du tibia. Évidement. Guérison. — Rose M..., âgée de 9 ans, arrive à l'hôpital maritime le 16 février 1900.
L'enfant, qui a un bon état général, est atteinte d’une tumeur he du genou droit depuis quelques mois. Elle ne souffrait pas du tout de la jambe et ne fatiguait pas outre mesure en marchant quand, à un moment donné, sans cause apparente, le genou a légèrement augmenté de volume. Les mouvements de flexion et d'extension se sont limités de plus en plus, et l’enfant se présente avec un genou globuleux, empâté. La pression sur la région articulaire provoque de la douleur. La jarabe est légèrement fléchie sur la cuisse. :
Au mois de mai, ascension brusque dela température, l'enfant a continuel-
lement de la fièvre, aussi décide-t-on une intervention sur le genou.
91 mai. — On pratique l’arthrotomie du genou.
La cavité articulaire est remplie de fongosités. Après un nettoyage complet, les surfaces articulaires sont passées en revue.
On découvre dans le plateau interne du tibia une petite ouverture qui donne accès dans une caverne osseuse. L'orifice est agrandi et met à nu une -cavernule de la grosseur d’une noisette, contenant du caséum et deux petits séquestres, Cette caverne est curettée et évidée jusqu’à ce que l'instrument rencontre partout du tissu osseux sain en apparence.
Le plateau externe ne présente aucune altération, pas plus que la surface articulaire du fémur. La rotule n'est pas altérée.
La plaie osseuse tibiale est bourrée à la gaze iodoformée, la plaie d’arthrotomie est suturée sur les côtés.
. Les suites opératoires ont été bonnes, la fièvre est tombée immédiatement, et le travail de cicatrisation s’est produit en temps normal.
La malade a quitté l'hôpital en novembre, le genou était guéri.
O8s. XX VII. — Ostéite tuberculeuse de l'extrémité supérieure du tibia gauche. Arthrite consécutive. Arthrotomie. — Juliette R..., âgée de T ans, entre à l'hôpital maritime le 9 juillet 1902.
A cette époque, elle présente une cicatrice très étendue, partant de la face externe du genou, aboutissant en dedans sur la face interne du tibia. Sur celle cicatrice de 15 centimètres environ, on trouve une fistule principale, siégeant en avant et en dedans, à 3 centimètres environ au-dessous de l'interligne articulaire, Une seconde fistule se trouve à la partie supérieure de l'espace inter-osseux. :
Le 4 août. — Incision verticale sur la face interne du tibia, passant par la fistale. Une seconde incision, celle-là transversale, permet de mieux découvrir une caverne osseuse située très près de l'articulation. Celle-ci est indemne, et tous les mouvements normaux sont possibles.
La caverne ne contient que des fongosités. Elle est agrandie à la pince. Lors de la première intervention, on n'y avait pas touché, peut-être s'était-
‘ on contenté de gratter l’abcès.
Après un curettage et un évidement bien entendus, la plaie est bourrée à la gaze iodoformée et le pansement fait tous les huit jours.
27 janvier 1903. — La suppuration persistant, et une fistule menaçant de s'éterniser, on intervient à nouveau.
On trouve alors, au milieu des fongosités, un séquestre secondaire de la diaphyse du tibia. Celui-ci enlevé, on en rencontre un autre vers l'épiphyse. Ils se sont donc formés depuis cinq mois et demi, et leur apparition explique la persistance de la suppuration.
Au cours du curettage, en voulant évider de trop près la paroi osseuse supérieure, on traverse le cartilage diarthroïdal et on met à découvert le tissu adipeux sous-rotulien.
Il y a donc un danger grave pour le genou.
On se contente néanmoins de nettoyer à fond la caverne du tibia, et on fait comme toujours un pansement interne de la plaie avec de la gaze iodoformée. ;
Malgré tout, l’arthrite tuberculeuse apparaît, le genou est tuméfié et les mouvements sont pour ainsi dire impossibles.
17 août. — On intervient pour la troisième fois à Berck.
L'arthrotomie du genou est pratiquée suivant le mode habituel, par une incision curviligne. La cavité du genou est débarrassée des fongosités qui la
No
distendent, puis, grâce à une incision verticale au-devant du tibia, on peut aviver les parois de la caverne osseuse. Toute la partie antérieure de la caverne est enlevée, c’est-à-dire qu'on élargit considérablement l'ouverture faite dans les opérations précédentes. Une fois les parties malades détruites, il ne reste de l'extrémité supérieure du tibia qu’une sorte de coque en arrière et sur les côtés. Cette épiphyse est réduite à une sorte de cylindre creux auquel on aurait enlevé en avant une surface représentée par un triangle à base supérieure, d'au moins 5 à 6 centimètres de hauteur. Il n’est enlevé d'os qu’en avant, la longueur du tibia n'est en rien modiliée. |
Après le curettage et le drainage du cul-de-sac sous-tricipital, de toute la partie fémorale de la jointure la partie supérieure du tibia, disposée comme il a été expliqué ci-dessus, est accolée à la partie inférieure du féñur.
La plaie cutanée de l'incision en Îer à cheval est suturée aux crins de Florence, l’incision verticale, donnant accès dans la tranchée osseuse, reste béante.
La caverne est remplie de gaze iodoformée, et les deux segments du membre, disposés en rectitude, sont maintenus en place par une gouttière plâtrée.
Il n’y a pas de raccourcissement du membre, puisqu'il n'a été procédé à aucune résection. ï
ler octobre.— Le genou se trouve dans de très bonnes conditions, la plaie se cicatrise avec une lenteur voulue, l’enfant ne souffre pas.
L'ankylose donnera dans ce cas un bon résultat, et, le fémur trouvant un appui suffisant sur le tibia, cependantbien endommagé, l'enfant pourra marcher sans claudication.
Ogs. XXVII. — Arthrile luberculeuse du genou droil mullifisluleuse Caverne dans l'extrémilé supérieure du tibia. Flexion à 90°. Arthrotomie et résection. — Germaine R..., fille de 8 ans, en traitement au sanatorium Parmentier, esf atteinte d’arthrite bacillaire du genou droit, d’origine tibiale. 2 fistules au niveau du genou: l’une interne, l'autre externe. Ces fistules datent de deux mois au moment de l’examen.
Flexion à 90° de la jambe sur la cuisse.
94 août 1902. — L'arthrotomie du genou montre l’orifice qui fait communi quer avec l'articulation une caverne du plateau externe du tibia.
Cette ouverture est large et admet presque l'extrémité du petit doigt.
En regard de cette lésion, le condyle fémoral externe est ulcéré, et sur sa partie externe également la rotule est un peu dépolie.
Résection de quelques millimètres du tibia et du fémur, évidement et curettage de la caverne du tibia.
Réunion de l’incision sur les parties latérales et bourrage à la gaze iodoformée suivant le mode habituel. Appareil plâtré.
16 octobre 1992. — La cicatrisation est presque complètement terminée.
Ogs. XXIX. — Arthrile luberculeuse du tibia droit. Caverne avec
séquestre. Arthrotomie du genou. — Marie L..., âgée de 2 ans, entre au sanatorium Parmentier, de Berck, au mois de juin 1902.
Elle est atteinte au pied gauche de spina ventosa des 1‘ et 5° métatarsiens. Au-dessus du genou droit, à la face externe de la cuisse, on trouve un abcès du volume d'un œuf de poule, en même temps que les mouvements de l'articulation du genou sont pour ainsi dire impossibles.
9 août 4902. — M. Ménard pratique l'arthrotomie du genou. I1 voit alors que la lésion initiale est un foyer tuberculeux de l'extrémité supérieure du tibia, Ce foyer est largement ouvert dans l'articulation, à travers le plateau interne.
La caverne a à peu près 2 centimètres de longueur, elle renferme des fongosités et un séquestre un peu plus gros qu'un grain de blé.
En évidant cette cavité, on voit parfaitement la coupe du cartilage de conjugaison.
Nettoyage de la caverne osseuse, de la cavité articulaire et du diverticule rempli de fongosités qui formait l’abcès externe dela cuisse.
Réunion des parties latérales de l’incision, et mèche iodoformée dans la caverne osseuse. Appareil plâtré.
Au bout de 4 mois, la guérison est obtenue, l'enfant marche avec son appareil,
Ogs. XXX. — Foyer luberculeux idans l'extrémité supérieure du tibia gauche. Evidement. Ccmmunication ultérieure avec l'articulation du genou. — Raoul L..., âgé de 5 ans, vient à l'hôpital maritime au mois de
juin 1898, pour un abcès d’origine osseuse situé en avant de l'extrémité supérieure du tibia gauche.
Un évidement a déjà été opéré à Paris. Le genou est sain, il ne paraît nullement altéré.
28 novembre 1898. — (n intervient et on met à découvert un foyer très. voisin du genou. On a un doute sur la communication, car depuis quelques semaines le genou est un peu tuméfié.
Malgré un examen attentif, on ne découvre ni orifice ni fissure pouvant faire communiquer la caverne avec l'articulation.
Évidement aussi complet que possible en ménageant cependant la cloison supérieure qu'on craint de traverser.
Pansement ouvert.
16 mars 1899. — Une fistule persiste sur l’ancienne cicatrice, le genou: est de plus en plus tuméfié, il renferme des fongosités. Ë
Nouvel évidement de la caverne tibiale. Cette fois, il n'y a plus de doute, on a sous les yeux une large ouverture creusée à travers le plateau externe du tibia.
La caverne est largement curettée, et l'orifice suffisamment agrandi pour qu’on puisse convenablement nettoyer la cavité articulaire.
Bourrage à la gaze, pansement iodoformé et appareil plâtré.
lo —
Au mois de septembre 1899, l'enfant passe en division. Il souffre encore de temps à autre de son genou, surtout quand il fatigue beaucoup.
Ogs. XXXTI. — Arthrite tuberculeuse du genou. Deux cavernes du tibia avec séquestres, l'une communiquant avec l'articulation, l'autre avec l'extérieur. Arthrectomie.— R..., garçon de 9 ans, entre à l'hôpital maritime au mois d'octobre 1900 pour une arthrite tuberculeuse du genou avec deux fistules internes sur le tiers supérieur de la jambe droite.
-L’extrémité supérieure du tibia droit est notablement augmentée de volume, et le diagnostic est fait d’ostéite tuberculeuse du tibia avec envahissement secondaire du genou.
17 décembre 1900. — Arthrectomie. On découvre, sous le plateau interne du tibia, une caverne pouvant contenir une noisette, renfermant des petits séquestres noyés dans des fongosités. Cette caverne, qui paraît bien limitée, est en communication avec les fistules extérieures. Elle n'est pas ouverte dans l'articulation.
Par contre, sous le plateau externe est une seconde caverne, plus petite que la première. Elle renferme un séquestre de tissu infiltré, blanc, et communique avec la cavité articulaire par une étroite perforation du cartilage: diarthroïdal.
Les deux cavernes sont largement évidées, au point de n’en plus former qu’une seule, et la vaste cavité ainsi produite est bourrée à la gaze iodoformée. à :
Nous n’avons pas trouvé de renseignements complémentaires à cette constatation opératoire.
Os. XXXII — Ostéile tuberculeuse de l'extrémité supérieure du tibia gauche. Fistules. Envahissement secondaire du genou. Arthrotomie. Guérison. — Maurice W..., âgé de 5 ans et demi, est envoyé à l'hôpital maritime le 16 octobre 4901 pour une ostéite tuberculeuse de l'extrémité supérieure du tibia gauche avec une fistule à la partie antéro-interne de la tubérosité tibiale et une dans le creux poplité avec décollement étendu.
26 décembre. — Évidement du tibia sans ouverture du genou. Une caverne existe sous le plateau interne, elle renferme un petit séquestre de la grosseur d’un grain de maïs.
On.perfore le tibia d'avant en arrière de façon à rejoindre la fistule posté-
rieure.
L'épiphyse est à nu au niveau de l’interligne conjugal.
Bourrage à la gaze iodoformée.
3 juin 1902. — On constate que l'articulation a été envahie.
L'état général est mauvais, aussi décide-t-on une nouvelle intervention, qui est pratiquée le 16 juin.
Arthrotomie. Curettage de l'articulation et ablation de nombreuses fongo u sités.. | ce . Le foyer tuberculeux découvert lors de la précédente opération, et situé à
la partie interne de la partie supérieure du tibia, communique large ment avec le genou à travers le plateau interne tibial. >
Il n’est pas fait de résection, mais une ablation des cartilages semi-lunaires et de la rotule.
Un petit abcès conduit dans le creux poplité; il est curelté.
Réunion complète de la plaie circulaire, sauf au-devant de la lésion du libia.
La caverne, qui a été évidée et agrandie, est remplie de gaze iodoformée, et le membre immobilisé dans un appareil plâtre.
3 juillet 1903. — Nous voyons l'enfant passé en division depuis quelques mois. La plaie opératoire est complètement cicatrisée, et le petit malade ne souffre plus de son genou.
OBs. XXXIII. — Arthrite bacillaire du genou gauche avec abcès poplilé elsous-quadricipital. Caverne du tibia. Deux séquestres. Arthrectomie. — Lucien G..., âgé de 3 ans, arrive à l'hôpital maritime le 10 octobre 1900. II est envoyé à Berck pour diverses localisations bacillaires : lésion du calcanéum droit, arthrite du genou gauche multifistuleuse, en rapport avec un foyer de l'extrémité supérieure du tibia. Gros abeès sous-quadricipital.
Cicatrice rattachée à l'extrémité supérieure du radius gauche.
26 novembre 1900. — Arthrectomie du genou. Les condyies fémoraux sont recouverts de, bourgeons charnus. On a sous les yeux deux volumineux abcès : l’un antérieur, sous le quadriceps fémoral, l’autre postérieur, dans le creux poplité. Ces deux abcès communiquent avec une caverne longue de 5 centimètres environ, siégeant sous le condyle interne du tibia, et renfermant deux séquestres.
La paroi postérieure de la caverne présente un orifice de communication avec l’abcès poplité. Effondrement à la curette de la paroi antérieure et de la paroi interne de la cavité. On détermine donc une perte de substance de 5 centimètres de hauteur environ et comprenant la moitié de l'épaisseur de l'os. Grattage de la paroi externe de la caverne.
Suture de la partie externe de la plaie et drainage du décollement sousquadricipital.
Bourrage à la gaze de la cavité produite au cours de l’évidement.
L'enfant, qui était dans un état cachectique des plus misérables, meurt le soir même de l'opération. |
OBs. XXXIV. — Ostéile tuberculeuse de l'extrémité supérieure du tibia gauche avec propagation au genou. Arthrolomie. — Blanche V..., âgée de 9 ans, est envoyée à l'hôpital maritime le 12 septembre 1902. Elle est atteinte de bacillose de l'extrémité supérieure du tibia gauche, avec une fistule antéroexterne et une interne. Elle présente en outre une ulcération du creux poplité de la largeur d’une petite paume de main.
3 novembre 1902. — Intervention. Deux gommes fistuleuses superficielles,
lune à la face antéro-externe de l'extrémité supérieure du tibia, l’autre dans le creux poplité, sont curettées. Grande plaie réunissant les deux fistules et sectionnant le muscle jumeau interne.
Sur los, on voit une partie dénudée. On l’évide, mais sans découvrir de partie séquestrée ni blanche, infiltrée.
2 mars 1903. — Nouvelle intervention. Un orifice très petit est découvert à la partie antérieure de l'os. Il communique par un conduit antéro-postérieur avec le foyer évidé lors de l'opération précédente. Ce tunnel est agrandi. Toute la partie antérieure de l'os est formée de tissu gris rosé de mauvais aspect. On l'enlève à la curette, et on est bientôt arrivé à la colonne osseuse postérieure à laquelle on ne touche pas trop, tant on craint une fracture.
L’épiphyse est peut-être envahie à travers le cartilage conjugal dont on croit voir la coupe. En tout cas le genou est indemne, mais fortement menacé.
Bourrage à la gaze iodoformée.
23 juin 1903. — L'enfant présente de la tuméfaction des deux genoux avec. un peu d'hydarthrose. Elle souffre un peu aussi dans les épaules, aussi penset-on à une atteinte de rhumatisme, pour laquelle on donne 2? grammes de salicylate de soude par jour.
30 juin. — Les douleurs ont disparu, il n’y a pour ainsi dire plus d’épanchement articulaire. | '
7 septembre 1903. — Un vaste abcès s’est développé sous le triceps ; aussi, pensant que la caverne tibiale a continué à évoluer ‘et a fini par perforer l’épiphyse ostéogénique, on fait l’arthrotomie du genou.
Les surfaces articulaires sont parfaitement indemnes, et on ne peut, malgré l'examen le plus attentif, découvrir de perforation d’un des plateaux du tibia. Toutefois, dans l'exploration de la bourse du jumeau interne, la sonde cannelée pénètre dans un trajet qui la conduit jusque dans la caverne osseuse. Ce trajet est élargi et M. Ménard se trouve en présence de ce fait qu’il constate pour la première fois, d'une caverne osseuse du tibia s’ouvrant à l’extérieur, par un trajet serpigineux, dans une bourse séreuse et contaminant par cette voie l'articulation. D’habitude, la perforation se fait sur l’un des deux plateaux du tibia.
C’est par la voie anormale qu’on draine la caverne osseuse, après l'avoir évidée autant que possible.
20 septembre. — La suppuration tend à diminuer et l'enfant n’a plus de fièvre.
Ogs. XXXV. — Ostéiles tuberculeuses nombreuses. Ulcération du condyle interne du fémur. Envahissement de la synoviale. Arthrite du genou. — Alice M..., âgée de 5 ans, entre à l'hôpital maritime de Berck le 43 mai 1897 pour une ostéite tuberculeuse de la moitié inférieure du tibia droit, une ostéite de même nature de la partie supérieure du cubitus gauche. Un volumineux abcès siège au-dessus du condyle interne du fémur
gauche.
+ 1 8 février 4898. — L'origine de cet abcès est recherchée. En curettant les fongosités, on blesse la synoviale qui est æœdématiée et congestionnée. Excision de tout le cul-de-sac supérieur.
On ne trouve ni dénudation du fémur, ni tuberculose en foyer, mais une hyperostose molle au-dessus du condyle interne. Dans cette région l'os est entamé à la curette, sans rien révéler d’anormal. Drainage et suture de la
plaie.
Une fistule persiste sur la face interne du genou. 9% mai 1898. — Nouvelle intervention. Incision en fer à cheval sur Lans
cienne cicatrice, entamant la fistule interne.
Curettage intégral de toute la synoviale très épaissie et fongueuse.
Les cartilages ne sont pas ulcérés, et comme lésion osseuse, on ne trouve qu’une ulcération au niveau du fémur, au-dessus du cartilage de la face antérieure. Cette ulcération est agrandie à la curette.
Chemin faisant, en enlevant aux ciseaux les cartilages semi-lunaires, on découvre un long trajet poplité qui descend jusqu’à la partie moyenne du mollet, de même qu'en haut on avait suivi un diverticule au-dessus du cul- de-sac sous-tricipital.
La rotule, bien qu’elle soit saine, est enlevée, et deux drains sont introduits dans les trajets sus-indiqués.
: Suture. Pansement. Plâtre.
20 septembre 1898. — Nouvelle intervention sur le genou gauche qui reste toujours fistuleux.
Réouverture de l'articulation et curettage, sans qu'on puisse découvrir d'autre point osseux malade que l’ulcération fémorale déjà agrandie.
27 décembre 1898. — Drainage du creux poplité. Régularisation du trajet de la fistule.
10 octobre 1902. — Décès de l'enfant. Nous n'avons pas pu savoir quelle. avait été la suite de l'affection articulaire du genou.
O8s. XXXVL — Foyers luberculeux localisés sur les 4 membres. Tuberculose de l'os malaire gauche. Gommes nombreuses. Ostéite de l'extrémité inférieure du fémur droit. Arthrile consécutive. Louise di P.., âgée de: 3 ans et demi, arrive à l'hôpital maritime le 16 août 4901.
Elle est atteinte de tuberculose du calcanéum droit et d’ostéite tuberculeuse de l’extrémité inférieure du fémur droit.
4% avril 4902. — Évidement complet du calcanéum droit fistuleux en dehors et en dedans. Ablation en même temps de la plus grande partie du cuboïde.
Ablation des 4° et 5° métatarsiens gauches, complètement envahis par des spina véntosa.
Curettage d'un abcès de l’os malaire gauche.
Novembre 1902. — Apparition d’un spina ventosa du 5° métacarpien droit...
Janvier 1903. — Spina ventosa du 1° métacarpien droit.
45 juin 1903. — Deux fistules, l’une antéro-interne, l’autre interne, siègent au niveau de l'extrémité inférieure du fémur droit.
Une sonde cannelée, introduite dans ces trajets, ne se dirige pas vers l'articulation du genou.
Incision réunissant les deux fistules. On trouve une masse de fongosités faisant issue d’un orifice creusé dans une couche hyperostosique énorme recouvrant un abcès qui contourne le fémur proprement dit, aminci à ce niveau, comme rongé par l’abcès.
Une caverne est creusée” dans l'épaisseur du coudyle interne. Elle est évidée, de même que le fuseau fémoral. De ce côté, on n’ose guère insister, tant on craint de fracturer l'os.
Pas de communication avec l'articulation fortement menacée toutefois, en raison de la proximité de la synoviale.
Bourrage de la plaie à la gaze iodoformée.
Août 1903. — La petite malade est dans un état cachectique. De nouvelles lésions se sont produites : sur le pied gauche, tuméfaction ‘au niveau de l’astragale ; à la main gauche, spina ventosa du 3° métacarpien avec gonflement du poignet, au coude gauche, etc.
Le genou droit est atteint, maïs en raison de l’état misérable de l’enfant, toute intervention est impossible.
Ogs. XXXVII. — Foyers luberculeux multiples. Ostéile luberculeuse de l'ertrémité inférieure du fémur. Arthrite du genou par infection de la synoviale. L..…. Louis, âgé de 4 ans, entre à l'hôpital maritime de Berck le 11 octobre 1899.
Il est porteur de nombreux foyers de bacillose, entre autres au coude droit déjà opéré deux fois, à la première phalange de l'index droit, siège d’un spina ventosa fistuleux, à l’extrémité inférieure du fémur. A ce niveau existent deux fistules, l’une interne, l’autre externe.
Au moment de l'entrée de l'enfant à l'hôpital, l'articulation du genou ne semble pas prise.
Au mois de septembre 1900, le genou est tuméfié, les mouvements sont limités et très douloureux, aussi l'intervention est-elle décidée.
26 septembre. — L’exploration montre qu’une sonde cannelée introduite dans la fistule interne conduit sur un point osseux dénudé. Une incision faite à ce niveau, sur le tiers inférieur du fémur, met à découvert une caverne admettant l'extrémité du pouce. Des fongosités contenant des débris osseux sont enlevées à la curette. La caverne est évidée, et tout le tissu malade extirpé. Contre-ouverture sur le côté externe. De ce côté, la synoviale est remplie de fongosités, elle est en communication avec la fistule exp
Ouverture de l’articulation et nettoyage de la synoviale.
Un pont cutané et musculaire, sous lequel passe la fistule conduisant du foyer primitif à l'articulation, est coupé. Bourrage à la gaze iodoformée. Pansement. Appareil plâtré.
Oes. XXXVIIL — Tuberculose de la rotule droite. Genou sain. — B..., garçon âgé de 7 ans, entre à l'hôpital maritime au mois de mars 1898. Il est atteint depuis quelques mois déjà d’une lésion tuberculeuse de la région du genou droit. :
Sans qu’on puisse l’attribuer à aucune cause, l'enfant a commencé par ressentir de la douleur diffuse dans le genou, les mouvements de flexion de la jambe étant surtout douloureux. Puis le genou a augmenté de volume, la marche est devenue difficile et douloureuse, le petit malade a été conduit au dispensaire Furtado-Heine.
Une première ponction a été pratiquée et une seconde allait être faite quand l’enfant a été envoyé à Berck.
Le genou est alors très tuméfié, on le ponctionne.
On croit à ce moment qu'il s’agit d'une lésion de l'extrémité supérieure du tibia, car l'abcès siège principalement au-dessous de la rotule, et il déborde vers la partie interne du genou.
Une intervention est alors décidée.
23 août 1898. — L'opération est pratiquée. On incise l’abcès à sa partie inférieure, et après en avoir curetté les parois, on cherche une communication pouvant conduire sur le tibia, qu’on suppose ulcéré. On ne trouve rien d’anormal dans la profondeur de la plaie, mais en cherchant plus haut, vers le genou, on découvre un orifice étroit. Une sonde cannelée introduite dans le trajet arrive directement sur la rotule. L'incision est alors prolongée en haut.
Après avoir détruit une mince lamelle sur la face antérieure de la rotule, on met à nu une vaste caverne remplie de fongosités et remplaçant la presque totalité de l'os. Toute la partie inférieure est détruite. On ne trouve pas de séquestre,
La rotule est évidée à peu près complètement en avant. A la face profonde où évite d'ouvrir le genou et d'établir une communication qui n’existe pas.
Pansement ouvert, bourrage à la gaze iodoformée.
L'enfant quitte l'hôpital complètement guéri de son opération,
Le 29 septembre 1901, c'est-à-dire 3 ans plus tard, le petit malade revient à Berck comme convalescent. Son genou droit est absolument sain. Pas de troubles fonctionnels, tout au plus constate-t-on un peu d'atrophie de la
euisse.
O8s. XXXIX. — Localisations bacillaires multiples. Tuberculose primilive de la rolule. Arthrile du genou. Ablation de la rotule. Guérison. — Louise M..., âgée de 14 ans, est envoyée à l'hôpital maritime le 14 décembre 1899 pour des lésions tuberculeuses nombreuses.
Elle est atteinte de tuberculose fistuleuse du coude gauche. Cette localisation paraît être la plus ancienne. Un abcès du bras a été ouvert au bistouri. Elle présente une scapulalgie droite avec fistules en avant, en arrière et dans Vaisselle ; un abcès qui semble superficiel, au niveau du grand trochanter
et par lequel on aurait fait précédemment un grattage. La cicatrisation est complète. S
Le genou gauche est le siège d’une hydarthrose assez abondante.
Deux fistules occupent l'extrémité postérieure du métatarse gauche.
Ganglions sous-maxillaires.
19 avril 1900. — La malade souffre depuis 2 mois du genou déauène, Les mouvements de l'articulation sont limités.
Un gros abcès remonte le long de la face interne de la cuisse.
Aucune douleur n'est réveillée à la pression du fémur ou du tibia. Par contre, la rotule est sensible. à
En présence de l'arthrite et de la fièvre, M. Ménard pratique une arthrotomie du genou.
La cavité articulaire est remplie de fongosités.
La face articulaire de la rotule est perforée, et cette ouverture conduit dans une caverne osseuse pouvant admettre l'extrémité du pouce. Un petit séquestre se détache facilement et on l’enlève avec les fongosités.
La surface articulaire du tibia et celle du fémur sont parfaitement saines.
Ablation de la rotule malade.
Ouverture large d’un abcès crural interne. La communication avec la cavité articulaire ne peut être découverte.
Réunion de la plaie sur les côtés. Drainage par la face antérieure.
Quatre mois plus tard, la guérison était obtenue dans de bonnes conditions.
Os. XL. — Ostéite tuberculeuse du col de l'astragale. Articulation libio-larsienne indemne. — A..., garçon âgé de 8 ans, est entré à l'hôpital maritime pour une ostéite tuberculeuse de l’astragale droit. Il porte sur la face interne du pied une vaste ulcération au milieu de laquelle débouchent deux fistules.
8 septembre 1902. — Une exploration à la sonde cannelée conduit l’instrument sur une surface osseuse dénudée qui semble appartenir au col de l’astragale.
L'incision des parties molles montre en effet une ulcération de la partie interne du col de l'os ; tissu blanc et iufiltré. L'astragalectomie est pratiquée séance tenante. ;
L'infiltration blanche était diffuse, mal localisée. Pas de séquestre.
L'articulation astragalo-scaphoïdienne a dû être envahie dans un temps. Actuellement, elle est réparée.
L'articulation tibio-tarsienne n’est pas âtteinte.
4er octobre 1903. — Nous voyons le malade, désigné pour quitter l’hôpital dans quelques jours. Il marche très bien, sans douleur et sans fatigue.
Le seul signe qui reste de l’astragalectomie est un léger recul du scaphoïde.
Ogs. XLI. — Ostéile tuberculeuse du col de l'astragale, sans arthrite. Fistule. Astragalectomie. — C..., garçon de # ans, entre à l'hôpital maritime avec tous les signes d’une arthrite tibio-tarsienne.
Les mouvements actifs sont impossibles, les mouvements passifs sont très limités. Il y a en outre un gonflement prémalléolaire énorme. Sur la face dorsale du pied se trouve «ne ulcération grande comme une pièce de 5 francs. Au centre, une fistule.
6 octobre 1902. — Intervention. Préalablement, une exploration à la sonde <annelée montre que la fistule est en communication avec une caverne du col de l'astragale.
Après l'incision des parties molles et le curettage des fongosités, on met à nu un orifice gros comme un grain de riz.
Les synoviales ne paraissent pas blessées, aussi, agit-on très prudemment pour opérer l'astragalectomie par morcellement.
Au cours de l'opération, on met à jour un séquestre blanc, dur, formé d’un tissu d'infiltration exsangue et nécrosé.
Le corps de l'astragale ne paraît pas infecté. Pansement iodoformé.
Au cours de la réparation, rien d'intéressant à signaler, si ce n'est que les mouvements passifs etactifssontredevenus possibles et onttoute leur étendue.
Mai 1903. — Ce malade quitte Berck, bien guéri, sans aucune gène et sans signe d’arthrite tibio-tarsienne.
O8s. XLII. — Arthrite tibio-tarsienne d'origine astragalienne. — H..., fille de 4 ans, est admise à l'hôpital maritime. Elle est envoyée à Berck pour une tuberculose tibio-tarsienne d'origine astragalienne, avec deux fistules antérieures voisines l’une de l’autre.
8 mars 1897. — L'astragale est enlevé, il n’est conservé que la capsule cartilagineuse de cet os.
Le tissu osseux enlevé est ramolli, le cartilage tibio-tarsien se décolle presque spontanément.
Du côté de la mortaise tibio-péronière, le cartilage est aminci et décollé : -on l’enlève.
Au moment de l’incision des parties molles, M. Ménard avait constaté qu'une sonde cannelée, suivant le trajet des fistules, pénétrait dans le col de l’astragale, à travers le cartilage articulaire tibio-tarsien.
L’orifice de communication, fait comme à l’emporte-pièce, montre manifestement que la lésion astragalienne doit être considérée comme primitive, et l’arthrite secondaire. à
Les suites opératoires sont bofñnes, mais une fistule persiste sur le dos du pied.
On intervient à nouveau le 9 octobre 1899 pour rechercher la cause de la suppuration entretenue indéfiniment. On trouve alors, dans une cavité bien close, un petit séquestre nécrosé, de la grosseur d'un pois. Nettoyage de la <avité, sans nouvel évidement.
L'enfant sort au mois de juin 1900. La cicatrisation est complète et la marche est possible dans d’assez bonnes conditions.
O8s. XLIIL. — Ostéile luberculeuse de l’astragale. Arthrite tibio-tarsienne. Astragalectomie. — J..., enfant de 5 ans, arrive à Berck au mois -de janvier 1902.
Il présente à ce moment des saillies fongueuses autour de l'articulation tibio-tarsienne. Les mouvements du pied sont libres; tout au plus l'extension <st-elle légèrement limitée.
Fistule postéro-interne.
Au mois de mai 1902, apparaissent les premiers symptômes de l’arthrite. Le gonflement a augmenté et la région est devenue globuleuse. Tous les mouvements, flexion, extension, rotation en dehors et en dedans sont deveaus absolument impossibles.
29 septembre 1902. — L'astragalectomie est pratiquée.
L’exploration par la fistule postéro-interne montre qu'on se trouve en présence d’une dénudation de l’astragale.
L'os est abordé par une plaie antéro-externe, et enlevé en totalité.
Sur la face interne du corps de l’astragale, on trouve une ulcération peu profonde, mais assez étendue,
Les synoviales sont remplies de fongosités. Du côté de la mortaise tibiale et péronière, rien d'anormal. Les surfaces articulaires sont laissées en place, mais il est procédé à un nettoyage aussi parfait que possible des cavités synoviales.
Juin 1903. — Nous cherchons à revoir le malade, mais il a été réclamé par sa famille. Nous ne savons pas quelles ont été les suites de l’opération.
Ogs. XLIV. — Arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne. Lésion de l'astragale. — Eugène M..., âgé de 7 ans, est envoyé à l'hôpital maritime pour une arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne.
Une tuméfaction volumineuse s’étend sur toute la région et avance assez loin sur la face dorsale du pied, presque jusqu’à la partie moyenne des métatarsiens.
Derrière la malléole interne se trouve une fistule, sur une petite cicatrice opératoire faite probablement pour un simple curettage d’abcès fongueux.
Deux autres fistules siègent sur la région antéro-externe du pied.
En raison de la tuméfaction, il est difficile de se rendre compte si ces fistules différentes ont la même origine.
4 août 1902. — L’astragalectomie est pratiquée.
L’astragale tout entier est infiltré de tuberculose, il est formé d’un tissu blanchâtre au milieu duquel on trouve de petits points jaunâtres. Sur le col siège une ulcération qui a creusé une légère dépression sur l'extrémité antérieure.
L'astragale enlevé, on voit la mortaise tibio-péronière légèrement ulcérée.
