CRETE

tions ou sur les cahiers d'opérations, nous pourrons tirer des conclusions et voir surtout les mesures à prendre dans tel ou tel cas.

Notre étude se bornera aux cas de tuberculose osseuse localisée au voisinage d'une articulation et menaçant, par le fait même, son intégrité fonctionnelle.

Avant d'entrer dans le vif de notre sujet, avant de nous arrêter à l'anatomie pathologique et aux considérations cliniques et thérapeutiques, il nous semble que certaines notions générales sont utiles. à connaître, et il nous paraît indispensable d'envisager la façon dont se comporte le bacille de Koch quand il s'attaque au tissu osseux.

$2. — Notions sur la tuberculose osseuse en général.

I suffit de parcourir les salles de l'Hôpital maritime de Berck pour être convaincu que le squelette est l’un des sièges d'élection de la culture bacillaire. Chez les enfants surtout, c'est la charpente osseuse qui est frappée de tuberculose, beaucoup plus que les viscères. Au fur et à mesure qu'on avance en-âge, cette localisation se fait plus rare, et si on trouve encore la tuberculose osseuse sous la forme de spina ventosa, de mal de Pott, de tumeur blanche du genou chez l’adulte, elle devient exceptionnelle chez le vieillard.

1° Étude des localisations. — La tuberculose ne se localise pas sur n'importe quelle partie du squelette, elle semble avoir des préférences. La colonne vertébrale, les os du tarse et du carpe, les os longs des mains et des pieds chez l'enfant, les grands os des membres constituent le siège principal de la bacillose.

Par contre, la clavicule n’est jamais atteinte, l'omoplate et les os de la base du crâne très rarement, et quand ceux de la voûte sont envahis, cela se produit en général chez des sujets porteurs de nombreux foyers d’ infection et déjà atteints gravement par la tuberculose.

Sur le rachis, la bacillose, presque toujours localisée sur la colonne des corps vertébraux, sur la colonne somatique, affecte constamment une forme mixte. Autrement dit, on constate à la fois des altérations osseuses et des altérations articulaires. [l est depuis

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longtemps démontré que les lésions osseuses sont primitives, et les articulations affectées secondairement. On ne rencontre pas l'arthrite tuberculeuse inter-vertébrale sans lésion osseuse : foyer de destruction ou de dénudation. Au contraire, ceux qui étudient les lésions tuberculeuses du rachis rencontrent de temps en temps des foyers latents à la surface ou dans l'épaisseur d’un corps vertébral. C'est là une lésion de début, offrant exclusivement un intérêt de pathogénie.

Dans la pratique, nous le répétons, la tuberculose rachidienne affecte toujours la forme mixte ostéo-articulaire.

Ce vaste sujet est complètement en dehors de notre étude. Au reste, les amphiarthroses inter-somatiques, à mouvements simples et très limités, n'offrent en pathologie aucun symptôme qui leur soit propre, et on ne distingue pas cliniquement la lésion osseuse de la - lésion articulaire.

Nous ne nous attarderons pas davantage aux petits os du tarse et du carpe. Là aussi, la lésion devient le plus souvent ostéo-articulaire et il est difficile de prévenir la complication articulaire.

La période intéressante de cette tuberculose est, en effet, antérieure à l'arthrite, mais le problème à ce moment est difficile à résoudre. Quand l'affection des os du tarse et du carpe peut être décelée cliniquement, il est exceptionnel qu'on puisse sauvegarder : l'intégrité de l'articulation.

Dès que la tuberculose a dépassé les limites d'un osselet du carpe ou du tarse, les espaces articulaires envahis servent de conducteur à la culture, qui ne tarde pas à s'étendre à une grande partie ou à la totalité de la région. Il faut faire exceplion pour le calcanéum, . dont l'infection tuberculeuse se présente le plus souvent sous la forme bien limitée. 3

Par exception, on observe aussi des foyers tuberculeux exclusixement localisés dans le cuboïde, dans le scaphoïde, dans l'un des cunéiformes (surtout le premier), et quelques opérations d'évidement ou d’ablation de l'os malade ont'eu cet heur eux résultat de prévenir tout envahissement. jé

Sur les os longs de la main et du pied (métacarpiens, métatarsiens et phalanges) l'affection tuberculeuse offre presque toujours . une grande étendue relative. Elle euvahit le plus souvent la dia-

physe presque entière et menace par suile les articulations voisines, à l’une ou à l’autre extrémité ; nous préciserons ces points.

Sur les grands os longs des membres, la tuberculose de la diaphyse est une rareté, celle des épiphyses est d'observation journalière, et c'est celle-là qui nous intéressera le plus. La grande articulation voisine est toujours menacée, fréquemment envahie.

Si nous passons en revue les grands os de l'économie, nous voyons que l’ostéo-tuberculose a une prédilection marquée pour certaines épiphyses et, pour essayer de mettre ce point en lumière, nous nous baserons simplement sur les observations que nous avons lues et les faits que nous avons eus sous les yeux. Ces lieux d'élection sont les suivants : l'olécrâne; les extrémités supérieure et inférieure du tibia; les extrémités supérieure et inférieure du fémur ; l'os ihaque.

L'olécrâne est certainement l'épiphyse le plus souvent envahie, et c'est à lui que se rapportent le plus grand nombre des observations que nous avons recueillies. Les tumeurs blanches du coude sont en effet très fréquentes, et si on considère que sur 39 cas d’arthrite 23 sont dus à une lésion primitive du cubitus ou de l'olécrâne, on verra que celle localisation est très dangereuse. Dans 17 autres cas, nous avons trouvé une lésion de l’olécrâne sans retentissement arliculaire.

Plus souvent que l'extrémité inférieure du fémur, l'épiphyse supérieure du tibia est prise.

Un grand nombre des arthrites tuberculeuses du genou ont leur origine dans une lésion épiphysaire voisine.

Dans l'os iliaque, la cavité cotyloïde peut être regardée comme une véritable épiphyse, le cartilage en Y ayant les fonctions d’un cartilage de conjugaison. Les foyers tuberculeux y sont fréquents et nombre de coxalgies sont dues à ces lésions juxta-articulaires.

La démonstration de leur caractère primitivement extra-articulaire n'est pas très fréquente, mais la probabilité s'en rencontre souvent dans l’histoire de la coxalgie.

L'esprit attentif à ce qui se passe du côté de la hanche admet très bien que l’arthrite de cette articulation puisse être conséculive à une lésion osseuse de voisinage.

À plusieurs reprises, nous avons eu la bonne fortune d'avoir sous