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au-dessus de l’abcès caséeux et on voit que sa cavité manifestement distendue contient une matière jaunâtre, caséeuse qui infiltre aussi la muqueuse, tandis que les par-lies externes du conduit sont épaissies et évidemment sclérosées. Du côté droit les parois de la trompe sont aussi un peu épaissies avec oblitération du pavillon, mais sans lésions caséeuses appréciables. Impossible de trouver l’ovaire au sein du tissu sclérosé qui se trouve à ce niveau et auquel adhèrent plusieurs ganglions présentant des tubercules caséeux.

Utérus. — Le corps est porté contre le pubis un peu à droite de la ligne médiane. Il offre à la palpation une consistance un peu molle, comme pâteuse. Le col est presque effacé, se continuant pour ainsi dire avec la paroi vaginale dont il ne se distingue que par un bourrelet léger échancré sur les parties latérales, ce qui indique vraisemblablement une grossesse antérieure. On pénètre facilement dans la cavité utérine qui semble plutôt agrandie. Après avoir fait une incision sur toute la hauteur de l’organe et transversalement sur le fond, on constate que toute la muqueuse du corps de l’utérus est infiltrée de matière caséeuse dont une partie en outre est libre dans la cavité. Cette matière pénètre la muqueuse un peu irrégulièrement, c’est-à-dire plus ou moins profondément dans le tissu musculaire qui ne forme qu’une couche mince de 5 m/m environ. La surface interne de la muqueuse forme de légères saillies irrégulières lui donnant un aspect granuleux, jaunâtre assez friable en raison de son infiltration évidente par des tubercules caséeux. On dirait une large ulcération caséeuse occupant toute la surface interne du corps de l'utérus,

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Col. — Le col n’est pas absolument indemne. La muqueuse a une teinte rouge foncé sur laquelle se détachent une petite ulcération jaunâtre lenticulaire et quelques taches jaunâtres et punctiformes. On prend pour l’examen histologique une portion de cette dernière partie ou les lésions paraissent à leur début afin de comparer avec celles provenant du corps de l’organe. Au moyen d’une sonde canelée on peut pénétrer de l’utérus dans la trompe gauche et au moyen d’une incision voir que les lésions du corps de l’utérus se continuent avec celles de la muqueuse de la trompe gauche tandis qu’on ne peut pas pénétrer de l’utérus dans la trompe droite qui, du reste, n'offre pas d’altérations caséeuses. Nous n'avons pas pu constater de communication entre la trompe gauche et l’abcès caséeux sous-jacent.

Résumé de l'examen des autres organes. — Ganglions tuberculeux dans la cavité pelvienne et dans le mésentère. Foie volumineux et gras relié par des adhérences à la masse intestinale. Rate sans tubercules apparents. Le reim ne présente pas de trace de tuberculose. Vessie normale. L'incision du poumon montre sur toute son étendue des tubercules crus, isolés ou agglomérés. Pas plus dans un poumon que dans l’autre on ne trouve de cavernes ni même la trace évidente de tuberculose ancienne.

Examen microscopique du tissu utérin : on trouve, au niveau des parties caséeuses des portions de tissu jaunâtre, limitées par une ligne irrégulière entourée d’une zone d'hyperplasie cellulaire intense de telle sorte que non seulement il y a une accumulation de jeunes cellules à ce niveau, mais qu'une partie de ces cellules a débordé dans la matière caséeuse et que, d’autre part, tout le tissu mus-

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culaire voisin est le siège d’hyperplasie cellulaire d’autant plus abondante qu'on se rapproche de la zone limitante indiquée. Sur un point de cette zone on découvre un amas cellulaire au milieu duquel on trouve une cellule géante avec une dizaine de noyaux.

Au niveau du col, pas de tuberculose manifeste. Hyperplasie cellulaire avec cavités glandulaires exhubérantes. Vaisseaux dilatés dans le voisinage. En somme, phénomèênes inflammatoires du côté du col, tandis que du côté du corps, il s’agit de formations caséeuses en voie de désintégration.

Conclusion. — La présence de ces lésions caséeuses considérables est plutôt en faveur d’une lésion tuberculeuse primitive du fond de l'utérus, d’autant plus que cette opinion concorde avec tous les phénomènes relatés par l’autopsie et notamment avec l'absence de foyers caséeux sur quelque autre organe. Quant aux lésions du poumon, elles se présentent sous la forme nodulaire diffuse manifestement secondaire. Quel a été le mode de contamination de l’utérus? Les antécédents génitaux manquent. Ce qui est certain, c’est que malgré son jeune âge, l’hymen était absent et que l’autopsie a permis de considérer comme probable une grossesse antérieure.

Forme bourgeonnante. — La tuberculose utérine évolue très rarement vers ces formes bourgeonnantes, polypeuses assez fréquentes dans les tuberculoses du col et si communes dans les lésions inflammatoires de l’utérus.

Nous croyons intéressant de présenter une observation de tuberculose de la cavité intra: utérine sur-

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venant après la ménopause et simulant le cancer des vieilles femmes. La localisation génitale nous semble d’autre part être primitive car les troubles génitaux se sont manifestés antérieurement aux complications pulmonaires.

OBsERVATION XVI

(M. Gouilloud in Lyon Chirurgical, Mai 1913)

Femme de 55 ans. Première visite le # novembre 1904.

Plusieurs enfants dont 3 avaient été atteints de tuberculose.

La ménopause remonte à 6 ans. Auparavant la malade n’a présenté aucune fatigue gynécologique.

En juillet et août 1904, fièvre intense et inexpliquée. En septembre, la malade, qui n’avait plus de fièvre, est inondée par une perte que le mari compare à de l’eau de riz. Depuis, elle a continué à avoir des pertes blanches teintées de rose. Il y a 8 jours, sans cause connue, la malade reprend de la fièvre. Un examen médical très complet fait par le Docteur Leclerc, resté négatif. Tous les symptômes font penser à une affection utérine bien que l'utérus soit petit, nullement sensible, il présente de très fines granulations sur le col. On peut craindre une dégénérescence commençante de la muqueuse utérine.

12 décembre 1904. — Depuis la dernière visite la malade à eu de la fièvre, elle présente de la pleurésie àdroite, de la submatité du sommet droit, quelques frot tements à la base.

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Mai. — Malade peu modifiée. Le soir un peu de fièvre, mêmes symptômes pulmonaires à l’auscultation. Elle ne fait pas l'effet d’avoir un cancer utérin. On décide néanmains d'intervenir.

18 mai. — Opération. Adhérence de la trompe droite.

Examen. — La cavité utérine est recouverte de végétations molles qui, en s’effritant, donnent des débris blanchâtres ressemblant à des grumeaux caséeux. Trompe bosselée, légèrement verruqueuse présentant sur sa surface de petits grains non caséeux. L’examen histologique fait constater de nombreuses cellules géantes caractéristiques.

La malade quitte la clinique en juin avec toujours un peu de fièvre. On apprend sa mort dans les premiers jourd d'août. On peut noter dans cette observation quelques symptômes qui permirent de soupçonner la nature tuberculeuse de l’affection. Pertes un peu spéciales, apparition de symptômes pulmonaires (absents lors du premier examen). 3 enfants morts de tuberculose. ;

C’est surtout avant l’apparition des symptômes pulmonaires que le diagnostic était intéressant à poser.

Tuberculose primitive du Col

L'étude comparative des différents cas montre que la muqueuse du canal cervical ne réagit pas toujours d’une façon identique vis-à-vis de l'infection uberculeuse directe. Tantôt le processus hypertrotub l directe. Tantôt ] cessus hypert phique est très peu développé et c'est la tendance à la dégénérescence et à l’ulcération qui prédomine,

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tantôt au contraire les phénomènes de prolifération sont excessivement marqués. Dans le premier cas c’est la forme ulcéreuse, dans le deuxième la forme néoplasique, encore devons-nous distinguer ici certains cas où il y aura coexistence réelle de cancer et de tuberculose.

Forme ulcéreuse. — La forme ulcéreuse, plus localisée présente une évolution très lente. Elle constitue la modalité chronique par excellence de Finfection tuberculeuse directe de la muqueuse cervicale. Nous pouvons prendre comme type l’observation présentée par Brouha dans la Revue de Gynécologie 1902, dont voici le résumé.

OBsERvATION XVII

(Brouha)

M°° G..., âgée de 40 ans, entre à la clinique le 9 septembre 1901.

Hérédité suspecte au point de vue tuberculeux, un frère et une sœur morts de tuberculose, un frère mort diabétique. Le premier mari de la malade est mort de tuberculose pulmonaire à l’âge de 36 ans. Ce décès remonte à SIX ans.

Réglée très régulièrement jusqu'à son mariage. Cinq grossesses, la dernière, il y a 14 ans, qui évoluèrent jusqu'à terme. Le premier accouchement fut suivi d’une sub-involution utérine qui nécessita un traitement contünu de plusieurs semaines. Les autres accouchements se

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sont produits normalement. La malade a été en traitement il y à 7 ans pour une pelvi péritonite, pas d'intervention chirurgicale. En mai dernier elle a subi un curettage pour endométrite hémorragique (?). Les dernières règles datent de deux mois, depuis lors légères pertes leucorrhéiques. Constipation. Douleurs lombaires, hypogastriques et particulièrement dans la région de la fosse iliaque gauche. La fatigue exagère ces douleurs qui disparaissent dans le décubitus dorsal. Malaise général, bouffées de chaleur. La malade est robuste, bien charpentée, teint coloré, panicule adipeux bien développé. L’exploration des organes thoraciques ne révèle rien d’anormal. L'’examen au spéculum ‘donne les renseignements suivants la lèvre postérieure du col dont l’orifice est une large fente transversale paraît saine. Sur la lèvre antérieure on observe une ulcération superficielle, arrondie, de & centimètre environ de diamètre. Le fond de cette perte de substance que délimite un rebord tranché à pic est plus rouge que la muqueuse saine circonvoisine. La portion moyenne de la lèvre antérieure du col présente une série de très petites pertes de substance pour ainsi dire ponctuées qui donnent un aspect vermoulu au tissu. L'hystérométrie n'apporte aucun renseignement particulier. Une biopsie pratiquée décèle le bacille de Koch. Hysterectomie. Suites opératoires très heureuses. Examen macroscopique. — La pièce comporte l'utérus et les annexes. Le premier présente un volume normal. La surface péritonéale est presque complètement recouverte de dépôts pseudo-membraneux très adhérents. On l'incise au niveau de la paroi postérieure dans le plan médio-sagital. Au premier coup d'œil on constate la pré-

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sence au niveau du col d’un œuf de Naboth qui, les choses étant en place, doit en oblitérer assez complètement l'orifice. La muqueuse du corps est hypérémiée et épaissie. Le muscle semble normal. Dans le canal cervical, au pourtour antérieur de celui-ci, à à centimètre environ audessus de l’orifice externe du col, s’observe une perte de substance offrant, d’une façon grossière, la forme d’un entonnoir dont la base répond à la surface du canal cervical et dont le sommet s'enfonce perpendiculairement dans l'épaisseur de la paroi du col jusqu'au voisinage de la limite externe de celui-ci. La pièce fut fixée dans le liquide de Zenker. En vue de l'examen microscopique, des fragments furent prélevés : 4° à la périphérie de la perte de substance ; 2° au niveau de l'œuf de Naboth ; 3° en différents endroits de la muqueuse du corps de l’uté rus ; 4° en différents points de la trompe gauche. Examen microscopique (a). — Sur la coupe sagittale de la paroi du col au niveau de la perte de substance, on constate qu'au pourtour de cette dernière le tissu fibreux du col-est remplacé par un tissu phlegmasique qui offre tous les caractères de l’infiltration inflammatoire chronique. La substance fondamentale a presque complètement disparu et l’on se trouve vis à vis de deux sortes de cellules dont le groupement donne au tissu sa physionomie spéciale. Les éléments d’une première espèce sont irrégulièrement polyedriques. Ils présentent un corps protaplasmique assez notable qui prend l’éosine de façon intensive. Ces éléments sont réunis en amas à contours arrondis ou ovalaires. L’intervalle compris entre ces véritables nodules de cellules épithélioïdes est occupé par une infinité de petites cellules inflammatoires typiques serrées les unes

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