SYMPTOMES ET ÉVOLUTION CLINIQUE

On peut diviser les symptômes de la tuberculose de la rotule en deux grandes catégories qui correspondent aux deux périodes fondamentales par lesquelles passe la maladie pendant son évolution : la première, dans laquelle la lésion tuberculeuse est exclusivement bornée à la rotule, la seconde qui se caractérise par la propagalion de la tuberculose à l'articulation du genou. Cette distinction est absolument capitale, quoiqu'il puisse arriver, très rarement d’ailleurs, que le malade parvienne à la seconde période sans que les symptômes de la première période se soient manifestés clairement.

Les symptômes de la tuberculose rotulienne, au premier stade, ne présentent rien de bien particulier et lui sont pour la plupart communs avec ceux de la tuberculose osseuse en général. Le plus caractéristique, celui qui parait ordinairement le premier, est la douleur, mais une douleur spéciale, nettement localisée, accusée spontanément par le malade et surtout révélée par la pression. Ce signe est à peu près constant; on le retrouve dans toutes les observations. Cette douleur siège le plus souvent en un point unique; cependant, dans un cas rapporté par François dans sa thèse, le malade présen-

AB EE tait deux points douloureux très nets à la pression : l’un à la partie interne de la rotule tout près de sa pointe, l’autre en dehors et vers la portion médiane.

Si l’on examine le genou du malade, on sent, au niveau du point douloureux, une petite altération de forme de la surface de l'os, un bourrelet hyperostosique circulaire, en forme de chaton dont l’aire est déprimée ou parfois occupée par une petite masse fongueuse.

La rotule est souvent modifiée dans ses dimensions, surtout transversales ; l'élargissement qu'elle présente s'’apprécie bien quand on la saisit entre le pouce et l’index ; on sent de même parfois un épaississement dans le sens antéro-postérieur en faisant déborder la rotule sur le bord externe et en la pinçant entre deux doigts (obs. 1). L'observation IT offre un bel exemple de cette augmentation des diamètres rotuliens ; dans le sens transversal, cette rotule mesurait T centimètres contre 4 du côté sain et 6 cent. » contre # cent. 5 dans le sens vertical. Le même symptôme se retrouve dans d’autres observations.

Ménard note également chez deux de ses malades (obs. V et VI) une augmentation de longueur du membre du côté malade, provenant de Fallongement respectif du fémur et du tibia ; mais ce symptôme appartient en réalité à la seconde période, car, dans ces deux cas, la lésion n'était plus limitée à la rotule, mais bien propagée à l'articulation.

D'autre part, il est certains symptômes de moindre valeur rapportés dans quelques observations : des ganolions dans le triangle de Scarpa (obs. HT) ; une atrophie parfois assez marquée du quadriceps fémoral (obs. L, EE,

VIT) ; une déviation de l’axe de la rotule qui n’est plus verticale, mais affecte une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans (obs. II).

L’intégrité des fonctions du membre reste très longtemps peu touchée; très souvent, en effet, les mouvements de flexion et d'extension de la jambe sont libres (obs. Il); l'hyperflexion est seulement limitée et douloureuse (obs.{, V, VI); le malade de l'observation VII pouvait fléchir sa jambe jusqu’à l’angle droit.

Plus tard, survient une gêne fonctionnelle, causée par le début d’une arthrite consécutive à l’ostéite rotulienne. Cette douleur fonctionnelle est d’abord vague, mal localisée; ce n’est qu'une fatigue précoce du membre qui rend Ja marche difficile et douloureuse. Cette douleur

est d'abord calmée par le repos, mais la gêne devient ensuite de plus en plus pénible et le Es lui-même ne suffit plus à la faire disparaitre.

A la fin de la période de début, on voit généralement apparaitre un signe commun à toutes les tuberculoses osseuses : l’abcès, dù aux fongosités plus ou moins ramollies auxquelles a donné naissance le foyer primitif.

L'apparition de l’abcès est précédée de ses signes précurseurs classiques : gonflement des parties malades, tuméfaction d'abord dure de la peau, puis rougeur et enfin fluctuation. La plupart des observations que nous rapportons mentionnent l'existence d’un abcès. Le malade de l'observation IE avait présenté, six ans auparavant, au niveau de son genou, une tuméfaction fluctuante pour laquelle un médecin avait fait le diagnostic de kysle et qu'il avait enlevée; mais la cica-

FAILON À RES trice était restée fistuleuse ; ce n’était autre chose qu'un abcès antérotulien tuberculeux d’origine rotulienne.

Chez un autre malade (obs. V), on trouvait également une cicatrice longue de cinq centimètres, large de deux, s'étendant verticalement au devant de la rotule et adhérant solidement à cet os par toute sa largeur, cicatrice due à une intervention antérieure probablement motivée par un abcès antérotulien curetté.

Cet abcès tuberculeux peut siéger en des points parfois très différents, comme le montrent les observations suivantes

Dans l'observation VI, un abcès volumineux soulevait la peau, déjà amincie et violacée, au devant et audessus de Ja rotule ; il mesurait dix centimètres de longueur sur cinq de largeur; sa partie inférieure recouvrail la moitié de la rolule en haut et en dehors.

Le malade de l'observation VII présentait, sur la face antérieure de la rotule, un abcès fluctuant, gros comme un œuf de pigeon, recouvert par une peau normale.

Dans l'observation VITE, on trouvait une tumeur arrondie, circonscrite, fluctuante, du volume d'un petit œuf, reposant sur la face antérieure de la rotule et du ligament rotulien.

Une autre fois (obs. IX), des deux côtés existait une tumeur volumineuse, surtout à droite, siégeant au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, au-dessous de la rotule, douloureuse et nettement fluctuante.

Dans l'observation XI, on sentait à la palpation, au niveau de la partie antérieure du genou, une fluctuation

superficielle qui encadrait la rotule, ne remontant pas oO]

= ASS jusqu’à la partie supérieure du cul-de-sac sous-tricipital.

Enfin, une fois, chose remarquable (obs. IV), un abcès se développa dans le creux poplité, en dehors de la ligne médiane, un peu au-dessous de l’interigne articulaire.

L'abcès rotulien, abandonné à lui-même, ne tarde pas à s'ouvrir. La tuméfaction, d'abord rénitente, devient fluctuante; la peau rougit, devient violacée ; une ouverture se produit, qui donne issue à un pus grumeleux et la fistule se trouve constituée Son orifice en cul de poule, ses bords violacés, décollés, soulevés par des bourgeons fongueux, permettent de soupconner la nature tuberculeuse de la lésion qui lui a donné naissance. L’exploration de la fistule donne également des renseignements.

Deux des malades présentaient simplement de l'hydarthrose, avec ses symptômes habituels : gène des mouvements, forme globuleuse du genou, choc rotulien; l’une oscillant selon que la malade marchait ou restait au repos, pour finir par demeurer stalionnaire (obs. V); l’autre, assez volumineuse, coexistant avec un abcès (obs. VIT). L

Mais ces symptômes (hydarthrose, abcès froids) ne sont plus des symptômes de tuberculose limitée à la rotule; ils sont au contraire la preuve, l'indice d’une infection qui s'est propagée soit aux tissus voisins, soit à l’articulation du genou.

L'ostéo-arthrite du genou:est constituée avec ses symptômes ordinaires : douleur intermittente au début,

A4) 0 plus tard continue, avec eontraction du membre en flexion ; cul-de-sac SOuS-tricipital soulevé, bourré de fongosités ; synoviale épaissie, empâtée : masses fonsueuses pseudo-fluctuantes et, plus tard, mouvements de latéralité dans l’article, subluxation du tibia en arrière et abcès périarticulaires secondaires succédant à cetle arthrite.

L'apparition de l'ostéo-arthrite suit en général d’assez près le début de la tuberculose rolulienne ; mais ce laps de temps varie suivant le siège de la lésion rotulienne el Selon son étendue, plus court naturellement si cette lésion siège tout près de la face articulaire de Ia rotule el si elle en occupe une surface relativement étendue.

Cependant, cetle ostéo-arthrite post-rotulienne ne présente jamais la gravité d’une tumeur blanche à point de départ fémoral ou tihial : c’est que l’absence de déformations graves des surfaces articulaires y esi la règle, comme nous l'avons fait remarquer en étudiant l'anatomie pathologique. La rotule ne joue, en effet, dans l'articulation du genou, qu'un rôle tout à fait aecessoire ; Son existence n’est pas une condition forcée du bon fonctionnement de cette articulation et il n’est pas étonnant que ses lésions n'aient pas, pour cette articulation, la même gravité que celles du fémur ou du tibia.

C'est pourtant cette ostéo-arthrite qui constitue le grand danger à éviter dans la tuberculose de Ja rotule, car elle est la terminaison à peu près fatale de cette affection, si l'on n'intervient pas. Nous avons cependant relevé dans la littérature médicale trois cas où cette terminaison n’eut pas lieu : c’est tout d'abord la curieuse

of lee observation publiée par Ollier d'un malade chez lequel la rotule se voyait, entièrement nécrosée et sur le point de s'éliminer spontanément, et qui l’avait un jour arrachée lui-même; la lésion rotulienne avait évolué très lentement sans se propager à l’articulation.

Forget, dans sa thèse, publie également une observation, manquant d’ailleurs d’un contrôle certain, d’un malade guéri sans intervention, par le seul concours des conditions exceptionnelles (séjour au bord de la mer) dans lesquelles il se trouvait.

Enfin, dans le cas d'Andrieu (obs. Il), il faut noter la longue durée de l’évolution de la maladie, évolution qui se fit sans envahir l'articulation du genou, ou du moins en la lésant assez peu pour qu'un simple curettage des bords de la synoviale ait suffi à préserver l'articulation.

Mais ces trois faits sont les seuls, et tous les autres cas de tuberculose rotulienne, dans lesquels on n’est pas intervenu hâtivement, se sont invariablement terminés par un envahissement de la jointure voisine.

Mais il arrive aussi (obs. VIII, IX) que, en même temps que se fait l'ouverture dans l'articulation, l’abcès s'ouvre en avant, dans la bourse séreuse antérotulienne, conslituant alors une variété d’hygroma prérotulien dont il faut faire le diagnostic avec l'hygroma simple, ce dont nous parlerons dans le paragraphe suivant.