DIAGNOSTIC — PRONOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose de la rotule est généralement très possible à faire et même facile, surtout chez un malade qui se présente au début de sa lésion : à condition toutefois, comme le fait remarquer Ménard, d’en être prévenu. Cet auteur cite, en effet, un cas pour lequel il ne fit pas le diagnostic, en partie parce que, ne songeant pas à cette affection, il n’insista pas suffisamment sur les signes locaux caractéristiques.

Toutefois, ce diagnostic présente des difficultés très variables selon la période à laquelle en est arrivée la lésion.

Tant que la tuberculose n’a pas envahi l'articulation voisine, soit qu’elle se soit strictement limitée à la rotule, soit qu’elle se soit propagée à la bourse séreuse prérotulienne ou qu'elle ait atteint, par un abcès, le plan sous-cutané, le diagnostic est généralement facile ; il doit se baser sur un examen attentif du genou, sur l'absence de douleur à la pression au niveau des extrémités articulaires du fémur et du tibia, l'absence ou le peu de déformation du membre et surtout sur la douleur vive et très nettement localisée en un point de la rotule, douleur qu'il faudra rechercher avec soin.

Mais il est assez rare que les parents de l'enfant consultent le médecin à cette époque, et ce n’est généralement que plus tard, lorsqu un abcès s’est développé, que l’on est appelé pour la première fois à voir le malade. Il faut alors examiner le siège de l’abcès, qui donnera souvent des indications précieuses sur son origine ; «Ja constatation d’un abcès nettement prérotulien est un signe d’ostéile rotulienne et d’ostéite rotulienne primitive » (Ménard). Si l’abcès s’est ouvert et a laissé des fistules, il faut les explorer avec soin: on arrivera le plus souvent de la sorte à remonter jusqu'à la lésion osseuse rolulienne.

Lorsque l’abcès s’est ouvert en avant de la rotule, dans la bourse séreuse prérotulienne (obs. IH, Y, AR IX), cela constitue une cause d'erreur de diagnostic, la seule d’ailleurs à peu près qu’il soit possible de faire : c'est la confusion avec un hygroma ordinaire de cette bourse séreuse, faite dans deux observations rapportées par François; encore est-elle relativement facile à éviter par un examen minutieux; tout d’abord, la tuberculose rotulienne est, chez l'adulte, une affection très rare, tandis que l’hygroma y est très fréquent ; chez l'enfant, au contraire, les deux affections sont également rares. D'ailleurs, l'hygroma forme une tumeur généralement mobile, tandis que l'abcès ossifluent adhère davantage à l'os. Mais surtout la douleur localisée et vive en un point déterminé de la rotule tranchera le diagnostic.

Donc, tant que la tuberculose n’a pas gagné l'articulation du genou, le diagnostic reste facile. Mais il arrive qu'elle se propage de la rotule à l’article sans avoir ma-

nifesté sa présence par ses symptômes ordinaires caractéristiques ; le diagnostic devient alors beaucoup plus difficile et souvent même impossible avant l’intervenlion. Il est cependant un point à remarquer, c'est l'absence de déformation grave des surfaces articulaires fémorale et tibiale, qu'il est souvent possible d'apprécier cliniquement; mais le diagnostic ne se fera guère que lors de l'opération.

Notons enfin, à titre exceptionnel, le diagnostic à faire avec les affections suivantes.

L'ostéomyélite a pour elle la brusquerie du début, les phénomènes phlegmasiques intenses, l’état fébrile et orave. L'ostéosarcome, exceptionnel à la rotule, a son maximum de fréquence de dix à trente ans. Si le début en est lent et indolore, le rapide accroissement de la rotule dans tous les sens, la circulation veineuse superficielle, la crépitation spéciale ne laisseront pas se prolonger les hésitations premières. L'ostéite syphilitique tertiaire est excessivement rare chez l'enfant et s'accompagne d’autres manifestations chez l'adulte.

Il est important de faire ce diagnostic d’une façon précoce, avant que la tuberculose n'ait gagné le genou, de façon à pouvoir mettre immédiatement en œuvre le traitement convenable

Le pronostic est, eu effet, très variable selon la phase à laquelle en est arrivée la maladie.

La tuberculose de la rotule, strictement limitée à cet os, ne présente pas, considérée en elle-même et indépendamment des autres lésions tuberculeuses que peut présenter le malade, de gravité marquée. Chez un sujet,

PSE

dont la lésion rotulienne sera peu étendue et pour laquelle on interviendra par une opération hâtive et convenable, l’on a de nombreuses chances, comme nous le constaterons d’ailleurs à propos du traitement, de voir les fonctions du membre récupérer plus tard presque toute leur énergie.

I n'en sera plus du tout de même lorsque l’article, atteint par l'infection, nécessitera une intervention plus grave et déterminant presque fatalement dans la suite une perte totale des mouvements du membre.