TRAITEMENT

Le traitement de la tuberculose de la rotule est toujours un traitement chirurgical.

Nous ne parlerons, que pour les condamner, des interventions notoirement insuffisantes, telles que les ponctions, lavages, drainages, injections de chlorure de zinc, etc. ; elles ont donné, dans les rares cas où elles ont été mises en œuvre, de très mauvais résultats.

Nous diviserons, avec Ménard, les formes de traitement généralement employées, en trois catégories auxquelles nous montrerons, d’ailleurs, qu’il faut avoir recours avec une fréquence très inégale.

1° Évidement de la rotule. — François, dans sa thèse, cite deux observations, l’une de Rochet, l’autre de Levrat, de tuberculose de la rotule traitée par cette méthode. Dans ces deux cas, le malade s'était présenté avec un abcès prérotulien qui fut pris pour un hygroma. Après incision, la dénudation de la rotule, étant reconnue, fut traitée par un curettage. Le genou, intact ou très légèrement atteint, ne fut soumis à aucun traitement spécial, autre qu'une extension temporaire.

Ménard traita également un de ses malades en évidant, par la curette tranchante, le foyer rotulien dont il retira un petit séquestre et des fongosités.

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Ces trois cas furent suivis de succès; ils montrent que l’évidement peut, à la rigueur, suffire à guérir une tuberculose de la rotule reconnue de bonne heure, alors que le genou est indemne ou très légèrement touché.

Le malade de l'observation VIIT fut également traité par un évidement de la rotule ; mais on ne sait quel en fut le résultat, puisqu'il quitta l'hôpital quinze jours après et qu’on n’eut plus de ses nouvelles. Il en est de même du malade de l’observation XI.

Toutefois, Ménard insiste sur ce fait qu'il faut examiner de trés près la cavité creusée dans l'os par la curette et qu’au moindre doute il faut enlever la plus grande partie du tissu osseux rotulien, en ne laissant que le cartilage articulaire qui protégera l'articulation.

Cette réserve nous parait, en effet, fort sage et nous ne partageons nullement l'opinion de Villemin sur ce point. Cet auteur préconise l’évidement de préférence à l’ablation de la rotule, tout au moins dans le début de la maladie et même lorsqu'il y a hydarthrose, arthrite légère, qui, dit-il, peuvent disparaitre après cette simple opération ; il n'admet qu’assez rarement l’extirpation de la rotule.

Or, dans une observation de Guibal que nous reproduisons (obs. VII), le malade ne présentait certainement, cliniquement parlant, qu’une arthrite tuberculeuse excessivement légère du genou, puisque les seuls symptômes observés étaient la présence d’un abcès prérotulien, une augmentation de volume de la rotule avec point osseux douloureux à la pression et, en plus, de l’hydarthrose avec conservation des mouvements Jus-

qu’à l'angle droit. On se contenta, lors de l'intervention, d’un cureltage de la lésion rotulienne associé à une ponction du cul-de-sac sous-tricipital destiné à évacuer le liquide de l’hydarthrose. Or, moins d’un mois après (25 mai-18 juin), le malade faisait une arthrite tuberculeuse vraie nécessitant une ablation de la rotule et une synovectomie jointes à une résection du genou qui, faites lors de la première intervention, auraient préservé le malade.

De même, dans un cas de Forget (obs. IX), le malade présentait un hygroma suppuré double, fluctuant, de ses bourses séreuses prérotuliennes, avec un point douloureux à la pression au niveau de chacune de ses rotules. M. Rochet, après avoir fait une incision en croix, lava et curetta les poches fluctuantes ; puis il rechercha les prolongements qu'elles pouvaient présenter; un trajet fistuleux, symétrique des deux côtés, le conduisit alors sur la face antérieure des rotules, que l’on sentait irrégulières et dénudées. Après avoir agrandi son incision cutanée, il tomba sur une cavité osseuse, occupant la face antérieure des rotules et contenant un séquestre très gros à droite, plus petit à gauche. Il curetla cette cavité et fit la suture de la plaie en laissant à demeure une mèche de gaze iodoformée.

Cinq mois après, les deux articulations étaient atteintes par l'infection et présentaient des trajets fistuleux, nécessitant une nouvelle intervention.

L'évidement de la rotule est une intervention qui nous parait donc manifestement insuffisante comme traitement de la tuberculose de la rotule.

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C'est à cette conclusion également qu'était arrivé Gross en 1900, qui donnait de cette intervention la statistique suivante (Revue médic. Suisse romande) : | Guérisons : 5.

| Récidives : 6.

Soit une proportion favorable de 45 °/,, bien inférieure, comme nous le verrons, à celle de l’extirpation totale que nous publions plus loin. Les trois faits de Guibal et de Forget que nous venons de rapporter, postérieurs à la publication de Gross, augmentent encore la valeur de sa stalistique.

2° Ablation totale dela rotule et synovectomie. — C'est là l'opération de choix dans le traitement de la tuberculose de la rotule. On peut la pratiquer suivant différents procédés. Le premier en date est celui de Ménard. La technique en varie suivant que le malade est un enfant au-dessous de douze ans ou qu'il a dépassé cet âge ; c'est qu’en effet, avant cette époque, la rotule est encore entièrement cartilagineuse, tandis qu'après cette date, l’ossification a gagné la face profonde du périoste. Chez ces derniers, « la rotule, dit Ménard (Ann. cong. de chi- « rurg., 1896), est enlevée suivant un procédé inspiré « par la méthode sous-périostée. Le genou étant ouvert « largement, la rotule renversée en haut, de manière à « faire regarder la face articulaire en avant, on incise la « Synoviale et le périoste au ras de leur attache rotu- « lienne, puis on détache le périoste et Le tendon avec la « rugine en entamant superficiellement la surface os- « seuse. En opérant ainsi, on conserve la continuité du « ligament rotulien avec le tendon du triceps par l’inter-

Évidements : 11.

médiaire des faisceaux tendineux prérotuliens: on conserve aussi le périosle.

« Chez les jeunes enfants dont la rotule est encore « Cartilagineuse au-dessous du périoste, on attaque l'os « par sa face articulaire avec la curette, on enlève le « tissu osseux intégralement, jusqu’à ce que le carti- « lage de la face antérieure soit mis à nu et on en « abrase les bords afin d'obtenir une surface à peu près « plane. » La couche cartilagineuse ainsi conservée rend plus solide l'union du ligament et du tendon rotuliens. De plus, en s'ossifiant dans la suite, elle assure la reproduction de la rotule.

Un autre procédé, employé par M. Aug. Broca (obs. I), consiste à faire au devant de la rotule une incision cutanée courbe à concavité externe, à inciser verticalement le périoste et à extirper la rotule, puis à réunir les extrémités du quadriceps par des points perpendiculaires à l’axe de l’incision.

Une autre fois (obs. IL), après avoir fait sur le genou une incision longitudinale et découvert la rotule dont la partie moyenne élait creusée d’une cavité, M. Broca essaya d’enlever au ciseau la portion osseuse en respectant le cartilage articulaire, de façon à ne pas ouvrir le genou ; il y réussit à la partie supérieure de la rotule, mais, vers la partie moyenne, le cartilage ayant disparu, l'instrument entra dans l'articulation ; la rotule fut en-

levée en totalité.

Pollosson a laissé, dans un cas d’ablation de la rotule, une petile partie de cet os, comme un pont pour maintenir une continuité entre les insertions du triceps

= 90 == et le tendon rotulien; cette opération fut suivie de succès.

Il est bon de faire suivre l’ablation de la rotule d’une synovectomie, tout au moins chaque fois que, au cours de l'opération, on constate une atteinte plus ou moins marquée de la synoviale ; cette opération est, dans ce cas, le complément nécessaire de la première qui, à elle seule, ne constitue qu’une sauvegarde insuffisante pour le genou.

Nous en trouvons une preuve évidente dans notre observation X relevée dans la thèse de Forget. Ce malade présentait, au moment de l'opération, une synoviale épaissie et vascularisée montrant que, déjà, l'articulation élait atteinte secondairement. M. Rochet fit simplement l’extirpation de la rotule, pensant qu'elle serail suffisante pour enrayer le mal. Or, peu de temps après, une arthrite tuberculeuse s'était déclarée et nécessitait une résection du genou. Le malade guérit avec une ankylose du membre.

L’ablation de la rotule et la synovectomie seront naturellement suivies de l’immobilisation du membre, durant un temps convenable, au moyen d’un appareil (gouttière ou plâtre).

Ainsi comprise, cette opération constitue le meilleur traitement de la tuberculose de la rotule, car elle donne une proportion de guérisons très élevée, comme le montre la statistique dressée par Gross :

Extürpations totales : 7. |

Guérisons : 6, le T° mort de scarlatine peu après l'opération.

Par la méthode de Ménard : 3.

Guérisons : 3.

Le résultat prochain de l’extirpation de la rotule est favorable dans toutes les observations ; la plaie opératoire se cicatrise par première intention, sans complications.

Quant au résultat éloigné, il paraît, lui aussi, très favorable ; la malade de l'observation 1 remonte à sept mois ; celle de l’observation LIT à un an; celles de Ménard à onze mois (obs. [V), neuf mois (obs. V), cinq mois (obs. VI, ces trois dernières revues quatre mois après par Chambon, en parfait état.

La malade ! commençait, au bout de quatre mois, à avoir des mouvements passifs ; chez la malade IT, au bout de sept mois, le membre était, il est vrai, en position de légère flexion, mais les mouvements atteignaient l'angle droit qu'ils dépassaient six mois après. Dans les trois observations de Ménard, les mouvements passifs alteignaient ou même dépassaient 25 à 30° : les mouvements volontaires avaient à peu près la mème amplitude etil est très probable que ce résultat fonctionnel s’est encore amélioré par la suite.

Enfin, comme nous le verrons tout à l'heure, la rotule se reproduit habituellement chez les enfants opérés par la méthode sous-périostée.

3° Ablation de la rotule et résection du genou. — Celle opération ne fait plus partie, à proprement parler, du traitement de la tuberculose rotulienne, mais bien de l’ostéo-arthrite tuberculeuse du genou. La lésion de la rotule n’a plus, à cette période de la maladie, qu'une

AQU importance minime, comparée à celle de l’arthrite. I ne faut naturellement plus alors escompter les beaux résultats que donnent l’ablation de la rotule et la synovectomie au début de l'affection. La résection du genou ne se fait d’ailleurs dans toute sa rigueur que chez l'adulte, étant donnés les inconvénients extrêmes qu'elle présente chez l'enfant de raccourcissement énorme dù à la suppression des cartilages de conjugaison ; par contre, elle pourra, chez l’adulte, comme Ménard en rapporte un cas, donner de bons résultats en obtenant l’ankylose du membre, que l'on doit toujours, en pareil cas, s’efforcer d'obtenir, car la maladie à envahi l’article à un point tel que la recherche des mouvements du membre pourrait très facilement amener des récidives. Cette opération se fait suivant la technique ordinaire de la résection du genou.