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quitter l’hôpital et mourut dans sa famille, cinquante jours après le premier examen.

Lionnel Colledge vient de publier dans les Annales d'Oto-Rhino-Laryngologie, l'observation d’une tumeur tuberculeuse de la trachée qui a entraîné de la périchondrite et des adhérences au corps thyroïde. Il relate l’évolution de la maladie et insiste sur l’extension de la sténose trachéale.

Le malade était un homme de 55 ans, qui avait souffert à une certaine période de tuberculose pulmonaire ; quelques années auparavant, il avait présenté une laryngite probablement tuberculeuse. Plus tard un ulcère était apparu sur la surface postérieure du pharynx, mais il avait cédé à un léger traitement. Quand le malade était examiné, en septembre 1934, ces lésions étaient complètement guéries, et la maladie pulmonaire était éteinte, mais une sténose trachéale s’était peu à peu produite et il souffrait d’une difficulté respiratoire d’origine trachéale. Le larynx était normal, une tuméfaction grise se voyait dans la trachée, plus bas. A l’opération, qui eut lieu dans l’après-midi, il fut difficile de délimiter la trachée, à cause de la périchondrite et des adhérences au corps thyroïde. L’ouverture de la trachée ne produisit aucun soulagement, par suite de la tuméfaction considérable faisant saillie dans sa lumière, un tube de Durham fut introduit, à travers cette étroite filière, et procura un passage libre pour l'air.

L'histoire qui suivit ne fut qu’une lutte continuelle contre l’extension vers le bas de la sténose, et contre l’obstruction causée par la formation de croûtes épaisses et tenaces à la suite des sécrétions. Il n’y a aucun doute que cette difficulté fut aggravée par la destruc-

tion de la membrane ciliaire trachéale. Toutes sortes de médications et de vaporisations, de tubes et de calibres différents furent employés avec un succès temporaire, jusqu’à ce qu’au bout de six mois la position du malade était devenue intolérable, à cause de la difficulté éprouvée à tenir libre le passage de l'air, car la sténose augmentait lentement.

Malgré cela et malgré une raideur dans le genou, causée par une ancienne arthrite tuberculeuse, l’état général restait satisfaisant. Il fut alors examiné par le Professeur Soerensen qui recommanda la résection de la trachée comme le seul moyen par lequel il fut possible de procurer du soulagement. Ceci fut fait le lendemain, 30 mars 1935, en enlevant la canule trachéale et en introduisant temporairement un tube spiral flexible. La partie la plus inférieure du larynx et environ six centimètres de la trachée furent enlevés et des lambeaux de peau tournés vers l’intérieur pour reformer un tube. La partie de la trachée enlevée était nécrotique, mais un examen microscopique révéla des amas bien développés de cellules géantes et des bacilles de Koch.

Pendant la période de cicatrisation, divers tubes durent être inventés pour s’adapter aux changements de forme et de calibre, mais finalement, au moyen d’un gros tube de Jackson, long de dix centimètres et muni d’une ouverture sur la surface supérieure opposée à l’ouverture inférieure du larynx, le malade fut à l’aise, dormit bien, put parler d’une voix claire et forte et put faire trois kilomètres à pied malgré la raideur de son genou. Le malade ne se sentait jamais bien cependant, si ce n’est lorsque le tube était enlevé. Il devint évident que le contact du long tube avec la surface intérieure de la trachée produisait une légère sensation d’obstruction. Il prit du poids, et quand il fut examiné pendant le milieu de décembre, il était en parfaite santé et très gai.

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Deux jours plus tard, un dimanche matin, on le trouva mort dans son lit. Il n’y avait aucun signe de lutte ni d’asphyxie, et sa mort soudaine provenait évidemment d’une crise cardiaque, | a Le on ne fit pas d’autopsie. Le cœur avait dû être sujet à de grands efforts, depuis de nombreux mois, à cause de la toux causée par l’irritation de la trachée.

Les points d’intérêt de ce cas sont : sa rareté, la limitation de la lésion à la trachée, tandis que le reste des voies respiratoires était sain, à l'exception d’un peu d’emphysème pulmonaire, et finalement le grand soulagement produit par l’opération de la résection trachéale.

Guthrie rapporte un cas de tumeur tuberculeuse de la trachée avec infiltration de la glande thyroïde. Bien qu'il s’agisse d’un malade soigné auparavant pour tuberculose pulmonaire, cette dernière observation est particulièrement instructive. Elle illustre cette tendance envahissante que peut présenter une tumeur tuberculeuse de la trachée. Et la localisation trachéale en passant au premier plan prend une telle importance qu’elle règle l’évolution de la maladie.

Un employé d'Etat doit se faire admettre dans un sanatorium pour de la tuberculose pulmonaire. Après un séjour de deux mois, son état général et pulmonaire s'était très amélioré, et le bacille avait disparu des crachats, mais comme il se plaignait de dyspnée et même qu'il avait eu deux attaques sérieuses d’étouffements, il a dû consulter Guthrie, l’état pulmonaire n’expliquant les troubles. A l’examen laryngoscopique, on trouve les cordes et la région de l’entrée du larynx normales; mais

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à un centimètre au-dessous des cordes, la trachée était obstruée par une tumeur partant de la paroi antérieure de la trachée. Une trachéotomie sous anesthésie locale, le 7 janvier, a dû être faite.

On voyait alors que la glande thyroïde était également infiltrée, dure, de consistance jaune, pâle de couleur et fortement adhérente à la trachée. Le premier et le deuxième anneaux trachéaux étaient également errodés. De ces parties malades, on a fait un examen microscopique qui a permis de reconnaître l’existence des cellules géantes. Considérant qu’il n’y avait plus de bacilles de Koch dans les crachats, que l’état général et pulmonaire du malade était bon, on s’est décidé à enlever radicalement tout ce qui était malade. Le 11 janvier, sous chloroforme, on fait une cricothyrotomie. On trouve alors que l’infiltration tuberculeuse s’étend de l’armature cartilagineuse du larynx jusqu’au troisième anneau trachéal. Une large portion du premier anneau trachéal était nécrosée au milieu de granulations tuberculeuses. Toutes ces parties malades ont été excisées. Au début, le malade allait très bien, même la canule a été retirée le troisième jour, et, fin janvier, le malade retournait au sanatorium. Vers le milieu d’avril, après une attaque de grippe, la respiration devenait de nouveau difficile, légèrement stridoreuse. Un tissu cicatriciel s’étant développé aux dépens des anneaux trachéaux réséqués, il a fallu remettre la canule de trachéotomie, le mauvais état général du malade ne permettant pas pour le moment d’attaquer chirurgicalement la sténose. On voit d’après ce cas, que malgré l’amélioration de l’état pulmonaire et la disparition des bacilles, les lésions tuberculeuses du larynx et de la trachée pouvant évoluer comme localisation trachéale, l’observation est également très intéressante. Enfin, il faut noter la participation de la glande

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thyroïde, évidemment par infiltration régionale, au processus tuberculeux. à

Ces différentes observations permettent de caractériser la forme tumorale de la tuberculose trachéale, d’en étudier les symptômes, de connaître les aspects divers sous lesquels elles se présentent et de mettre en évidence cette tendance envahissante qu’elle peut revêtir.

La dyspnée est encore le trouble fonctionnel qui attire l’attention du clinicien et domine l’évolution de la maladie. Elle a tous les caractères de la dyspnée trachéale, progressive et paroxystique comme dans les formes précédentes et devient si intense que Colledge, Guthrie et Collet furent obligés de faire une trachéotomie pour éviter à leur malade de mourir d’asphyxie.

La dysphagie qui est à peine marquée dans fa forme végétante cause une gêne assez importante dans l’éventualité de tumeur tuberculeuse et est comparable à celle qui est observée au cours de la tuberculose laryngée. Collet émet deux hypothèses pour l'expliquer : elle est due, soit à l’ascension du larynx à chaque mouvement de déglutition qui tiraille la trachée, soit au passage du bol alimentaire dans l’œsophage derrière la tumeur trachéale.

La douleur localisée par le malade au-dessus du sternum est assez intense et peut s’irradier à l’oreille. Cette irradiation s’explique par l’irritation du rameau auriculaire du nerf pneumo-gastrique.

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L'infiltration du corps thyroïde, observée par Guthrie, donne un aspect globuleux à la région cervicale.

Les symptômes fonctionnels éprouvés par le malade diffèrent donc de ceux qui existent dans la forme végétante. C’est une véritable néoplasie tuberculeuse qui infiltre toute la paroi de la trachée et cause de l’irritation des organes avoisinants : l’œsophage, le nerf pneumogastrique, le corps thyroïde.

Les signes fournis par la trachéoscopie confirment le caractère envahissant de la tumeur tuberculeuse. Collet a bien montré cette évolution de la lésion dans son observation : au premier examen, il voit un petit bourgeon framboisé, entouré d’une muqueuse rouge; puis un mois après il trouve une tumeur saillante. Enfin une semaine plus tard, cette tumeur est saignante, son point d'implantation est beaucoup moins net, la muqueuse trachéale infiltrée a perdu toute sa souplesse. La lésion a pris l’aspect d’un bourgeonnement étendu, rouge, parsemé de points noirâtres, d’origine hémorragique. Certes, les lésions vues à la trachéoscopie peuvent être confondues avec les végétations qui ont été décrites dans la précédente forme clinique; mais la caractéristique des végétations, qui sont une simple prolifération au niveau de la muqueuse, suffit à les différencier des tumeurs qui s’étendent aux différentes couches constituantes de la paroi trachéale.

D’ailleurs l’évolution rapide vers la mort de la forme tumorale de la tuberculose trachéale finira à

l'individualiser de la forme végétante. Si en effet un traitement approprié permet de cicatriser, sinon de guérir les végétations tuberculeuses, la thérapeutique est impuissante à lutter contre la tendance envahissante de la tumeur.

La trachéotomie ne donne qu’un soulagement éphémère et est souvent à l’origine de complications pulmonaires.

La tumeur tuberculeuse évolue donc comme une gomme tuberculeuse de la trachée qui a tendance à s'étendre malgré le traitement préconisé et dont le pronostic est très mauvais. Elle s’oppose donc aux végétations qui ne sont qu’un processus naturel de cicatrisation et qui sont justiciables d’une thérapeutique qui peut en améliorer le pronostic.

La tuberculose se manifeste donc au niveau de la trachée sous des aspects qui semblent fort disparates: des ulcérations, des végétations, des tumeurs. Ce polymorphisme de la tuberculose trachéale est comparable à celui de la tuberculose laryngée. Celle-ci revêt en effet la même diversité d’aspect clinique : catarrhal, ulcéreux, végétant, tumoral. Il est d’ailleurs possible de considérer la trachéite aiguë puis chronique que présentât la malade de Valette comme un état de tuberculose catarrhale prémonitoire à l’ulcération. Du reste, il semble logique de concevoir que l’atteinte de la trachée par le bacille de Koch soit la cause de lésions analogues à celles qui sont observées pour d’autres organes comme le larynx. Et si les lésions se localisent plus rarement au niveau de la trachée, il est possible de penser qu’elle est moins prédisposée à l’infection tuberculeuse que le larynx, par sa situation, sa constitution, et son rôle physiologique.

Ainsi, la tuberculose secondaire du larynx est due, souvent, à une contamination par les crachats qui y séjournent et profitent, pour passer à travers l’épithélium, d’une simple irritation, d’une infection catarrhale banale, d’une petite excoriation de la muqueuse. Les causes d’irritation locale sont beaucoup moins fréquentes au niveau de la trachée dont la configuration ne favorise pas la stagnation des crachats et le rôle physiologique plus passif que celui du larynx n’aide pas le développement des

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lésions spécifiques. Les poussières bacillifères, qui peuvent être considérées .comme une cause possible de contamination, sont aussi plus facilement retenues par le larynx que par la trachée. L’infection tuberculeuse d’allure primitive, qui se fait ou par voie sanguine ou par voie lymphatique, trouve peut-être un terrain moins favorable pour s’y développer au niveau de la trachée dont la moins grande mobilité se résume surtout à de simples mouvements d’ascension avec le larynx. Une infection tuberculeuse transmise par voie sanguine ou lymphatique, qui est toujours secondaire à une inoculation première, semble, en effet, avoir besoin pour se localiser sur un organe et s’y développer, de circonstances spéciales et favorisantes comme une cause d’irritation locale un surmenage physiologique entraînant de la fatigue. Le repos qui peut d’ailleurs s’obtenir de façons très diverses, paraît être un moyen très efficace pour lutter contre la tendance envahissante d’une lésion tuberculeuse et en favoriser la cicatrisation. La tuberculose, maladie qui peut atteindre tous les tissus, aura donc moins de prédilection pour la trachée, mais s’y manifestera par des lésions comparables et analogues à celles observées pour d’autres organes : des ulcérations qui sont les lésions les plus fréquentes et n’ont parfois pas tendance à la cicatrisation spontanée ; des végétations qui ne sont que la manifestation d’un processus de défense de la muqueuse au niveau d’une ulcération due à une infection tuberculeuse semblant de moindre virulence; des tumeurs qui sont d’abord circonscrites et ne tarderont pas à devenir envahissantes.