DIAGNOSTIC

La dyspnée est donc le symptôme prédominant de la tuberculose trachéale d’allure primitive : elle attire l’attention du malade, le conduit à l’hôpital, domine l’histoire de son évolution, règle le pronostic et finit parfois par imposer un traitement d’urgence. Aussi pour établir méthodiquement son diagnostic, le clinicien devra observer avec soin les caractères de cette dyspnée pour reconnaître son origine trachéale et procéder ensuite à un minutieux examen clinique, radiographique, trachéoscopique et histo-bactériologique afin de pouvoir affirmer l’étiologie tuberculeuse de la lésion trachéale.

Cette dyspnée progressive avec des phases paroxystiques présente en effet les caractères classiques et pathognomoniques de la dyspnée d’origine trachéobronchique : elle intéresse à peu près également les deux temps de la respiration, n’entraîne pas d’abaissement du larynx pendant l'inspiration, ne cause qu’un léger tirage sus et sous-sternal, oblige le malade à s’asseoir dans son lit et à pencher sa tête en avant, s’accompagne d’une toux rauque et aboyante et ne coexiste qu’avec peu de troubles de la phonation. Ces caractères précis permettent de localiser l’origine de

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la dyspnée au niveau de la trachée ou des bronches et de la différencier des dyspnées laryngées, pleuropulmonaires, cardiaques, nerveuses. En effet, la dyspnée laryngée est surtout inspiratoire, entraine un abaissement du larynx pendant l'inspiration et s’accompagne d’un tirage très marqué. On note aussi des troubles de la voix et de la toux qui sont presque éteintes; enfin on remarque que le malade renverse la tête en arrière pour faciliter sa respiration. Un examen au miroir laryngoscopique permettrait de lever tous les doutes pouvant subsister en faveur d’une affection laryngée. Les caractères particuliers des autres dyspnées pleuro-pulmonaires, cardiaques, nerveuses, permettent de les différencier aisément de la dyspnée trachéo-bronchique : elles s’accompagnent toujours d’autres symptômes qui aident à les rapporter à leur véritable origine. Cependant le trouble du à une lésion des grosses bronches est assez comparable à la dyspnée trachéale. Toutefois dans le cas d’une sténose bronchique unilatérale, on observe souvent une modification du murmure vésiculaire du côté atteint. D’ailleurs la tuberculose de la trachée coexiste généralement avec des lésions des bronches et il est impossible de déterminer la part de gêne respiratoire qui revient à la lésion trachéale et celle qui est due à la lésion bronchique.

Les caractères de la dyspnée trachéo-bronchique sont donc si particuliers qu’il est le plus souvent facile de l’individualiser; cependant il faut reconnaître que la localisation de l’origine de la dyspnée devient par-

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fois difficile. Ainsi une lésion laryngée sous-glottique peut intéresser la partie supérieure de la trachée et entraîner une dyspnée intense qui pourra être confondue avec la dyspnée trachéale. D’ailleurs les tumeurs, observées par Schmiegelow et Schintzler et décrites comme des lésions trachéales, siégaient surtout dans la région sous-glottique. Dans un article récent, le Professeur Collet vient de publier l’observation d’un malade atteint d’une tuberculose sous-glottique avec envahissement du ganglion crico-thyroïdien de Poirier : il présentait des troubles dyspnéiques intenses. À l’examen laryngoscopique direct, on arrive alors à repérer le siège exact des lésions.

Si le plus souvent l’origine de la dyspnée est aisément localisée au niveau de la trachée, il est plus difficile de déterminer sa véritable étiologie. À cause de la fréquence de cette éventualité chez l’enfant, on pensera d’abord à la présence possible d’un corps étranger dans la trachée et dans les bronches. Subitement en jouant, l’enfant a été pris d’une crise de suffocation, d’une toux convulsive; puis les signes s’atténuent et il ne persiste qu’une dyspnée plus ou moins intense avec de temps en temps des crises paroxystiques. Ces commémoratifs, la crise du début, les accès de toux et de suffocation forment pour Guisez un ensemble caractéristique. Mais souvent c’est à l’insu de ses parents que l’enfant a avalé un corps étranger et son âge rend impossible tout interrogatoire. D’ailleurs pendant un certain temps le corps étranger est parfois

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bien toléré et n’entraîne aucun trouble fonctionnel. Aussi, en présence d’une dyspnée trachéale continuelle avec paroxysmes, il faudra penser à la possibilité d’un corps étranger. Dans son observation, le Docteur Baron relate que ce fut son idée première. C’est pourquoi il est indispensable de faire une radiographie qui permettra de le localiser s’il est opaque aux rayons. Et s’il n’y est pas visible, un examen minutieux de la radiographie pourra fournir de précieux renseignements : une atelectasie pulmonaire dans le territoire intéressé par la bronche obstruée, une diminution de l’amplitude diaphragmatique du côté malade. Dans le doute, l’injection intra-trachéale de lipiodol pourra être utile : il ne pénètre pas ou pénètre mal dans la région obstruée.

L'examen clinique et radiologique sera aussi indispensable pour éliminer des causes de dyspnée qui peuvent être rapportées à la compression de la trachée, soit par un organe voisin devenu pathologique, soit par un diverticule de la muqueuse trachéale rempli d'air qui forme un trachéocèle. Le plus souvent les signes particuliers de ces diverses affections permettront de déterminer facilement l’origine de la dyspnée trachéale; en tout cas un examen trachéoscopique montrerait l'intégrité de la muqueuse et des parois de cet organe. Cette compression peut être due à une affection de l’œsophage, généralement une tumeur néoplasique, à une hypertrophie du corps thyroïde, souvent d’origine goitreuse; à une hypertrophie du thymus chez lenfant, à des tumeurs du cou ou du mé-