EN
diastin dont il sera parfois difficile de déterminer létiologie exacte. Une dilatation anévrysmale de la crosse de l’aorte ou d’un gros tronc artériel est parfois la cause de la dyspnée en refoulant la trachée : Cayol avait d’ailleurs pensé au diagnostic d’anévrysme de la crosse de l’aorte à cause de l'inégalité des deux pouls que présentait sa malade. Enfin les ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés peuvent comprimer la trachée. Les causes de cette hypertrophie sont très variées : elle est parfois secondaire à une affection pulmonaire ou à une maladie générale à localisation ganglionnaire comme Ja leucémie, le cancer, la lymphogranulomatose maligne; elle peut constituer une tumeur ganglionnaire primitive, tel le lymphosarcome ou le lymphadénome. Mais la tuberculose est la cause la plus fréquente de l’adénopathie trachéo-bronchique qui est surtout observée chez l’enfant; les signes fournis par la percussion et l’auscultation, l’aspect radiologique et l’évolution de la maladie suffiront pour éliminer ce diagnostic. D’ailleurs Valette relate dans son observation qu’il pensa expliquer la dyspnée de sa malade par un trouble de compression de la trachée due à une hypertrophie ganglionnaire.
L’étiologie de la dyspnée trachéale est facile à déterminer si elle est due à un trouble de compression; l'aspect de la maladie ne simule alors que fort peu celui de la tuberculose d’allure primitive de la trachée. Maïs le contact prolongé d’un organe pathologique arrive parfois à léser la paroi trachéale et à la
Lies
perforer. Cette perforation s’accompagne alors d’une dyspnée très alarmante et de troubles fonctionnels qui présentent des caractères analogues avec ceux de la tuberculose trachéale. Ainsi un goitre endo-trachéal est d’un diagnostic peu facile et simule une tumeur de la paroi trachéale. Un cancer de l’œsophage arrive parfois à ronger complètement la paroi trachéale et à faire communiquer les deux organes. Il en résulte une dyspnée intense; et l’examen trachéoscopique permettrait de voir une ulcération. Et si cette éventualité se produit chez un tuberculeux avéré, l’ulcération prendra alors un caractère particulier qui rendra le diagnostic plus difficile. Ainsi Clejat et Lepage, de Bordeaux, ont rapporté l’histoire d’un tuberculeux pulmonaire qui présentait une communication entre l’œsophage et la trachée. A l’autopsie, ils remarquèrent qu’il s’agissait d’un cancer de l’œsophage, qui secondairement avait ulcéré la trachée. Et l’examen histologique de la biopsie de cette ulcération d’apparence tuberculeuse montra sa nature néoplasique. Chalier et Nové-Josserand, de Lyon, ont trouvé à l’autopsie d’un tuberculeux cavitaire, une perforation verticale de la paroi postérieure de la trachée : elle la faisait communiquer avec un cancer de l’œsophage. L'examen histologique permit de préciser la nature néoplasique de cette ulcération dont « les bords déchiquetés et violacés » et l’aspect atone semblaient signer la nature tuberculeuse.
Un ganglion tuberculeux adhère parfois à la trachée, provoque en l’attirant à lui une dépression de
Be"; JR
la muqueuse connue sous le nom de diverticule de traction, puis par ce diverticule, il y vide son contenu caséeux. C’est ainsi que Recklinghausen explique la perforation de la trachée par un ganglion tuberculeux, ce qui est une éventualité rare et non pas exceptionnelle. Dans sa thèse, Cayol cite trois observations de perforation de la trachée par des ganglions tuberculeux et considère, à tort d’ailleurs, que ce processus constitue une forme spéciale de la tuberculose trachéale. Gaudiani rapporte le cas d’un enfant de trois ans qui a succombé à cet accident malgré une trachéotomie faite d'urgence; à l’autopsie, il trouva que la masse caséeuse avait amené l’obstruction complète de la bronche gauche et partielle de la bronche droite. Cavaillon et Chalier ont communiqué à la Société des Sciences Médicales de Lyon un cas de perforation de la trachée par un ganglion tuberculeux englobant le nerf récurrent. Cette ouverture est parfois si soudaine qu’elle entraîne une mort subite : Woelker relate le cas d’un enfant bien portant en apparence qui succomba en vingt minutes. Péterson cite au contraire l’observation d’une petite fille de six ans qu’il put guérir par une trachéotomie. La perforation de la trachée par un ganglion tuberculeux constitue donc une cause d'erreur peu facile à éviter : elle est à l’origine de symptômes dyspnéiques très alarmants qui simulent ceux de la tuberculose trachéale. La soudaineté du début est cependant caractéristique, l’expectoration et la biopsie permettront d’identifier des débris qui sont des vestiges de ganglions tuberculeux.
DE pe
Enfin des lésions tuberculeuses péritrachéales peuvent être à l’origine de périchondrite tuberculeuse qu’il sera difficile de reconnaître. Baumgarten, à la Société Médicale Hongroise a rapporté l’observation d’un homme dont le cou portait à plusieurs endroits des cicatrices tuberculeuses; il présentait à Ja partie antérieure de la trachée une perte de substance qu’il attribuait à une périchondrite. Dans son manuel, Collet relate le cas d’une périchondrite d’origine tuberculeuse, due à une collection purulente ayant fusé le long de la trachée; la dyspnée alarmante ne fut calmée que par une trachéotomie. On conçoit aisément que le diagnostic de tuberculose primitive de la trachée soit très difficile à prouver : il est, en effet, peu aisé d'éliminer des lésions de périchondrite dues à une inflammation tuberculeuse péritrachéale.
Toutes ces causes extrinsèques de la dyspnée trachéale sont certes les plus fréquemment observées ; aussi le clinicien averti devra toujours éliminer ces hypothèses avant de diriger ses investigations vers la recherche d’une lésion de la paroi trachéale. Pour pouvoir déterminer l’origine intrinsèque exacte d’une dyspnée trachéale, il est indispensable de procéder à un examen trachéoscopique qui permettra de découvrir la présence d’ulcérations, de végétations superficielles ou de tumeurs. Une ulcération de la muqueuse trachéale étant vue à l’examen trachéoscopique, il est nécessaire d’étudier ses caractères pour en déterminer la nature. Certes, si un corps étranger a séjour-
TT
né longtemps dans la trachée, l’étiologie de l’ulcéra. tion semble évidente : c’est une ulcération traumatique. De même une canule de trachéotomie peut causer des ulcérations de la muqueuse qui auront parfois de la peine à se cicatriser après la suppression de la canule. Lorsque la trachéotomie est faite pour obvier à la dyspnée menaçante d’une laryngite tuberculeuse, la plaie trachéale peut prendre un aspect tuberculeux: c’est ce que Heryng observa chez un de ses malades. Nous n’insisterons pas sur les ulcérations qui peuvent se produire au cours de certaines maladies infectieuses comme la variole, la diphtérie, la fièvre typhoïde: elles passent le plus souvent inaperçues devant la gravité de l’affection principale. Teissier a décrit une perforation trachéo-œsophagienne survenue chez un tabétique : il la croit d’origine trophique. La lèpre et la morve peuvent aussi amener des pertes de substances de la muqueuse trachéale. Dans sa thèse sur la morve chronique, Tardieu insiste sur la profondeur de l’étendue de lulcération qui donnent à sa cicatrice un caractère tranché pouvant aboutir à un rétrécissement.
En présence d’une ulcération essentielle de la muqueuse trachéale, il faut d’abord penser à une origine syphilitique, néoplasique ou tuberculeuse. L’ulcération qui est la manifestation d’une syphilis tertiaire prend les caractères suivants : les bords sont taillés à pic, durs, proéminents; le fond est sanieux et constitué par du cartilage ou une gangue fibreuse, la muqueuse est enflammée autour de la lésion et dans l’intervalle des ulcérations. Parfois toute la circonféren-
EU {re
ce de la trachée est occupée par un ulcère anfractueux et raviné. L’ulcération néoplasique est bourgeonnante, saigne au moindre contact et sécrète un liquide fétide; sa base est indurée et la muqueuse qui l'entoure est infiltrée et a perdu toute sa souplesse. L’ulcération tuberculeuse a des contours festonnés, irréguliers, violacés, légèrement surélevés, le fond est sanieux, rouge-grisâtre, bourgeonnant par endroit. Certes, les antécédents du malade peuvent faciliter le diagnostic de la nature des ulcérations. L'origine tuberculeuse sera la plus probable chez un tuberculeux avéré : la présence de bacilles de Koch sera d’une grande valeur pour penser à une ulcération bacillaire. Dans le cas d’une ulcération syphilitique, la réaction de Bordet-Wassermann sera positive; le passé du malade et la présence d’autres localisations spécifiques aideront à faire ce diagnostic. En outre l’origine syphilitique de l’ulcération pourra être affirmée si elle cicatrise à l’aide d’un traitement anti-syphilitique. La biopsie de l’ulcération cancéreuse servira pour en faire le diagnostic histologique. Mais dans le cas d’ulcération tuberculeuse d’allure primitive, le diagnostic sera beaucoup plus difficile : aucun antécédent, aucune autre lésion tuberculeuse coexistante n’aident le clinicien. Seule la biopsie permettra d’affirmer ce diagnostic en montrant la présence de lésions spécifiques de la tuberculose. Le Professeur Portmann, dans un article sur les sténoses essentielles de la trachée, insiste sur le fait que l’infiltration épithélioïde ou les lésions nodulaires avec follicules typiques (cellules
