PEN L DES

géantes et couronnes de cellules épithélioïdes et lymphoides) ne sont que des signes de probabilité : on les rencontre dans d’autres lésions inflammatoires. La présence de bacilles de Koch dans les cellules, et l’inoculation au cobaye amenant des lésions bacillaires sont les seuls signes de certitude. Il ne faudrait d’ailleurs pas croire que toutes les ulcérations trachéales survenant chez un tuberculeux avéré soient d’origine tuberculeuse. Calicetti, dans un remarquable article paru dans les annales d’Oto-Rhino-Laryngologie de Bologne, a en effet mis en évidence à l’autopsie de tuberculeux pulmonaires, de petites ulcérations de la trachée où il n’a pas rencontré des éléments histologiques caractéristiques d’une lésion tuberculeuse, mais seulement, ceux d’une infection catarrhale. Et l’auteur les considère comme une phase prémonitoire, inflammatoire et catarrhale de lésions qui deviendront secondairement tuberculeuses. De même une ulcération syphilitique peut secondairement avoir une dégénérescence néoplasique. C’est pourquoi il est impossible d’affirmer l’étiologie exacte d’une ulcération essentielle de la trachée sans la confirmation de l’examen histologique d’une biopsie : les antécédents, les réactions de laboratoire donnent des signes de probabilité et non de certitude. Et parfois même l'interprétation des coupes histologiques ne permettra pas de se prononcer ; elles ne montrent que des lésions inflammatoires banales. Il faudra attendre l’évolution de la maladie pour porter un diagnostic rétrospectif.

STATS

A l'examen trachéoscopique, on aperçoit parfois des végétations qui peuvent être sessiles ou pédiculées, et dont l’étiologie n’est pas facile à préciser. Certes les caractères de la dyspnée, les circonstances de son apparition, les antécédents du malade, la configuration et l’aspect des végétations aident à découvrir leur origine; mais pour déterminer d’une façon certaine leur véritable nature, il est indispensable de faire l'examen histo-bactériologique d’une biopsie. Petel a étudié dans sa thèse les polypes qui apparaissent au niveau d’une cicatrice d’une plaie de trachéotomie et considérés par Krishaber comme un amas de bourgeons charnus; les circonstances de leur apparition suffisent pour les caractériser. Ces végétations sont parfois d’origine syphilitique et revêtent alors un aspect assez comparable à celui des lésions dues à la tuberculose; ainsi H. von Schrôtter relate qu’il a hésité entre ces deux diagnostics : seule la présence de bacilles de Koch dans les cellules a imposé la nature tuberculeuse des végétations. C’est pourquoi, lorsque le doute subsiste on pense à la possibilité d’une lésion syphilitique, laquelle est d’ailleurs plus fréquente, et on institue un traitement d’épreuve. Si sous son influence les lésions se cicatrisent, la nature spécifique est alors évidente. Le Professeur Collet rappelle aussi dans son manuel, que ces végétations peuvent être confondues avec les granulations aplaties qu’Ersbchtein a décrites sous le nom de trachéite granuleuse. On peut encore confondre un volumineux bourgeon tuberculeux avec une tumeur bénigne pédiculée : à

ER Ve

l'examen histologique, on identifie le plus souvent des papillomes. Enfin, très fréquemment, ces végétations sont d’origine maligne : au niveau d’un cancer de la trachée, la muqueuse ulcérée et saignante est bourgeonnante. Certes l’infiltration de la paroi trachéale caractérise la dégénérescence maligne; mais généralement il est bien difficile de préciser le degré d’infiltration de la paroi trachéale. On peut d’ailleurs considérer comme un peu schématique la démarcation entre les végétations superficielles de la muqueuse et les tumeurs qui infiltrent la paroi.

En face d’une tumeur de la trachée, on pense si elle est circonscrite à une tumeur bénigne. On redoute au contraire une dégénérescence maligne si elle est diffuse. Les tumeurs bénignes peuvent avoir une nature très variée que seul l'examen histologique déterminera avec certitude : on a en effet trouvé des papillomes, des fibromes, des lipomes, des chondromes, des ecchondromes, des syphilomes, des ostéomes, des lymphadénomes, etc. Et le granulome tuberculeux du malade de Fein, et le tuberculome que présentait celui de Mackenzie furent des découvertes et des surprises de l’examen histologique. Le plus souvent. les tumeurs de la trachée ont une nature maligne : elles infiltrent toute la paroi et ont tendance à s'étendre et à donner des métastases. Les sarcomes et les carcinomes sont généralement recouverts d’une muqueuse lisse; les épithéliomas ont une surface bourgeonnante et bosselée. Certes les cancers causent des symptômes de compression intense et envahissent rapidement les

EL pr

organes avoisinants, en particulier les ganglions. Mais une tumeur tuberculeuse, comme celle qui fut observée par Guthrie, n’est pas facile à différencier d’un cancer; elle avait envahi le corps thyroïde. Ce n’est que l’examen histologique qui pourra donner un diagnostic de certitude en faveur de la tuberculose qui ne cause qu’exceptionnellement des tumeurs de la trachée. Il ne faut pas exagérer l’importance des antécédents du malade et croire qu’une tumeur de la trachée survenant chez un tuberculeux pulmonaire est d’origine tuberculeuse. Les deux observations citées, l’une de Cléjat et Lepage, l’autre de Chalier et Nové- Josserand, montrent que chez un tuberculeux, un cancer de l’œsophage peut se propager à la trachée et y causer une perforation de cet organe.

On peut opposer à ces deux observations, l’histoire du malade de Mackenzie : il avait des lésions cancéreuses disséminées à plusieurs organes et présentait aussi une tumeur de la trachée que l’on pouvait présumer de même nature et qui fut reconnue d’origine tuberculeuse. Ces exemples suffisent à prouver la difficulté du diagnostic et la nécessité de la confirmation de l’examen histologique de la biopsie.

Les tumeurs scléromateuses peuvent aussi être à l’origine d’une sténose trachéale : H. von Schrôtter a consacré un long mémoire à l’étude de sa localisation primitive sur la trachée avec évolution ascendante consécutive. Cette maladie infectieuse, exXCepPtionnelle en France, règne à l’état endémique en Europe Centrale, où elle atteint particulièrement les