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couché en supination ». Des observateurs aussi avisés que Forestius, Schenkius, Zacutus Lusitanus se sont contentés de répéter l’enseignement de Galien et n’ont pas hésité à promettre la guérison à ceux qu’ils en croyaient atteints. Marcellus Donatus, ayant fait ce diagnostic, fut très étonné de voir mourir un malade auquel il avait prescrit le traitement préconisé par Galien.

On peut penser qu'aucun auteur ancien n’a acquis et n’a transmis sur la phtisie trachéale de notions nettes, précises et fondées sur l’observation. Des recueils de faits cliniques tels que ceux de Bontius et d’'Hagendorn, les articles des Ephémérides des curieux de la nature, les traités de médecine de Burserius et de Thomann, les mémoires d'anatomie pathologique de Morgagni n’apportent aucun élément nouveau qui puisse donner une idée exacte de la phtisie de la trachée et la différencier des affections pulmonaires et laryngées.

Au début du xix° siècle, Petit, Laignelet, Sauvé, Double confondent la phtisie trachéale avec celle du larynx, ou du moins ne l’en distinguent que par des caractères arbitraires et théoriques. Borsieri l’isole davantage et exagère l’importance des lésions de la trachée au détriment de celles du larynx.

Cayol, dans sa thèse magistrale, a eu le mérite d’individualiser la phtisie trachéale et lui donner sa piace exacte. C’est sur l’examen attentif des malades qu’il soignât et dont il fit l’autopsie, qu’il put établir que la phtisie trachéale peut exister seule et causer la

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mort sans être accompagnée d’aucune autre lésion, qu’elle est produite par une cause interne comme les autres maladies organiques et qu’elle diffère essentiellement de la phtisie pulmonaire quoiqu’elle puisse la compliquer. Cayol pose aussi les éléments du diagnostic différentiel avec la phtisie laryngée : absence de raucité de Ja voix, absence de dysphagie (ou du moins son apparition quand le bol alimentaire est descendu plus bas), douleur fixe à un niveau inférieur, une dyspnée particulière obligeant le malade à se pencher en avant. Il arrive enfin à conclure : que la phtisie trachéale mérite d’être étudiée et décrite en particulier, tant à cause de sa gravité, que parce qu’elle simule quelquefois des maladi:s de nature tout à fait différente avec lesquelles il importe de ne pas la confondre. Malheureusement rien dans les faits qu’il rapporte ne prouve qu’il s’agissait d’ulcérations tuberculeuses : il n’a confirmé son hypothèse par aucun examen microscopique, qui seul peut donner une certitude sur l’étiologie envisagée. D'ailleurs à cette époque, sous le nom générique de phtisie, on englobait des affections fort disparates qui s’accompagnaient d’atrophie et de fonte des tissus, comme la syphilis, la tuberculose et le cancer. Presqu’en même temps, Maygrier, Pravaz, Franck, Laënnec, Louis, Andral signalent et décrivent les ulcérations de la trachée. Trousseau et Belloc critiquent les conclusions de Cayol et prétendent que les phtisies de la trachée et du larynx coexistent foujours et ne font qu’une même maladie. Laënnec

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étudie les ulcères idiopathiques de la trachée, insiste sur leur fréquence, en donne une longue description et croit à l’utilité de l’auscultation de cet organe. Dans le dictionnaire en 60 volumes, on trouve un article remarquable sur la phtisie de la trachée qui est surtout une analyse de la thèse de Cayol. Andral consacre une de ses leçons cliniques à un fait qu’il a observé avec Magendie, où toute la surface interne de la trachée était criblée d’ulcérations. Barth écrit un mémoire sur les ulcérations de la trachée; et Toulmouche publie un article dans les archives générales de médecine dans lequel il parle de la lésion primitive de la trachée dans certains cas de tuberculose pulmonaire et insiste sur la difficulté de reconnaître les ulcères trachéaux dont on ne peut que soupçonner l'existence. Mais Toulmouche n’apporte aucune observation de malade pour appuyer son opinion. Dans leur manuel d’histologie, Cornil et Ranvier donnent une description très complète des ulcérations de la trachée.

En 1889, Valette écrit sa thèse sur la tuberculose primitive de la trachée à propos d’un cas qu’il avait pu suivre. Cette observation est dertainement le premier cas de tuberculose de la trachée dont l’authenticité n’est pas discutable. En effet, le diagnostic a été confirmé par un examen histologique : présence de cellules géantes, de follicules tuberculeux, de bacilles disséminés dans les cellules. Gidionsen rapporte un autre Cas remarquable d’ulcération trachéale tuberculeuse entourée de dilatations variqueuses, ce qui provoqua des hémoptysies.

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Pendant longtemps, on considéra que la tuberculose de la trachée se manifestait toujours par la présence d’ulcérations et on ignora l'existence des formes tumorales et végétantes. En 1882, Mackenzie a cependant décrit un cas de tuberculome de la trachée. Krieg, dans un article sur les tumeurs primitives de la trachée en 1908, en donne la statistique avec leur étiologie sans que la tuberculose y soit mentionnée. Dans un rapport au XXVIIT congrès de l’association de laryngologie américaine sur les maladies de la trachée, James Newcomb ne parle que des périchondrites, qui peuvent être parfois secondaires à la tuberculose. Clément Theinsen d’Albany rapporte au même congrès 135 cas de tumeurs de la trachée, bénignes, syphilitiques ou cancéreuses et ne cite aucun cas d’origine tuberculeuse.

Ce n’est que plus tard, lorsque la pratique de la trachéoscopie fut devenue d’un usage courant, que l’on eut la surprise de trouver des formes tumorales et végétantes de tuberculose trachéale. La littérature médicale s’est alors enrichie d’un certain nombre d'observations de tumeurs tuberculeuses de la trachée, observations que nous citerons pour la plupart dans notre thèse. Fein a présenté à la Société de laryngologie de Vienne, un cas de granulome tuberculeux de la partie supérieure de la trachée. Ces tumeurs coexistent parfois avec des lésions laryngées : Schmiegelow en observe sur la paroi antérieure, Schnitzler sur la paroi postérieure, Avellis sous la commissure antérieure. Hermann von Schrôtter a

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laissé une observation de végétations tuberculeuses de la trachée et en a décrit l’évolution avec une grande précision. Guthrie a constaté une tumeur tuberculeuse secondaire de la trachée avec infiltration: de la glande thyroïde. Enfin Pienaczek (de Varsovie) rapporte un cas de sténose tuberculeuse de la trachée.

Dans son manuel sur la tuberculose des voies aériennes supérieures, publié en 1913, le Professeur Collet de Lyon fait une étude approfondie sur la tuberculose de la trachée. Il rapporte une observation de tumeur tuberculeuse primitive de cet organe dont nous nous permettrons de citer l’observation, et analyse par ailleurs les principaux cas déjà publiés. Son avis fait autorité sur cette question, cet auteur ayant consacré de nombreux travaux à la tuberculose des voies respiratoires supérieures.

Depuis quelques années, un certain nombre d’articles ont été écrits sur la tuberculose de la trachée; les auteurs américains se sont particulièrement intéressés à cette question. La pratique courante de la trachéoscopie a facilité cette étude en permettant d'observer aisément les modifications de l’aspect de la muqueuse trachéale.

SYMPTOMATOLOGIE

La lecture des observations publiées sur la tuberculose primitive de la trachée (observations que nous résumerons pour la plupart), montre la diversité des lésions qui peuvent être causées par le Bacille de Koch. La tuberculose trachéale se manifeste soit par des ulcérations, soit par des végétations superficielles, soit par une tumeur. Nous décrirons d’abord la forme ulcéreuse qui est la plus fréquente et qui a été considérée pendant longtemps comme l’unique manifestation de la tuberculose trachéale. Ensuite, nous étudierons les autres formes cliniques : la forme végétante, la forme tumorale. Nous ne parlerons pas de la sténose trachéale cicatricielle d’origine tuberculeuse, elle ne constitue pas une forme clinique de la tuberculose trachéale puisqu'elle n’est que la manifestation de la guérison quelle que fut la forme évolutive.

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Les ulcérations tuberculeuses de la trachée ont été décrites pour la première fois par Cayol dans sa thèse; nous résumerons les trois cas qu’il a publiés et qui sont considérés comme des observations de tuberculose trachéale, bien qu’il n’y eut aucune preuve histologique permettant de l’affirmer. L'observation publiée par Valette dans sa thèse et celle de von di Gidionsen permettront d’étudier les symptômes des ulcérations primitives de la trachée, en se basant sur des faits cliniques précis.

Résumé de la première observation de Cayol (thèse 1810).

Pierre L..., cocher de fiacre, âgé de 49 ans, avait toujours joui d’une bonne santé. En 1808, étant atteint de phtyriase, il fut obligé de se faire raser la tête. Peu de jours après, il fut affecté d’un engorgement ganglionnaire au cou et sous les aisselles; il n’avait jamais rien eu de semblable pendant sa jeunesse. Vers la fin d’août, les glandes disparurent et le malade se mit à tousser et à éprouver une véritable gêne respiratoire, il avait même parfois de véritables accès de suffocation. Malgré un amaigrissement considérable et une perte de ses forces, il continua à travailler. Cependant, le 29 mars 1809, il fut obligé d’entrer à l’hôpital; sa gêne respira-

toire augmentait au moindre effort. Voici quel était son état : l’amaigrissement est considérable, la respiration est gênée et bruyante, la toux grasse amène une expectoration de crachats jaunes et épais, des douleurs sont ressenties à la partie moyenne de la région rétro-sternale, la voix est à peine enrouée, il n’a pas eu d’hémoptysie et aucune hypertrophie ganglionnaire n’est constatée. Pendant le mois que ce malade passe à lhôpital, la dyspnée est continuelle, mais présente des exacerbations et des paroxysmes : le bruit de la respiration est alors très marqué et peut s'entendre à distance. La dyspnée a toujours été le symptôme prédominant chez ce malade qui succombe le 25 avril.

A l’autopsie : A la partie inférieure de la trachée, au niveau de sa bifurcation, on trouve un ulcère d’un pouce et demi de hauteur. Sa largeur est telle qu’il occupe la moitié postérieure de la circonférence trachéale et que son centre répond à la région membraneuse tandis que ses parties latérales reposent de part et d’autre sur les cerceaux cartilagineux, dont les extrémités sont corrodées et dénudées. Les bords de l’ulcère sont peu marqués. La partie supérieure de la trachée est de nature normale ainsi que le larynx. Le lobe inférieur du poumon droit est congestionné; le reste des poumons a un aspect parfaitement sain.

Résumé de la deuxième observation de Cayol (thèse 1810).

Auguste D.., âgé de 39 ans en septembre 1801, commença à éprouver des quintes de toux. Il néglige ce malaise qui ne diminuait ni son appétit ni ses forces. Il eut ensuite des accès de dyspnée qui deviennent plus fréquents et commença à avoir une expectoration glaireuse et filante. La voix devient voilée et presque complètement éteinte. Il entre le 25 novembre 1802 à la Charité. Outre sa dyspnée, son expectoration, il disait res-

sentir une gêne rétro-sternale, une sensation de poids. Dans ses antécédents, on ne trouve aucune maladie vénérienne, Le pouls était petit, fréquent, égal et régulier.

Quelques jours après son entrée, il fut pris d’une fièvre hectique et de sueurs la nuit. Son appétit diminue, ses forces s’épuisent et sa maigreur fait des progrès. La voix devint éteinte, même soufflée, cependant il n’avait aucune douleur laryngée. Le malade meurt le 1% février 1803 au cours d’un accès de suffocation.

À l’autopsie : Le larynx était parfaitement sain, il n’y avait pas la moindre rougeur de la muqueuse. La muqueuse de la trachée présentait une rougeur de plus en plus intense à mesure que l’on approchait de la partie inférieure. A dix lignes au-dessus de la bifurcation de la trachée, il y avait à la partie postérieure, un ulcère large et profond qui se prolongeait jusque dans les bronches, dans une étendue de six lignes à droite et un peu plus à gauche, de sorte que cet ulcère avait au moins 16 lignes de longueur, sa largeur occupait les deux tiers de la circonférence postérieure de la trachée. Sa surface inégale et régulière, brunâtre. Ses bords étaient un peu relevés.

Les poumons étaient mous, crépitants et très sains. Ils ne renfermaient ni tubercules, ni ulcérations.

Le cœur était normal ainsi que l’aorte.

Résumé de la troisième observation de Cayol (thèse 1810).

Marie U.., âgée de 50 ans, était sujette depuis sa jeunesse à des accès de dyspnée qui cédaient par la saignée.

En novembre 1808, la dyspnée devient très intense avec sensation de strangulation. Depuis cette époque, sa dyspnée fut continuelle; sa respiration devint chaque jour plus difficile et sifflante; elle était accompagnée d’un étouffement habituel, d’une oppression qui augmentait le soir. Cette dyspnée s’accentuait à la marche et la malade avait des palpitations.