B) EXAMEN MICROSCOPIQUE
L'examen histologique a porté, d’une part sur plusieurs tranches de section totale du corps utérin au point où la muqueuse présentait l’aspect le plus tomenteux, et, d’autre part, au niveau d’un nodule intéressant la portion ampullaire de la trompe de Fallope.
I. — À un faible grossissement, ce qui frappe déjà au niveau de l’endomètre, c’est que la muqueuse est à peine reconnaissable. En effet, au lieu et place d’un épithélium cylindrique de revêtement, de glandes et de tissu cytogène interglandulaire, on trouve des éléments détritiques en état de nécrobiose assez avancée, et présentant ainsi une acidophilie remarquable.
A un grossissement plus fort, on constate que c’est précisément au niveau de cette zone de mortification que se
trouvent des signes histologiques évidents de {uberculose
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La
caséeuse. En effet, on y observe des plages nécrotiques plus ou moins caséifiées et riches en cellules géantes. En ces points, les formations folliculaires font défaut, tandis que les cellules géantes n’y sont pas rares (fig. 2).
Il n’en est pas de même au niveau des faisceaux musculaires du myomètre; on les voit en effet littéralement infarcis de follicules tuberculeux à divers stades évolutifs (fig. 3). Les unes représentent des amas nodulaires de Iymphocytes, de plasmocytes et d’histiocytes sans cellule géante, les autres des follicules de Kôster plus ou moins typiques pauci ou pluri-giganto-cellulaires. Certains de ces follicules tuberculeux s’observent au voisinage de la séreuse péritonéale, c’est donc dire qu’en ces points, le myomètre est atteint, sur toute son épaisseur, de tuberculose miliaire.
Mais ces faits sont assez rares, le plus souvent les lésions d’inflammation tuberculeuse n’atteignent pas les faisceaux musculaires sous-péritonéaux. Il convient d'attirer l’attention sur le comportement des fibres musculaires lisses au contact des follicules tuberculeux. Alors que dans les territoires où ceux-ci ne présentent pas de caséification, les faisceaux de fibre musculaire lisses présentent une structure histologique et une affinité tinctoriale quasi-normales, au contraire, dans les zones où ce processus est très avancé, on voit manifestement les fibres musculaires lisses perdre leur structure et leur affinité tinctoriale. La cause semble bien en être au processus de dégénérescence hyaline, qui paraît représenter le stade de début de la nécrobiose qui frappe ces fibres.
I. — Le nodule tubaire résulte manifestement d’un épaississement de la paroi de la trompe au point considéré. Cet épaississement est dû à la concomittance des lésions inflam-
matoires exsudatives et prolifératives. En effet, une étude
ÈS à
microscopique minutieuse, à faible puis à fort grossissement, montre, comme pour le fragment utérin étudié ci-dessus, une absence totale de la muqueuse tubaire, à laquelle ont fait place des éléments détritiques mal colorés par les réactifs (fig. 4).
Cette zone nécrobiotique constitue des foyers de caséification tuberculeux, puisqu'on y distingue surtout des follicules de Kôster plus ou moins riches en cellules géantes.
Ces formations histologiques spécifiques de l’inflammation tuberculeuse sont d'autant plus nettement différenciées et normalement colorées qu’on les observe en dehors du foyer de caséification, c’est-à-dire au sein des couches con- Jonctivo-musculaires de la paroi tubaire. Mais ici encore, comme pour le myomètre, il faut noter que les follicules de Kôster font défaut au niveau des couches sous-péritonéales de cette paroi et au niveau de la séreuse elle-même: en ces points, il n’y a aucune trace de processus diapédétique. Notons enfin, que les fibres musculaires lisses et les faisseaux collagènes qui entrent dans la constitution de la paroi tubaire présentent des lésions altératives du même ordre que celles observées au niveau du myomètre, à savoir: dégénérescence hyaline et nécrobiose plus ou moins marquée, suivant les points considérés.
En résumé, il résulte de l’analyse histo-pathologique des fragments utérins et tubaires, que l’on se trouve en présence de lésions tuberculeuses folliculaires, giganto-cellulaires et caséeuses.
Au niveau de l'utérus, c’est à un véritable processus d’infiltration que l’on a affaire; le myomètre est en effet littéralement infarci de granulations tuberculeuses.
Au niveau de la trompe, il s’agit plutôt d'une tubereulose nodulaire représentée par un foyer inflammatoire nettement circonscrit. Dans les deux territoires considérés, un
même fait important est à signaler, l'intégrité de la séreuse.
PO à, ME
ETIOLOGIE
AGs. — Il n’est pas de période de la vie électivement favorable au développement de la tuberculose utérine. C’est une affection que l’on trouve à tous les âges. Certains auteurs (MAS, MossLEr, TALAMON, HERARD, AUDION KIWISCH), l’ont observée chez les petites filles et même des enfants. Les cas semblent plus rares après la ménopause (DANIEL en signale 1 cas, quelques autres sont cités par BARTOLINI, CAR- NOT, CORNIL, BUSCARAT, RABÈRE et MANDILLON) ; mais la grosse majorité des malades reconnues atteintes de tuberculose utérine est faite de femmes en pleine activité génitale.
L’utérus, du fait même de sa riche vascularisation, est inoculé aussi bien que n’importe quel autre organe par le bacille de Koch.
L'observation, qui centre notre thèse, est une fois de plus celle d’une personne qui rentre dans cette catégorie, puisque les premiers symptômes qu’elle accuse remontent à l'aube de sa vie de femme.
FREQUENCE. — Très variable si l’on se base sur les statistiques. Mais, il faut savoir que bien des tuberculoses utérines sont certainement restées inaperçues de leurs opérateurs, car le diagnostic, jusqu’à maintenant, est surtout fon-
pie 2 , : CE en . CRT 2 \ 3 2 dé sur l'examen microscopique des pièces enlevées à l’opé-
ration. CULLEN publie 40 cas de tuberculose utérine en 6 ans et MaRTIN estime que plus de 2 % des lésions génitales de la femme sont de nature tubéreuleuse.
. Il faut d’ailleurs distinguer:
| sens absolu Tuberculose utérine primitive <
| = sens génital Tuberculose utérine secondaire.
Nous ne ferons que citer la tuberculose utérine secondaire qui serait pour la plupart des auteurs une infection bacillaire par localisation secondaire à un autre foyer tubereuà leux primitif. |
Nous insisterons dav AANSE sur la tuberculose utérine primitive :
Au sens absolu, c’est-à-dire que cette localisation tuberculeuse est la première en date, la porte d’entrée de l’infection.
Au sens génital. — La tuberculose utérine n’est qu’un simpie épiphénomène au cours d’une bacillose annexielle, et, c'est dans ce sens, que l’expression: tuberculose utérine, est le plus fréquemment employée.
Notre observation est un exemple de tuberculose utérine au sens absolu, ainsi qu’il en découle de l'examen microscopique consciencieusement fait par le D' GUIBERT, qui s’estime en droit d’affirmer que la localisation tubaire est secondaire à l'infection utérine. Comme, par ailleurs, aucun examen clinique n’a pu révéler chez notre malade un autre point d'infection bacillaire, nous concluons à une tuberculose primitive. Le professeur DANIEL a publié 37 cas analogues; et le Professeur FoRGUE une observation. CoRNIL avait reconnu que cette localisation primitive n’était pas une fic-
EN tion. Nous relevons d’ailleurs, dans un travail de DaxniEi, le tableau suivant, que nous reproduisons:
Niée par les uns (ScANZoNI, KLEBS, AMANN), non reconnue par les autres (BôLLINGER, SCHMORL, RIBBERT, SCHMAUSS, ALBRECHT), la forme primitive serait, pour quelques au-
teurs, assez fréquente:
Tuber. primitive Tuberculose génitale
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PATHOGENIE
Le bacille de Koch vient se fixer sur la muqueuse utérine, c’est un fait, mais comment y parvient-il ?
Pour arriver à sa localisation, le bacille de Koch peut suivre deux voies:
- La voie muqueuse ascendante;
séreuse ou muqueuse La voie descendante < hématogène
C’est là une question, dont la discussion a été fort vive. Les auteurs ont en général, conservé leurs opinions respectives. DANIEL écrit: « Il est en effet fort difficile de préciser la voie subie par l'infection et d’établir la propagation des cas, où l’infection des organes génitaux s’est faite par la voie hématogène métastatique de beaucoup la plus fréquente, ou directe de l'extérieur à l’intérieur par voie mu-
queuse.
