LES CAUSES

L'agent causal est le bacille de Koch, bacille toujours. virulent malgré son ancienneté dans l'organisme, comme ie prouve l’inoculation. ,

À titre de curiosité nous ajouterons que certains auteurs ont attribué un bacille à la phtisie sénile. D’après les analyses de statistiques et de mortalités en Angleterre et au pays de Galles, Brownlee conclut qu’il existe 3 types de tubercuuse pulmonaire. Le 1*, qu’il appelle celui des jeunes adulles a une mortalité maxima entre 20 et 25 ans. Le second type de l’âge mûr est surtout fatal entre 45 et 55 ans. Le 3° type celui des vieillards produit un nombre maximum de décès entre 55 et 65: ans. Brownlee conclut finalement que la tuberculose pulmonaire n’est pas une maladie unique, mais un groupe de maladies comme la typhoïde ou la dysenterie bacillaire. (Lyle commins in thèse de Labesse).

Nous avons acquis deux certitudes, la première, éventualité très rare de la primo-infection chez le vieillard. La -deuxième : l’origine ancienne des lésions. Cette notion suscite plusieurs questions. La phtisie sénile, est-elle la continuation banale de celle de l’aduite ? Nous-avons vu ses caractéristiques. Peut-on trouver dans les circonstances de ces ac- - cidents, de son évolution, quelque chose qui la place dans un chapitre à part de la pathologie sénile ? C’est ce à quoi nous allons nous efforcer de répondre.

; Pourquoi donc à l’âge moyen &e l’involution sénile l’homme comme la femme âgée peuvent-ils être le théâtre d’un épisode aigu au cours d’une tuberculose torpide ?. Cetépisode viendra hâter l’évolution de la maladie et permettra en même temps de déceler la véritable nature. (Obs. 3). Il y aurait peut-être une coïncidence, la maladie arrivant à son terme en même temps que l’âge. L'évolution semble liée à l'apparition de l’involution sénile. Charcot écrivait : « La vieillesse semble créer à certains égards des immunités pathologiques. » Ceci concerne l’immunité générale, résultat

de nombreuses agressions subies pendant le cycle vital. Mais vis-à-vis de la tuberculose en est-il de même ? Le mal évolue sur un terrain déjà affaibli par l’âge. Localement le mal évolue au niveau d’un organe, qui, ui aussi a vécu et ressenti les assauts des germes venus du dedans ou du dehors. Cet organe au sortir ‘de la lutte n’en demeure pas moins mal protégé. Comme le témoigne sa fragilité devant les affections aiguës. La diminution du réseau “lymphatique et vasculaire pulrionaire, les tendances scléreuses et calcifiantes des lésions, devraient, semble-t-il, limiter la diffusion locale et générale des bactéries et des toxines. Cependant bactéries et toxines diffusent rapidement, comme en témoignent les formes terminales dues à l'extension des lésions bacillaires en plein tissus fibreux.

Le terrain pulmonaire sénile ne semble pas constituer un terrain spécialement résistant ni spécialement favorisant. 11 faut en chercher les causes dans la défaillance générale des résistances organiques chez le vieillard (Sergent).

Passé le cap de 55 ans, les contaminations externes qui n'ont guère d'importance que chez les sujets jeunes, ont peu de chance de trouver un rôle important. La fatigue, le surmenage, depuis les bouleversements sociaux survenus après 1914-1918, jouent un rôle important. D'autre jpart, 50 à 60 ans, dans les professions libérales, dans les classes aisées, n'est-ce pas l'âge de la grande activité professionnelle refusée aux jeunes ?

Dans la classe ouvrière, el avoisinante, bien des vieille sens, des retraités, sont astreints à de dures privations. Mais de lous les facteurs qui favorisent la tuberculose, les restrictions alimentaires apparaissent déjà avant notre époque ds longue épr'uve, comme une cause d'anergie importante misères physiques auxquelles s'ajoutent les angoisses morades de toule sorte, telle était l'opinion de Barié ïl y a des annéts de cela.

Tous les renseignements qui nous sont parvenus concordent en général à montrer une aggravation importante de Ja tubereuloss dans la présente guerre : nous avons par exemple sous les Yeux un article documenté des Docteurs P. Macquet et A. Breton de Lille dans la Gaz. des Hôp. du 7-2-19h4% dont les conclusions sont très défavorables. . Il est indiqué que dans le dispensaire d'Hygiène Sociale de Cam: bersat-s-Lille qui contrôle une population éssentiellement ouvrière de 36.000 habitants, on a relevé en 1941 une aug mentalion de 70 % du nombre global des tuberculeux par rapport aux années 1937-1088-1030. La sous-alimentation et le déséquilibre alimentaire sont considérés comme des causes essentielles. On sait d'autre part, qu'une aggravation

be.

considérable à été enregistrée dans !: zone occupée duraut 1914 à 1918 (x.

Gertains auteurs, à la suite de Säve comme Burnaud invoquent une explication spéciale : à notion de la crise physiologique de la cinquantaine, anergisante dans les deux sexes, responsable des poussées cacheclisantes très compartbles à cell s que. déclençehent Ja puberté, l'accouchement, ja menstrualion. Dans Ja tuberculose sénile initérviendrait une notion de retour d'âgx. De fait, les poussées de la méno- . pause sont bien connues chez la femme, chez l'homme, .vers 50 à 99 ans, sembie s produire un:état semblable caraciérisé non par des phénomènes analogues dans la sphère génitale, mais par un déclin et par l'apparition possible des maladies de la séneèsci nce, diabète, artériosciérose, athérome.

Lumière, Jullien, Vignioile, sans ignorer le rôle ‘joué par cette involution sénie relève un fait curieux : alors que la ménopause féminine est beaucoup plus évidente, plus Hnporlante que ce qu'on peul appeier la ménopause masculiie la tuberculose est beaucoup pius fréquente dans le sexe m:sculin après la cinquantaine.

Pourtant à 25 ans, femmes et hommes sont également touchés, ‘à Paris la (tuberculose fait trois fois plus de victimes chez l’homme vers 45 à 60 ans. Queïle explication donner à cette fréquence élective ? Lumière attribue cet écart au rôle néfaste de l'alcool. À cette époque-où chez la femme Îles fatioues et les soucis de la grossesse, l'allaitement des cenfants en bas-âge ont disparu, persistent chez l’homme les :«tivités, les soucis, les inquiétudes de la cinquantaine. ‘Les auteurs américains et anglais voient dans la. persistance de l’activité sexuelle chez | homme une çause éventuelle de “ct écart.

En résumé : l’âge et la cris d'involution, Tes modifiea lions-endocrinjennes qu’elle entraîne, la misère physique el morale sont autant de causts suffisantes pour déclencher chez l'adulte comme chez nos vieux une poussée évolulive ou ter-

minale.

LES REINFECTIONS.

‘7: Si le terrain pulmonaire du vitlard doit” s'opposer théoriquement par sa constitution à es d'à iffusigndes toxines et des microbes, si la vieillesse sembleËfféer à certains égards ; | A'TIE

(1) IL me nous a pas été permis de Co parer -ici, Ja mortalité par tuberculose avant et. pendant la everté ge “la dernière statistidue publiée sur les causes des décès en F hafrogmeet) méte l’arnée

1936. En raison des circonstances il n'a pas été possible d'établir les statistiques des causes de décès pour les années ultérieures.

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des immunilés pathologiques (ceci est très exact en ce qui concerne l’immunilé générale résultant des affections apparentes où inapparentes autant que des modifications séniles du terrain), par quel mécanisme se produisent les transformations tardives, d'une maladie jusqu'à latente ou apparemment guérie ?

’ourquoi celte transformation des formes que nous lirons « de résistance » à potentiel scléreux qui évoluaient die façon torpide, froide, sans grande. réaction apparente sur un organisme déjà fibreux, armé localement d’une immunit* complexe ?

Les réinfections endogènes sont le mode de réveil habituellement rencontré. Il existe quelqus cas de’ surinfection massive, accidents dus à la contagion dans les hospices par des vieillards grabataires et infirmes, contaminant leur voisin de salle ou leur compagnon de vieillesse. (Travaux de Sommerbrodt, Oppenheim, Le Coz, Arnaud). La théorie de M. Saens jetierait un peu de lumière sur la nalure des lésions jeunes constatées chez le vieillard. Ces lésions sont jeunes par la date de leur évolution apparente, jeunes par leur «1raclère analomopalhologiqué ainsi que par la présence des “adénopalhies casécuses satellites trouvées à l'autopsie, par Arnstein et dans deux de nos observations. Chez ces maladrs pourtant il ÿ a eu certainement une affection bacillaire anterieure, les séquelles radiologiques en sont la preuve. En effet, les affections tuberculeuses, nous apprend cette théorie, sont pour la plupart spontanément curables, la symbiose bacillohumaine el partant la sensibilité tuberculinique qu’elle entraîne, ne sont pas forcément permanentes mais tendent vers l'extinction. Un sujet guéri de sa tuberculose infection pourra refaire une nouvelle tuberculose elle-même spontanément curable, De la sorte, un individu aura dans son exis- . tence plusieurs tubereulisations inapparentes. et plusieurs périodes d'allergie parallèles

Est-ce pour ces raisons que le vieillard réagit comme je jeune par ses formes anatomo-eliniques ? Mais alors quelle est la signification de | Ta euti-positive ? La signification de la cuti-réaction positive "chez le vieillard indemne de toute tuberculose latente ou évolutive et, dont l'atteinte vérifiable r monte à des années, serait la preuve d’une ou plusieurs tubereulisations récentes mais inapparentes avec des périodes d'allergie parallèles.

Cependant, on doit reconnaître que la majorité des phtisiés du vieillard son dues à des réveils de hacilles endogènes pour deux raisons : presque jamais de surinfection exogène mise en évidenee dans l'interrogatoire et les rapports du malade avec ses proches, On retrouve presque toujours un épi-

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sode révélateur : périodé d'activité ancienne caractérisée par : hémoptysie : sans lendemain, une expectoration abondante dont ‘e rythme, et la pauvreté en bacile, coïncidant avec un bon état général ont fait rejeter le diagnostic de tuberculose pulmonaire, une adénopathie cervicale. pre des images calcifiées intraparenchymateuses, des séquelles 1e pleurésie : pachypleurite médiastine, déformat:ons diaphragmatiques. Et parce qu'il faut tenir compte d’un argument biologique, ils sont presque toujours demeurés allergiques. Or, l'allergie a des vertus protectrices plus ou moins-intenses mais protectrics contre les surinfections exogènes. Les surinfections exogènes ne pouvant être tenues pour responsables de toutes les tuberculoses tardives, il faut done bien admettre que certaines sont dues à un réveil de bacilles endogènes. Pour ces seuls cas nous arrivons à une question primordiale qui résume toutes les autres : « quel est le rôle de l'allergie dans ces événements ? Pourquoi chez ces sujets phtisiques, l'allergie qui est capable de s'opposer aux implantations et aux ravages des bacilles de surinfection exogène, est-elle impuissante contre l'extension des bacilles primaires, ou contre les lésions de réveil endogène ?

« Cêla revient aux discussions soutenues au Congrès de tuberculose de l4x Have, septembre 1932 : relation. entre l’alkrgie et l’immunité. Parmi ces faits et ces rapports, on er

retiendra un, la résistance allergique vis-à-vis des surinfections exogènes est d’autant plus considérable que l'animal est plus sensible à la tuberculose, que la tuberculose est plus active et que les souches infectantes sont plus virulentes ».

Si ces considérations tirées de l’expérimentation sont applicables à l’homme, pourquoi chez le vieillard frappé de tuberculose maladie, comme chez le cobaye, il ne se produit apparemment aucune résistance contre les bacilles émigrés du foyer primitif et se disséminant dans l'organisme alors qu'il s’en manifeste une très vive contre les bacilles nouveaux venus de l'extérieur » (Wolinetz).

Fait illogique auquel certains auteurs répondent : on doit considérer les tuberculoses de réveil comme une série ‘le phénomènes de Koch ; au fur et à mesure de leur dissémination, les bacilles endogènes rencontrent des résistances allergiques délabrantes et cependant insuffisantes pour en- Hiiner leur -stérilisation totale.

- Certaines lésions qui fourmillent de bacilles ne sauraient être comparées aux PRE allergiques où la lyse bacillaire est un élément constant.

D’autres auteurs oder comme cause l’anergi”, c’est-à-dire la disparition des réactions allergiques de défense sous l'influence des causes adjuvantes déjà énumérées, On

0 ses :

peut donner trois arsuments essentiels contre le dogme de l’anergie «3° L'animal chez Iequel les lésions sont les plus extensibles qui résiste le moins bien à la diffusion des bacilles primaires, le cobaye est de tous le plus constamment et le plus fortement allergique.

La plupart des tuberculeux (y compris nos vieillards), «ont visgourcusement sensibles à la tuberculine tant qu'ils ne sont pas rentrés dans le stade cachectique.

« 3° Rist el ses collabôraleurs en particulier ont montré que les lésions diles de diffusion ou de réveil portaient en elles des caractères anatomiques et bactériologiques assez précis pour qu'on les qualifie d’allergiques, c'est-à-dire différentes des lésicins qui se constituent avant le stade allergique proprement dit. En résumé, même s'il est des cas où l'anergie péut être mise en cause dan sia génèse des lésions tuberculeuses tardives ville ne saurail en représenter Ja totalité et le problème demeure ».

Wolineltz cherchant une aotution qui rend compte EE problème propos: deux hypothèses : « hypothèse préalable les B. K. agents d'une infection nee prennent au contact des humeurs de l'organisme hébergeant des caractères particuliers qui en fort une sorte de race individualisée adaptée aux milieux dans squels ils vivent, les rendant distincts des autres souches bacillaires ».

hypothèse seconde : coroilaire de la précédente : on sait qui l'organisme infecté, en contact permanent avec ls B. K., réagit tout d'abord jpar des modifications humoraies ou cellulaires. À une période plus tardive, nous admettons qu'il se désensibilise progressivement perdant les facultés de réaction allergique. Mais du fait de l'étroite spécialisation des bacilles ïinfestants (hypothèse 1), la désensibilisation n'est valable que pour celte seule race bavillaire adaptée «1 pour ses éécrétions tuberculiniques.

Les propriétés alkrgiques restent entièrés pour les souches bacillaires exogènes ou la tuberculine standartl du Coin merce ». nee

Si on admet le processus de la spécialisation dos bacilles primo-infectants et la désensibilisation élective vis-à-vis des bacilles, on comprend que {ôt ou tard che le vietlard, Con me chez l'adulte, la maladie prenne une allure eemaloré une allergie suffisante pour s'opposer à "des" Surinfections exogènes éventuelles el pour donner des manifestations allergiques looales (culi positive des vieillards). Ainsi nous trouvons une solutïon agréable à l'esprit pour expliquer la disparition des propriétés allergiques, vis-à-vis des bacilles en-

dogènes, se traduisant cliniquement par cette rupture d'équilibre existant entre des formes de résistances permettant une longue survie brusquement interrompue par une forme terminale précipitant vieillards et adultes vers la tombe. : La persistance d’une allergie spécifique aux bacilles vemus.du dehors peut donner des manifestations allergiques qui ne cadraient pas avec l'évolution de là maladie et Le ccraetère jeune des lésions anatomo-pathologiques. La rapidité plus ou moins grande avec laquelle s'effectue le processus rend compte des différences que lon peut observer dans la date d'apparition, la marche et l’évolution de cette maladie. Nous avons essayé, ’en nous appuyant sur les thèses rscemment soutenues, de jeter un jpeu de lumière sur les faits biologiques, cliniques, anatomiques de la bacillose sénile. Ces idées ne sont pas sans doute définitives, d'autres vieudront les placer sur un. arrière plan, à moins que les chercheurs n'’apportnt par l'étude biochimique du terrain tuberculeux des notions nouvelles et définitives.

En résumé, les notions physiopathologiques et biologiques de la bacillose sénila nous apportent pris dans leur ensemble des résultats qui peuvent éclairer la question du terrain tuberculeux et du germe :

Devant la faible importance des contaminations externes, les sujets âgés sont certainement dans l’entourage des tuberculeux pulmonaires les moins exposés au développement des lésions. Si beaucoup se consument lentement, la plupart offrent au médecin la surprise d’une forme cliniquement et anatomiquement jeune. Lea rôle des facteurs anergisants intervient comme chez l'adulte : émotion, soucis, mais surtout avec une gravité accrue : l’alimentation insuffisan'e. Il serait intéressant de pouvoir évaluer l'importance de ja crise physiologique, l'importance de ses modifications humoralss-et endocriniennes el d'en comparer les résultats avec ceux de la puberté et de la grossesse. Cette évaluation d' terrain est à retenir. Le terrain sénile n'est donc pas un terrain spécial pour la tuberculose.

. Traitement

Ce que nous savons aujourd'hui de :a fréquence, de l’évolutivité menaçante de la tuberculose sénile, malgré son allure insidieuse, pose un problème nouveau. En effet, le problème thérapeutique ne pouvait retenir beaucoup l'attention des médecins, à l’époque où l'on tenait la phtisie sénile pour rare et inconstamment inactive, Si aujourd’hui on l’envisage plus fréquemment, c'est peut-être moins pour fprolonger une vie près de sa fin, que pour enrayer la dissémination de la maladie.

Bucquoy «a étudié le traitement de la tuberculose pulmonaire, après 4o ans, dans une thèse pleine d’intérèt. Arnstein et G. Poix et Thoyer G. ont récemment donné des résultats encourageants.

Nous allons envisager les indications et les résultats ne la cure sanatoriale, de la collapsothérapie, en mentionnant la chimiothérapie, et le traitement chirurgical.

LA CURE CLIMATIQUE.

___ Les brillants résultats de la collapsothérapie ont fait perdre de vue le pourcentage considérable des guérisons où améliorations obtenues jpar la cure sanatoriale, ou par cure libre quand +lle est bien effectuée. La cure climatique garde une valeur eessentielle du fait des contre-indications fréquentes de la collapsothérapie chez le vieillard. Apres elles, les ressources thérapeutiques sont vite épuisées.

| La première indication de la cure, est donc faite des collapsothérapies impossibles ou contre-indiquées.

La seconde indication de la cure sanatoriale et de repos doit dans tous les cas accompagner la collapsothérapie. Pour l'adulte, le preumothôrax ambulatoire, la phrénicectomie peuvent être suivis d’une reprise de la vie normale, tout eu gardant une activité restreinte, elle nécessite des conditions de vie sociale spéciale, une résistance non encore entamée, chez le vieillard le repos absolu est indispensable dans tous les cas,

Mais quelle station choisir. ?

Le tuberculeux jeune supporte la plupart des climats, mis à part lès inconvénients de la haute montagne pour Îles fibreux enclins aux hémoptysies, et pour maintes jeunes femmes au système neuro-végétalif instable, Il n’en est pas de même chez le tuberculeux âgé, chaque cas doit être longuement éludié.

Les fibreux ne supportent jpas la grande altitude. La montagne aggrave les accidents des cardiaques et emphysémateux. La décision sera prise en tenant compte du degré de fibrose, de la tendance hémorragique, de la dyspnée, et de l’état du cœur. Passé la cinquantaine, l’examen du pouls ct de la tension artérielle doivent être minutieux, de sorte. que toute cardiomégalie, toute hypertension, toute tachycardié seront des raisons suffisantes pour garder le malade +n plaine. En début de cure, des troubles fonctionnels peuvent apparaître chez un jeune sujet montrant surtout l’inadaplition, ils sont souvent sans inconvénient et peuvent céder avec le temps nécessaire à cette adaptation. Chez le malade âgé au contraire, le système végétatif a perdu à la fois sa souplesse d'adaptation +1 sa délicatesse réactionnelle.”

Tout symptôme d’intolérance doit être tenu pour absolu et définitif et exige un départ d'urgence vers des climats plus faciles. Da même toute variation tensionnelle sera prise en considération. |

Le froid a une action bienfaisante chez les jphtisiques jeunes, elle ne se retrouve plus après 50 ans. La grande montagne est interdite aux frileux, aux cardiaques, aux alhéromateux, aux rénaux, elle n’est pas recommandable aux vieillards. 0

Les cures climatiques améliorent les scléreux, hâtent, étendent la sclérose, sans toutefois avoir la même efficacité dans les formes ulcéreuses comme chez les jeunes sujets. 11 ne: faut pas s'attendre à une guérison mais elles évitent une évolution rapide, elles sont l’espoir d’une stabilisation, d’un délai qui ne saurait être refusé même à un âge avancé de la vie.

- L'AUROTHERAPIE.

Elle a tenu la première place, l’époque des contreverses sur ses risques, son efficacité, semble déjà passer, après elle où tant de phtisiologues voyaient dans les composés auriques une médication remarquable.

Les contre-indications : toute atteinte rénale, hépatique si discrète soit-elle. Une élévation de l’urée sanguine, une anomalie: de l'élimination de la phénol-sulfone-phtaléine. La seule notion d’un éthylisme léger, un intestin fragile, à plus

forte raison une entérocolite, une entérite bacillaire:

Len 2

Bucquoy insiste sur la gravité de toute intolérance aurique, chez un sujet âgé, susceptible de compromettre définitivement l’état général.

= Les doses préconisées doivent être faibles : première iu-.

jection : 2 centigrammes et une surveillance rigoureuse après, pour apprécier la tolérance. Uftéricurement une :n- Jéction par semaine. Les précautions à prendre : passage

lent, prudent, par paliers successifs d'une dose à l’autre avec répétilion de rhaque quantité. Pas plus de > grammes par série, et de o gramme 15 par dose. Durée : traitement long prolongé à raison de trois ou quatre séries par année.

Mollard signale un pourcentage d'emélioration de 8r %. Jullien et Vigniolle signalent d'excellents résullats avec des doses relativement élevées et prolongées, sous condition d'une progression prudente, arrivant à injecter des quantités dé sel d’or assez importantes.

Les contre-indications, fréquentes chez le vieillard, Hi. mitent l'emploi de cette thérapeutique. Convenablement surveillée, appliquée dans le cadre des indications limites, à doses progressives, l’aurothérapie devant l'impossibilité de ja

collapsothérapie peut donner, jpassé la cinquantaine, d° excellents résultats.

LA COLLAPSOTHERAPIE.

Elle. a connu, appliquée après 55 ans, une jpériode d'échec. Elle prend ces dernières années, un nouvel essort. Desmaret, Burnand indiquent des pourcentages de guérison peu satisfaisants chez des malades avant dépassé 40 ans.

Les auteurs étrangers et parmi eux Watson, arrivent à la même conclusion.

Après la quarantaine, Kisdlerge, dans un travail récent juge ïes résultats heureux rares. Naveau arrive aux statistiques suivantes après 4o ans

AMOTOTAUON 0. 0 RAI REPOS étathétaltionnaire 7 RANCE EE

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Un malade sur 4, après 4o ans, tire un bénéfice du pneumothorax. Le pourcentage de guérison s’abaisse à r0 %.

Depuis quelques années, des pneumothorax ont été pra-. tiqués chez des sujets ayant passé, non plus la quarantaine, mais la cinquantaine et de beaux résultats ont été obtenus. En 1938 G. Poix à G. Thoyer donnaient un pourcentage de résultats favorables aussi important que chez les jeunes Sens ; la statistique portant sur 6/4 cas leur permettait de conclure l’âge importe peu, ce qui compte c’est le terrain et surtout l’état anatomique des lésions. Les faits suivants sont à retenir : dans les lésions fibreuses bilatérales le pneumothorax