A ES

n'est pas indiqué. Les indications seront posées avec prudence ; on envisagera en particulier, la parfaite intégrité de l’autre côté. Les lésions doivent être limitées : le bilatéral, le controlatéral ne seront jamais effectués. La meilleure pratique est de faire les pneumothorax en milieu sanatorial, toute activité sera suspendue et le repos total exigé. Ce sont des conditions primordiales de réussite.

Cependant les décollements sont souvent impossibles même lorsque rien ne le fait prévoir : lésion centrale, absence d’antécédent pleuraux. Les brides sont souvent un obstacle s’opposant au collapsus total, les épanæhements, fréquents,, se développent rapidement, deviennent abondants et passent souvent à la purulence. Si aucune complication ne surgit, alors que le décollement à un aspect radiologique salisfaisant, souvent les résultats fonctionnels attendus sont mauvais : le poumon décollé reste proche de la paroi, ineste, sans élasticité, incapable de réaction.

Les insufflations seront très faibles : 150 cm3 pour la première fois, 100 à 200 pour les suivantes. IT faut noter tout particulièrement la tolérance des hypertendus et des cardiaques : cas particuliers du faible retentissement de la pneumoséreuse sur le cœur.

LA PHRENICECTOMIE

Elle à été rarement employée après la cinquantaine. Il ne semble pas qu’il faille étendre son emploi. On a beaucoup insisté sur l'absence d’accident, la bénignité de cette intervention, la simplicité des suites.

Les troubles cardiaques, digestifs, sont fréquents et plus encore chez le vieillard. On la pratiquera chez des sujets robustes et surtout au cas de caverne localisée, très bien limilée. Le siège de ces cavernes a peut-être moins d'importance, les cavernes apicales seraient favorablement influencées pour certains auteurs pour d’autres les cavités de la base.

Seule a de l’importance la notion d’un parenchyme normal autour d’une lésion limitée, qui permettra une compression efficace de la lésion et une restriction modérée de l’hématose. Tout trouble cardiaque est une contre-indication imnortante. Les résultats satisfaisants ont, comme à d’autres âges, le mérite d’être rapides, brillants, mais le défaut d’être passagers, dans la plupart des cas.

LA THORACOPLASTIE.

L'âge extrême où cette intervention est habituellement tentée est'de l’ordre de 45 ans. Dumarest a pu dire : « L'âge n'est pas à considérer d’une façon absolue, mais seulement comme une cause de moindre résistance ». Les résultats fa.

vorables actuellement obtenus permettent de ne pas l’envisager comme une intervention d'exception

En terminant, nous ajouterons un mor zur la diététique des sujets âgés , ici plus que dans toute autre tuberculose, on doit éviter la suralimentation, ménager le foie, observer les régimes que peuvent exiger l’état du rein, de l'intestin ou d'une dyspepsie ancienne, En un mot, « la thérapeutique doit suivre dans sa conduite, Ja courbe flexueuse des indications, c’est-à-dire des activités vilales modifiées dans leur allure générale par l'âve. passé morbide.

Observalions

B... Léon, 71 ans, ancien servant dans les hospices civils, admis à l’hospice depuis septembre 1937. Ce vieillard est examiné à l’infirmerie en juin 1942 pour des œdèmes des membres inférieurs apparus quelques jours ‘auparavant.

Pas de maladie du jeune âge. Séjour de {0 ans aux colonies

(le malade est un ancien légionnaire : 5 ans de légion — a contracté Ia fièvre typhoide à 23 ans, le paludisme, dont la durée aurait été de 7 mois — dysenterie pendant son séjour en Chine.

Congestioñ palmonaire pendant 1917 où il est mobilisé). En 1927, 1e malade est servant au pavillon Tivollier (hôpital de la Conception, service des tuberculeux), bronchite chronique depuis l’âge de 65 ans. Aucun antécédent héréditaire et ‘collatéraux susceptible de retenir notre attention. Lors de sa première entrée à l’infirmerie, le malade présente une dyspnée de décubitus et d’effort, tousse, crache sans que ces signes ne retiennent notre attention. L'état général est bon. L'examen de l’appareil respiratoire révèle des vibrations exagérées à droite, des râles de bronchite disséminés au niveau des deux régions hilaires. L'examen cardio-vas- culaire révèle un souffle systolique s’irradiant de la base vers les vaisseaux du cou, vers la pointe, et le creux de l’aisselle. La : TA. : 148, indice 4, le foie, normal dans ses limites supérieures, déborde de un travers de doigt le rebord costal.

Les œdèmes remontent jusqu'à la racine des cuisses, sont blancs, mous, indolores. Urine : sucre 0, alb. ©.

22 juin : 17 jours après son entrée, retour du malade dans son pavillon ; le traitement suivi ayant été le repos complet au lit, eau de vie allemande à son entrée puis régime normal sans médicament. ù

10 septembre : entre à nouveau, il a fait il y a quelques jours, une chute sur le bras droit sans lésion osseuse, la mobilisation précoce rend en quelques jours tous les mouvements possibles. L'examen de l’appareil pulmonaire nous apprend l'existence de nombreux râles disséminés avec prédominance de ronchi à droite.

dirt te

Ja toux est moins fréquente ; quelques points de côté plus frequents au dire du malade (sa mémoire et ses récits sont peu fidèles d’un jour à l'autre. L'expectoration moyennement abondante est séreuse et très aérée. La tension est à 14-6, le pouls à 62, on ne retrouve pas le souffle, Température à 36,8. Diurèse notmale. Le malade, depuis sa dernière entrée à l'infirmerie, est très amaigri, àl présente une pigmentation brune de la face, le reste de la peau présente un piqueté brun.

Le 10 octobre 1942, rentre à nouveau à l’infirmerie pour œdème des membres inférieurs et prurit généralisé. Après 12 jours de repos au lit, la fonte partielle des œdèmes permet de constater un amaiïgrissement considérable réalisé depuis son dernier examen en septembre. À cela s'ajoute une fonte musculaire prédominante aux membres inférieurs. Tous les groupes musculaires sont atteints, la peau est rétractée. Aspect décharné de la face avec disparition de la barbe et de la moustache. L’émaclation cst moins marquée aux membres supérieurs. Dépression des espaces inter-osseux du métacarpe. Le malade présente en outre des troubles mentaux, sous forme d'interprétation de sun prumit, avee, semble-t-il, hallucination visuelle de parasites.

La toux plus fréquente ramène une expectoration un peu plus abondante qui attire notre attention. Elle est mucopurulente, l'analyse révèle la présence de B. K. (un bacille par champs). La cuti est franchement positive. L'examen de l’appareil respiratoire révèle en arrière des ronchi et des sibilants dans les parties moyennes avec cependant des râles humides au sommet gauche L'examen radiologique n’a pu être pratiqué. Les signes pulmonaires vont s’aggravant tandis que le malade se cachectise lentemert. Les œdèmes ont augmenté, la diurèse est très basse. La toux et l’expectoration inchangées, Le malade est hypothermique. On note seulement quelques jours avant le décès, une hypersonoïité en avant et à gauche sous la ciavicule. ÆEn arrière, à gauche, des râles bulleux dans toute la plage pulmonaire, râles fins à la base, râles consonnants aux deux sommets. Le décès survient le 16 novembre 1942 par une cachexie progressive. Le malade est resté apyrétique pendant toute la durée de la maladie. La température la plus élevée a été 37,5. Durant toute l'évolution de la maladie, la température vespérale se maintenait à 36,5.

Autopsie : épanchement pleural gauche d'abongance moyenne. Poumon gauche : densification importante du lobe supérieur limitée par la scissure et n’atteignant pas la partie antérieure du poumon, dans la région du sommet. Arrivant à la corticalité en arrière. Teinte ardoisée. Cette densification est parsemée d’amas caséeux plus ou moins étendus avec un ramollissement peu étendu lu lobe supérieur, Gros ganglions anthracosiques, Calcification au centre du lobe supérieur.

DS

Poumon droit : Au sommet, infiltration caséeuse sans ramollissement, intéressant l'extrême apex, présentant l’asject de marron cru au sein d’un parenchyme condensé. Lobe inférieur : wolumineuse caverne de la grosseur d'un œuf de pigeon, tomenteuse et traversée par un pédicule broncho-vasculaire. Nids de petites cavernes de la grosseur d’un gros pois à la partie externe de ia caverne précédente. Dans l'angle interne de la base, infiltration ca-éeuse de tout le parenchyme : présence d’une petite. caverne à paroi lisse dans la paroi de laquelle apparaît une lumière bronchique, La cacvité paraît formée au dépens d'une bronche dilatée. Lésions d'emphysème à la base et au bord antérieur du poumon gauche, également à droite dans la portion de la base non infiltrée.

Symphyse médiastine pleuro-péricardique le long du bord droit du cœur dont le volume est normal. Cavité auriculaire voiumirieuse, nombreuses plaques d’athérome sur tout le cours du sang rouge. La mitrale et les sygmoïdes aortiques sont le siège

de véritables wégétations calcaires Autres wiscères normales. En

résumé, tuberculose ulcéro-caséeuse cachectisante chez un an-

cien servant présentant une dilatation bronchique depuis 6 ans.

C... N..., tonnelier, 70 ans. Entre à l’infirmerie le 30 mars 1942 pour adénopathie cervicale apparue depuis 8 jours. Dysvonée d’effort variable, Aortite traitée par l’iode en 1925. Aucun autre antécédent personnel. /

. Tuméfaction de la grosseur d’une orange à la partie supérieure et droite de la base qu cou entre les chefs cleidaux du sterno-rleido-mastoïdien adhérant au plan profond. Non adhérant aux plans superficiels. Rénittente, non pulsatile, très homogène. Souffle systolique de la base. Tension artérielle : 17-7, indice 4.

En mars 1942, la tuméfaction plonge derrière la clavicule, pas de signe de compression. La radioscopie ne montre aucune

image pathologique.

Des séances de radiothérapie amènent la fistulisation à la peau, le malade regagne son pavillon. Sucre : 0, alb. : 0, azotémie : 0,35. BB.W. négatif. |

| Février 43, entre à l’infirmerie à la suite d'une hémoptysie

à 4 gorgées de sang rouge vif aéré auquel font suite des cra- . hémoptoïques, Douleur constructives au niveau de la ré-

.gion hépatique. Pas de sueur. La tuméfaction cerviccale a dis-

paru, il ne reste plus qu'une fistule sèche. Depuis deux mois la

“toux est apparue ramenant une expectoration mucopurulente

akondante.

Examen : submatité du sommet gauche et base droite, de la

zone sous-claviculaire en avant. Diminution du murure wésicu-

laire à la base droite. Râles bulleux aux deux sommets surtout marqués à gauche et après la toux. En avant, râles bulleux au sommet droit, obscurité respiratoire dans l’aisselle gauche. La pointe bat dans le 7% espace souffle systolique de la base, Pouls à 80. Foïe légèrement ptosé., Autres appareils normaux.

Cuti positive, BB. K. très nombreux après ‘homogéinisation, mauvais état général, asthénie très marquée.

Radiographie : Opacité non homogène de tout le sommet gauche centrée par une caverne (sous-clavicuiaire externe, sans niveau liquide apparent, elle s'étend jusqu'au voisinage du hile. . Hile augmenté de volume à droite, l'aspect radiologique est normal, Présence de deux nodules calcifiés.

12 février 42 : Submatité des sommets en arrière, en avant râles humides fins après la toux, en arrière et à gauche pas de pectori-loqui, pas d'éclat à la toux. A droite : respiration rude, quelques râles humides par intermittence. Dans l’aisselie gauche, râles humides. Le mauvais état s’accentue.

Le 23 mars 43, apparition d'un syndrome cavitaire complet à gauche : la radiographie présente l’opacification non homogène de tout le sommet gauche qui s’est étendue vers la base. Réalisant l'aspect en mie de pain. Agrandissement de l’image cavitaire qui atteint le volume d’une orange. Epanchement gauche comblant le cul de sac costo-diaphragmatique, déformation de l’hémidiaphragnie. A droite aspect radiologique normal. Silhouette cardiovasculaire normal. Augmentation et surcharge hilaire gauche. La température des huit premiers jours est irrégulière présentant des clochers à 37°. A partir du mois de février, le minimum atteint entre le premier et le 15 est 38°, maximum 39°, puis durant quelques jours la température s'abaisse et persiste au voisinage de 37° le matin, 38° le soir, puis à partir du 24 mars jusqu’au jour qui à précédé le décès, la température oscille de quelques degrés autour de 380.

Décès dans l'adynamie le 3 avril 1948.

En résumé, tuberculose ulcéro-caséeuse à évolution rapide Dont le début des signes fonctionnels remontent en décembre (h$moptysie) poussée évolutive terminale dont la durée est de 2 mois chez un vieillard qui a présenté auparavant une adénopathie cer- . vicale bacillaire probable. Réinfection à partir de ce foyer ganglionnaire. Aucune notion de contaminaton antérieure n'est retrouvée.

AutOpsie : Poumon droit augmenté de densité laisse échapper ure sérosité sanguignolante. Lobe supérieur dans la région périphérique : lésions typiques d'emphysème, lobe moyen : caséifi- -ation prenant à la coupe une disposition triangulaire à sommet hildire, petite caverne de volume égal à une noisette. Lobe inféricur ; à l'extrême base nodule caséeux isclé de la grosseur d'une nüisette, Par ailleurs, dans toute Péténdu du poumon, semis de