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Les formes fibreuses se présenteront donc sous des aspecls variés qui rendent le diagnostic souvent difficile.

a) — phtisie ulcéro-fibreuse cachectisante.

Isolée par Bard, cette forme est assez rare, elle ne se voit exclusivement que chez les gens âgés. Cette forme apparail chez les vieux tousseurs et calarrheux. Le début est souvent difficile à préciser, quelquefois, il est net, caractérisé par une éiévation de la température, une fréquence plus grande de la toux et de l’expectoration.

L'examen révèle des signes d'induration et des bruits cavilaires au sommet. L’expectoration est purulente, épaisse, composée de grumeaux épais, verts, brillants, translucides (crachats porcelainiques). L'aspect du malade est spécial, c'est celui d’un cachectique dont les forces sont encore assez conservées. L’anémie peut être marquée se traduisant alors par de l’hypotension, de l’albuminurie. L'évolution est pl 18 lente que dans la forme fibro-caséeuse, elle est De et aboutit à la mort en plusieurs années. C’est un de ces « ractères différentiels importants. Cet état cachectique mi marqué est capable de réaliser un aspect pseudo-cancéreux de la phtisie (Piéry-Bonamour).

Le diagnostic est délicat, les lésions locales sont souvent discrètes, on pense à la bronchite chronique avec conden:ation puis devant la cachexie progressive, on fait le diagnostic de cancer latent ou tout bonnement de « cachexie sénile ». Elle reste donc souvent une découverie d’autopsie, si l’on ne pense pas à mettre en œuvre les examens appropriés à la recherche de la tuberculose.

b) — Forme fibreuse diffuse.

Caractérisée par un début lent, insidiew, la maladie se présente comme une bronchite emphysémateuse à poussé?s hivernales fébriles. L’expectoration est variable. Les signes physiques peu marqués car la sonorité due à l’emphysème masque les condensations tuberculeuses. Cet emphysème diminue aussi l’état congestif des poumons. Aïnsi, les lésions pulmonaires sont difficilement appréciables et les si- ‘ gnes qui s'y rapportent indiquent toujours des lésions moins étendues qu'elles ne le sont en réalité. Nous retrouvons ici encore le caractère paradoxal qui caractérise la symptomatologie du vieillard, mais ici une planche de secours sera tendue au médecin à savoir : da présence de râles sous-crépitants localisés aux sommets. Le souffle caverneux entendu parfots n'indique pas une excavation, car on peut trouver chez les emphysémateux séniles tuberculeux de la dilatation bronchique du sommet dont les signes sont d’autant mieux transmis que! le tissu pulmonaire est condensé par cette atmospaère de slérosc:

RTE

€) — Forme cardiaque.

L'évolution de la phtisie fibreuse avec emphysème «st, longue mais progressive. La gène respiratoire devenant de plus en plus intense par l'augmentation de la sclérose, la toux quinteuse ramenant une expectoration extrêmement £lante aérée, présentant parfois quelques ilots purulents durant les saisons froides. Cette gène respiratoire entraîne finalement la dilatation du cœur droit à tel point que le malade ne se présente plus comme un simple pulmonaire mais comme un cardiaque. En effet, les commémoratifs chez les vieillards, sont difficiles à obtenir, ou tellement imprécis d’un jour à l’autre que le diagnostic est complètement égaré. À cela s'ajoute l’asystolie, les œdèmes, orientant vers un syndrome cardio-rénal, banal à cet âge, mais il n’y a pas ce bruit de galop. Cependant, la trouvaille de lésions anciennes du sommet permet de penser dans certains cas à la tuberculose et de ramener le diagnostic dans la bonne voie.

Les complications pulmonaires aiguës y sont fréquenles, constituant une façon de mourir de ces vieillards, 01 bien, une granulie à marche rapide s'installe. Dans ce dernier cas, il èst curieux de consiater la rétrocession des jphénomènes asysioliques. On voit combien les complications pulmonaires aiguës viennent encore dériver l’attention sur le syndrome cardiorénal et faire errer le diagnostic.

d) — Phtisie fibreuse dense.

C’est l’ancienne jphiisie mélanotique de Bayle, souvent rencontrée à l’âge mûr, elle se différencie de la précédente par des signes de densification pulmonaire, nette au sommet et par la réduction de l’emphysème. Le début, très insidieux, s'effectue rarement avant 5o ans. Le malade se présente comme un bronchitique peu dyspnéique dont l’expectoration présente les caractères porcelainiques, où les éléments épais sont noyés dans une quantité de « pituite diffluente ».

Les signes physiques sont ceux d’une sclérose du sommet : malité ; augmentation des vibrations bronchophon'e, souffle bronchique. Les râles sont rares et ceux qui existent sont des râles de bronchite banale. L'’emphysème vicariant est fréquent. Si l’état reste en général bon pendant longtemps sans qu'il y ait retentissement sur le cœur, il peut se former néanmoins des ulcérations apparues d'une façon insidieuse : if V a passage à la forme ulcéro-fibreuse cachectisante.

:) — Forme hémoptoïque.

Les hémoptysies sont fréquentes à un âge avancé, sans avoir la fréquence rencontrée chez l’adujte. Des auteurs décrivent une forme hémoptoïque de la tuber-

culose sénile (Barié). Labesse, dans sa thèse, rapporte un certain nombre d'observations où ces complications sanglantes sont nombreuses. Parmi nos observations, nous avons trouvé une forme hémoptoïque dont la terminaison fut une hémoptysie de grande abondance accompagnée de signes cavitaires du sommet droit. Nous avons également observé une homoptysie foudroyante, cataclysmique avec rejet d’une quantité lrès abondante de sang. Il s'agissait : de Madame M.F., malade âgée de 68 ans, entrée à l'infirmerie Je 13 octobre, hospitalisée. auparavant à l'hôpital de la Conception pendant 15 mois pour ictère lithiasique probable, après la guérison de son ictère, la malade est soignée à l'hôpital pour des troubles circulaloires imprécis et des troubles digestifs. En arrivant à l’infirmerie, la malade était en bonne santé. Les troubles digestifs réapparus, s’amendent par Ja suite. Dyspnée accompagnée d'une toux persistante depuis 15 jours et d'une expuctoration visqueuse. Douleurs au ‘11veau du thorax. Les troubles circulatoires n'ont pas reparu. B.W. : négatif ; azotémie : 0,25 ; cholestéronémie : 1,40. Examen : bon état général. Pas de cyanose. Pas de sub-ietère. Aorte sous clavière droite légèrement surélevée. Pouls sy:chrones réguliers battant à 75. Artères périphériques un peu indurées. T.A. : 15 x 7, indice 2,5. La jpointe dans le 5° espace, les deux bruits sont sourds ; à La base, éclat du 2° bruit. Au niveau des poumons, les VAR passent normalement dans les deux champs, le murmure vésiculaire est normal aux deux bases, il y a quelques râles humides après la toux. L'abdomen est adipeux. Sensibilité vésiculaire très nette. Léger déficit moteur gauche.

Examen radiographique du 21 octobre : athérome aortique avec légère dilatation. Le diamètre du sommet de :a crosse est de 39 millimètres environ. Celui de l’ascendante supérieure à 40 millimètres. Accentuation des hiles surtout marquée à droite. Augmentation de la trame, réalisant un aspect fibreux peu dense. Bande d’opacité bordant la partie interne du sommel droit. Sinus costo-diaphragmatique gauche comblé. Présence de petits nodules d'aspect fibreux. Disparition de l'angle cardio phrénique droit. Légère déviation trachéale droite, nodule calcifié situé au dessus du bord supérieur de la 4° côte. En résumé, bacillose fibreuse peu dense. Pachypleurite médiastine supérieure el diaphragmatique. Aspéct de dilatation bronchique jprobable à droite.

. : À sa demande, la malade regagne son pavillon. Île o1 avril, décès dans la nuit par une hémoptysie foudroyante formée de sang rouge aéré. La mort survient avant qu’on puisse porter aucun secours à la malade. A l'ouverture : le cadavre rejette du sang par la bouêie” au moindre mOUvE-

code

ment. Le poumon gauche présente à son sommet une cicatrice étoilée nt calcifiée. Tout le lobe supérieur est rouge tres congeslionné. À la coupe, la cicatrice du sommet correspond à une ancienne caverne en voie de comblement mais qui conserve encore un diamètre de r centimètre. Le reste du poumon est le siège d'une congestion intense, d’une hyperémie qui couvre loute son élendue sans qu'on puisse déceler uné zone d'ulcération ayant pu produire ces hémorragi?s. Lésions fibreuses aulour de la scissure. Le poumon droit moins congeslionné que le gauche présente également des lésions fibreuses suriout marquées dans les régions périscissurales, Les deux poumons sont très adhérents au thorax, où les libère difficilement. Plaques d'athérome sur les sigmoides aortiques el ja grande valve de la mitrale. Lésions athéromateuses/ Foie normal, vésicule bourrée de calculs. La zone péricardiaque est le siège d’une induration circulaire. Par ailleurs, rien à signaler. Cette congestion généralisée des deux poumons sans zone de condensation, sans ulcération® donne à penser que l’hémoptysie s'est produite’ sous l’influence d’un réflexe vaso-moteur d'origine inconnue que rien ne pouvait expliquer ou faire prévoir.

3° — Forme bronchitique catarrhale.

(Catarrhe muqueux de Laënnec. Phtisis catarrhale de Beau. Pituiteuse de Canstatt).

Elle constitue pour le médecin chargé du contrôle médical des hospices de vieillards comme pour le médecin en c'ientèle un problème clinique dominé par la notion de contagion. Il se pose ainsï : établir la véritable nature de la bronchite chronique chez tous les vieux tousseurs et cracheurs de pus. La bronchite chronique n'est-elle pas une affection à ce point banale dans l’âge avancé qu'on à pu dire que le catarrhe est la maladie obligée du vieillard. Le danger de la contagion domine Île problème parce que le malade tousse et crache abondamment dispersant ainsi les germes que son expectoration peut contenir (obs. ID.

Laënnec a mis en valeur la difficulté à séparer les deux affections. Après avoir étudié les symptômes, la marche du catarrhe, Laënnec écrit

« Dans quelques cas rares, une fièvre hectique s’établit, cette maladie augménte rapidement, et la maladie se termine par la mort après avoir présenté les symptômes tellement -eblables à ceux de la phtisie pulmonaire où tuberculeus” qu'il à été jusqu'ici impossible de l'en distinguer autrement l’amaigrissement ordinaire, médiocre et momentané dans que par l'ouverture du cadavre ».

La similitude existe en effet entre ces deux maladies sous le rapport des crachats, de l’amaïigrissement, et de tous les

autres symptômes. Si la clinique reste muette, l’analyse des sécrétions démontre en revanche que nous ne pouvons en aucun cas, sans elle, arriver à une certitude Si l’examen direct est négatif la nature tuberculeuse de la bronchite peut être prouvée par l'homogéinisalion ; et dans les cas plus rares, où cette méthode est insuffisante, la preuve peut être apportée par l'inoculation. La suspicion pourra être attirée du côté de la tuberculose par certains signes cliniques : ainsi une hémoptysie peut faire son apparition, elle est en faveur de la nature bacillaire de l'affection ; ces hémoptysies indiquent des poussées congeslives, ce sont de véritables hépatisations aiguës tuberculeuses comme l’a montré Tripier. Cetet suspicion devra être étendue non seulement à tous ces individus mais encore chez celui qui présente des signes physiques localisés du sommet. Le siège apexien ou unilatéral d’une bronchite chronique n'est-il pas en faveur de la nature tuberculeuse ? Le sommet de la région juxta-scissurale cit aussi un point d'élection pour la localisation tuberculeuse.

FORMES PLEURALES.

Nous les avons rencontrées dans 0 % des cas observés dans le service. |

La tuberculose du vieillard peut se présenter encore sous la forme d’une pleurésie. L'évolution de cette forme est très variable : le début peut être bruyant comme à frigoré, où le plus souvent insidieux ; dans certains cas, elle est rapide ct aboutit à la mort en quelques années par granulie ou complications cardiaques el se rattache jpar ce côté aux formes aiguës. Dans d’autres cas, la guérison est possible et l’évolution lente. La pleurésie séro-fibrineuse est souvent rencontrée, mais le diagnostic en est difficile étant donné la latenre des signes physiques et fonctionnels (obs. 1-5), elle constitue une trouvailie d’autopsie. Pour Charcot, toute pleurésie chez le vieillard serait due à un infarctus sous-pleural, elle st pourtant d’origine tuberculeuse comme peut le montrer Ja bactériologie, alors que l’histoire clinique fait penser à une pleurésie mécanique. L'’autopsie montrera souvent une iésion au niveau du poumon au voisinage de la plèvre. La matité, la dyspnée sont constantes et jointes à la ponction exploratrice, ici nécessaire, pourront affirmer la présence «ie liquide si les vibrations et le murmure vésiculaire resteat conservés, ce qui n’est pas constamment le cas. Sans attendre l’autopsie, l’inoculation au cobaye difficilement réalisable suivant les milieux hospitaliers démontrera la nature de l’épanchement. À :