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La phtisie fibreuse est d’un diagnostic difficile : la présence de l'emphysème, l'intensité de la dyspnée, l'allure générale de la maladie, les.troubles cardiaques qui peuvent entrainer la mort, répondent peu à la conception classique de la phymie, et il faut une connaissance exacte de cette forme pour la distinguer. Il ne faut pas oublier surtout que l'emphysème n'est qu'une simple lésion anatomique, qu'il peut être sous la dépendance directe de la tuberculose ; si l’on note donc de la matité au sommet, si minime qu'elle soit, quelques craquements humides même discrets, la nature bacillaire de l'affection est prouvée. Monnier a montré aussi que la phtisie fibreuse pouvait se manifester par de simples râles de congestion comme dans les basites expectorantes de Faisans. Elle peut coexister aussi chez lesalbuminuriques et former une épine autour de laquelle se produiront des poussées d'œdème aigu du poumon. Ces formes-là sont rares, leur diagnostic se base sur la persistance des signes d’auscultation et surtout sur la présence du bacille de Koch dans les crachats. Par contre, le cancer du poumon peut simuler la phtisie fibreuse, surtout s'il est secondaire à un néoplasme latent du tube digestif ou de l'utérus; il s’accompagne bien, 1l est vrai, d'adénopathies et d’une expectoralion caractéristique, mais ces particularités peuvent passer inaperçues, et Potain signale cette erreur de diagnostic comme fréquente.

Lorsque les symptômes qui prédominent sont ceux de la bronchite catarrhale, il est nécessaire, avant de recourir à l’épreuvebactériologique, de procéder à un examen minutieux de malade. Si l’on constate à un sommet des traces d’induration, si l'état général paraît altéré, la tuberculose est en cause.

Le diagnostic différentiel Le plus ardu est celui dela bronchectasie. Laënnec et Trousseau le redoutaient et Jaccoud affirmait

ARE ee dans ses cliniques, qu'il est « l’un des plus difficiles de la pathologie des organes respiratoires ». Lorsque l’on perçoit donc en auscultant la partie inférieure ou moyenne du (horax un souffle à timbre caverneux, on doit toujours se demander s’il existe vraiment une dilatation des bronches, et, si elle existe, si elle n’accompagne pas des lésions tuberculeuses. La bronchectasie véritable est, en effet, peu fréquente à l’autopsie; le plus souvent les symptômes que l’on avait constatés pendant la vie et qui paraissaient caractéristiques sont dus à une simple caverne, dont le siège est anormal. Il n’existe aucunsigne palhognomonique qui différencie ces deux lésions: ni l'âge, ni le siège, ni les hémoptysies, ni les symptômes locaux n'entrainent la certitude. La marche de la maladie et l’état général n'ont pas une valeur plus grande. L'examen bactériologique seul, quand il est positif, peut trancher le débat. Et lorsqu'il existe vraiment une dilatation des bronches, on observe toujours aussi des lésions scléreuses du poumon et de la plèvre et parmi elles la phtisie fibreuse est des plus fréquentes Grancher a d’ailleurs étudié Les rapports qui existent entre la dilatation des broncheset la tuberculose. On peut les grouper ainsi : « 1° la bronchectasie apparaît au » cours d’une tuberculose en évolution manifeste, soit dans » la phtisie fibreuse, soit dans la phtisie ulcéreuse banale. » Dans le premier cas, la bronchectasie se crée une indivi- » dualité; dans le deuxième ce n’est qu’une phase de l'évo- » lution caséeuse qui aboutit à la formation d’une caverne » » 2° [a bronchectasie d'une tuberculose éteinte dont'on peut » trouver des stigmates; 3° la tuberculose vient se grelfer » sur la paroi bronchique dilatée. »

La dilatation des bronches, comme l’emphysème, n'a pas d'autre signification que celle d’une simple altération anatomique : elle peut être indépendante de la tuberculose, mais elle peut en constituer aussi une modalité ; la constatation

ARE de sa présence n’infirme en rien le diagnostic de bacillose, et l'on doit, avant de se prononcer sur sa nature, demander le contrôle des méthodes de laboratoire. |

L'origine des hémoptysies qui surviennent au cours de la vieillesse doit être aussi discutée avec soin. Nous avons vu que Trousseau prétendait qu'après 50 ans, l’hémoptysie n’est plus habituellement le signe de la phtisie pulmonaire, mais d'une affection du cœur, quel que soit l’aspect des crachats. L'expectoration de lapoplexie pulmonaire est cependant caractéristique : son apparition est précédée de crisés d'étouffement qui surviennent au cours d'une affection cardiaque le plus souvent connue ; elle se compose de crachals foncés, visqueux, noirâtres qui, peu abondants, disparaissent au bout de quelques jours. Si le sang est vif, vermeil, spumeux, la cause la plus probable de l'hémorragie pulmonaire est, à Lous les âges, la tuberculose. Nous savons, en effet, que celle-ci peut affecter, chez le vieillard comme chez l'adulte, la forme ulcéreuse et qu’elle peut entrainer la rupture des anévrysmes de Rasmüssen. El dans la phtisie fibreuse, malgré le peu de réaction locale, les altérations vasculaires et l'hypertension pulmonaire, favorisées par la sclérose, entraînent l'hémoptysie. On devra done rechercher loujours la tuberculose, si âgé que soit le malade ; un interrogatoire patient, unexamen sérieux, permettront de la découvrir. Quant à la rupture d'un anévrysme miliaire ou d'une veine variqueuse des bronches, ce n’est que par élimination qu’on peut les admettre.

Les mêmes hésilotions entourent le diagnostic de la forme pleurale; Ja pleurésie, qui est bien, selon l'expression d'Halipré, une maladie à surprises, reste souvent latentechezle vieil. lard. Les signes fonctionnels sont peu marqués ; le malade n'accuse qu'une dyspnée légère, un sentiment de malaise vague et de la toux. Le point de côté n'existe pas, l’épanche-

RSR ES ment est peu abondant, quelquefois même bilatéral, ne supprimant ni les vibrations thoraciques, ni le murmure vésiculaire. La présence du liquide reconnue, il reste à en préciser el la nature et l’origine. C'était là autrefois la plus grande difficulté et pour le médecin une occasion de faire preuve de sens clinique ; maintenant, grâce au cytodiagnostie de Widal et Ravaut, la différenciation des pleurésies se fait sans peine. Si l’on trouve dans le liquide pleurétique, après défibrination, centrifugation, étalement, fixation et coloration, une prédominance de lymphocytes, il s’agit sans doute d'une pleuro-tuberculose primaire. Si la pleuro-tubereulose est secondaire, — et c’est là la forme la plus fréquente chez le vieillard, — on ne trouve que des éléments altérés el peu nombreux : hématies déformées, polvnucléaires dont le noyau est atteint de pycnose. Les épanchements des cardiaques et des brightiques sont caractérisés par des placards de cellules endothéliales détachées de la paroi, ceux des cancéreux par la présence de cellules néoplasiques.

Toutes les fois d'ailleurs que le diagnostic reste douteux, on aura recours à des procédés accessoires, dont les uns, comme l'épreuve de la tuberculine et la radioscopie, sont encore du domaine de la clinique, tandis que les autres, plus précis mais plus délicats, ressorlissent au laboratoire. Aucun d'eux n’est infaillible et leurs résultats doivent être interprétés comme les signes cliniques; mais on peut, en les comparant, arriver à une connaissance exacte de ce qui est.

Le plus important de ces procédés est la recherche du. bacille de Koch. Malgré les opinions nouvelles que l’on voit surgir au sujet du saprophytisme du bacille acido-résistant, le premier terme de l'axiome de Frœntzel et Balmer : « Quand on trouve des bacilles de Koch dans les crachats,

» il y a tuberculose », doit être considéré comme rigoureusement vrai. Mais si la présence des bacilles impose le diagnostic, leur absence ne suffit pas à permettre d'éliminer la tuberculose. Comme l'a précisé Lichteim, « la présence » des bacilles est liée à la destruction ulcéreuse du poumon » et à la communication du foyer tuberculeux avec les » bronches. Quand ces conditions font défaut, il n'y à pas » de bacilles dans les crachats ». Dans la phtisie fibreuse, les lésions sont isolées les unes des autres et enkystées; il se produit des périodes pendant lesquelles on ne trouve pas des bacilles dans les crachats ; un tubercule se vide dans une bronche et les bacilles pullulent dans lexpectoration. Ceci explique les résultats très différents qu’on peut obtenir en examinant les échantillons successifs des crachals d'un même malade. On ne doit done jamais conclure à la hâte après un seul examen etil faut procéder, en cas d’insuccès, à des préparations nombreuses et répétées. Dans les formes catarrhales, les bronches sont encombrées d'une sécrétion muco-purulente qui dilue l’exsudat pulmonaire ; sa richesse en globules de pus, en déchets cellulaires et en fibrine, la coexistence d'une flore microbienne complexe, arrivent à masquer la présence du bacille de Koch et, pour le déceler, il est utile d'employer soit l'homogénisation par le suc gastrique arlificiel, soit l'inopexie de Jousset. On usera de ces procédés en cas d'hémoptysie où les bacilles sont en nombre proportionnellement inverse à la quantité de sang expectoré. À Parallèlement à l’examen des crachats, il est bon de savoir recourir à d’autres moyens de diagnostic. Parmi ceux-ci, il! en est encore deux qui appartiennent à la clinique: la radioscopie qui révèle les indurations du tissu pulmonaire, et l'épreuve de la tuberculine. La radioscopie, dont l'emploi se vulgarise rapidement, est d’une observation facile.

Béclère et Hennecarf ont fait ressortir, au dernier Congrès de la tuberculose, toutes les indications que l'on peut en attendre. Cest ainsi que Bèelère a pu relever, chez plusieurs centaines d’emphysémateux, des signes constants d'une tuberculose occulte. Quant à l'épreuve de la tuberculine, elle est caractéristique et les vélérinaires l’emploient couramment; mais en France, il répugne encore aux médecins de l’employer chez l’homme.

Lorsqu'on désire des renseignements plus précis, on doit recourir aux procédés de laboratoire. Parmi eux il en est qui demandent des manipulations longues et minutieuses, des préparations nombreuses qu'il n’est pas toujours facile d'interpréter. Elles n’ont donc pas encore de portée pratique. Le séro-diagnostie d’Arloing-Courmont, que Froment a étudié tout spécialement chez le vieillard, la bactérioscopie directe ou indirecte du sang, sont de ce nombre. Les seuls procédés qui donnent des résultats précis sont la culture sur sang gélosé et l’inoeulation au cobaye soit dans le péritoine, par le procédé classique, soit dans la mamelle de la femelle en lactation, comme le préconise Nattan-Larrier.

La s'mple énuméralion de ces méthodes d'investigation montre, mieux que de longs commentaires, les difficultés que rencontre le diagnostic de la tuberculose. Chez le vieillard surtout, où ses symptômes sont hybrides, où son évolution torpide et lente n’entrave pas l'exercice d’une certaine activité, la bacillose se dissimule sous des appellations plus ras surantes. et le pseudo-catarrheux, quinese considère pas assez malade pour voir le médecin, vaque à ses affaires, vit de la vie sociale, dissémine ses bacilles à tous les vents. Pour luimême, l'ignorance de son élat n’a pas une grande importance, dans certains milieux, c'est même un bienfait. La thérapeutique qu'il suivrait n'aurait qu'une action très relative, et quel prétexte pour l'égoïsme de certains enfants qui

ELA ACEERSS acceptent si mal les devoirs d'assistance qui leur incombent, s'ils pouvaient invoquer pour excuse que le vieillard catarrheux et quinteux qu’ils gardent à leur foyer, est tuberculeux et, partant, dangereux. Ce danger existe, mais il est du devoir du médecin de le connaître et d'y parer.