QUELLE EST L'ÉTIOLOGIE ET QUELLE EST LA PATHOGÉNIE DE L'AFFECTION

Dans la plupart des cas, la tuberculose verruqueuse est d’origine exogène. Le bacille de Koch vient de l’extérieur et inocule le derme à la faveur d’une effraction cutanée. Tantôt il y a une plaie, une lésion ultéreuse quelconque persistante, à la faveur de laquelle se fait secondairement l'infection tuberculeuse; tantôt le traumatisme est à la fois l’origine de la porte d’entrée et d’inoculation spécifique. En plus, il est nécessaire de distinguer deux ordres de faits suivant que le sujet est absolument sain antérieurement à l’inoculation ou qi’au contraire, lui-même porteur de lésion tuberculeuse, surtout pulmonaire, a été la source de son infection par auto-inoculation. Dans d’autres cas, plus rares, la tuberculose verruqueuse se développe secondairement à l’ouverture cutanée de lésions tuberculeuses sous-cutanées et profondes, ou secondairement à ces mêmes lésions sans relations apparentes avec elles, peut-être par propagation par voie lymphatique ou veineuse. En somme, la tuberculose verruqueuse survient soit à la suite :

a) d’une inoculation primitive, soit : b) d’une auto-

inoculation secondaire. La tuberculose verruqueuse d’inoculation primitive comprend les nombreux faits des tubercules anatomiques. Ce mode d'infection est rare dans la région ano-fessière. Cela se conçoit bien, étant donné les conditions peu favorables pour le traumatisme externe et l’apport de bacilles de l’extérieur. Les faits existent cependant, surtout chez les enfants. Dans 6 cas de Wild (Britsch Medical Journal, 1899), chez des enfants, des tuberculoses verruqueuses de la fesse purent reconnaître comme origine des contaminations par les rebords de vases de nuit souillés de produits tuberculeux.

Dans un même ordre d'idées, on pourrait ranger des cas consécutifs à l’inoculation intramusculaire, faite dans la fesse, d’un vaccin antituberculeux. Cette éventualité est rarissime. Dans un cas de Louste et Lévy- Franckel, chez le jeune R.., âgé de 3 ans 1/2, 3-4 mois après l’injection intramusculaire de vaccin antituberculeux préventif, apparurent au point d’inoculation des lésions analogues à celles décrites sous le nom de tuberculide lichenienne. En même temps, on notait à distance : tuberculides papulo-nécrotiques et gommes cutanées sur le membre supérieur droit et tuberculose verruqueuse au creux poplité gauche (Bull. de Soc. Derm., 1930, p. 366).

Il est probable que c’est aussi l’inoculation exogène primitive qui était en cause chez le petit malade de l'observation 7, étant donné l'intégrité de ses organes internes, d’une part, et les conditions d'hygiène et de propreté dans lesquelles a pu croître cet enfant.

Pour le cas d’une auto-inoculation secondaire, trois ordres de faits sont à distinguer :

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1°) Un groupe de faits où le patient s’inocule à distance par les sécrétions bacillifères. Ce sont des excrétions intestinales qui servent comme véhicule de bacilles, soit que le malade ait des lésions tuberculeuses intestinales, soit que, tuberculeux pulmonaire, il déglutisse ses crachats. Comme dans les inoculations primitives il faut une érosion traumatique ou pathologique pour permettre au bacille de Koch de pénétrer dans le derme. Notons que, si le malade est porteur d’une lésion pulmonaire, c’est en général une lésion peu accentuée, peu évolutive. Inversement, la tuberculose verruqueuse ellemême est plus bénigne que lorsqu’elle résulte d’une inoculation exogène, chez un sujet indemne de tuberculose. On a fait remarquer que ces tuberculoses d’origine exogène, quand elles atteignent un individu indemne jusque-là de foyers tuberculeux, rappellent jusqu’à un certain point la tuberculose d’inoculation au cobaye : lésion cutanée initiale, extension aux lymphatiques et aux ganglions correspondants, et, dans certains cas, tuberculose viscérale consécutive. Dans les cas où le sujet est déjà tuberculeux, il ne s’agit que d’une superinfection. Le sujet ayant acquis une certaine immunité et se trouvant dans un état allergique, cette superinfection s’accompagne beaucoup plus rarement de lymphangite et de généralisation viscérale. Enfin, dans les cas d’une phtisie avérée, le sujet qui en est atteint, étant en état d’anergie, répond à une inoculation par une lésion grave, ulcère tuberculeux, plus rarement tuberculose verruqueuse, celle-ci étant alors le plus souvent associée à des ulcérations ;

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2° Un groupe de faits où la tuberculose verruqueuse cst secondaire à l’ouverture cutanée de lésions tuberculeuses sous-cutanées ou profondes. Suivant les cas, ce sera une lésion osseuse, articulaire, abcès sous-cutané (abcès de la marge de l’anus), abcès d’un organe profond (rectum, prostate), qui, s’ouvrant à la peau, donnent naissance à une fistule, qui, par le pus auquel elle donne issue, inocule la peau. Ce groupe étiologique nous semble être prépondérant dans la genèse de tuberculose ano-fessière. Nous retrouvons cette étiologie dans la plupart de nos observations. Le pronostic dans ces cas est bon;

3° Un petit groupe où la tuberculose verruqueuse anofessière résulte de la propagation d’une lésion de même nature et d’une région voisine. C’est le cas du malade que nous avons eu l’occasion d'observer dans le service du Docteur Weissenbach. La fistule d’origine génitale inocule d’abord la face interne d’origine génitale et, de là, la lésion s'étend progressivement pour envahir la face antérieure et postérieure de la cuisse et la fesse (Obs. 13);

4° Enfin, dans certains cas tout à fait rares, il existe des tuberculoses verruqueuses reconnaissant une orisine lymphatique ou hématique. La peau s’inocule à la suite d’une véritable septicémie bacillaire. Un cas de ce genre a été publié par Sézary et Poumailloux.

Il est hors de doute que, quelle que soit la porte d’entrée du bacille, des causes adjuvantes jouent un rôle important dans la genèse de Paffection. Parmi ces causes, on peut citer toutes les inflammations aiguës ou

chroniques de rectum et de l'anus, constipation, diarrhée, traumatisme. Toutes ces conditions sont susceptibles de déterminer un « locus minoris résistentiæ » chez un individu franchement tuberculeux ou seulement en puissance de tuberculose. Chez les enfants, où la tuberculose exogène primitive constitue — il paraît — le groupe étiologique dominant, l’inoculation peut se produire dès la plus tendre enfance, dans des familles tuberculeuses à l'hygiène déplorable et où des enfants se traînent le derrière nu sur un plancher infecté par des crachats desséchés. Nous ne saurions donc souligner assez l’importance que représente le milieu social pour l’étiologie et, partant, pour la prophylaxie de l’affection.

Pourquoi, pourrait-on se demander, le bacille de Koch donne-t-il au niveau d’un même organe, et dans la même région, dans des cas, la tuberculose verruqueuse, dans d’aures, ulcères et lupus? C’est là un problème encore plein d’inconnues. Il n’y a pas de forme de tuberculoses cutanées classiques qui soit due à un seul et unique mode d'infection, el aucun mode d'infection ne produit pas toujours la même lésion classique. Ce qui commande — paraît-il — le polymorphisme et l’évolution variable de tuberculose cutanée. C’est peut-être la . virulence, le nombre variable de bacilles inoculés, mais plus encore les réactions mêmes de l’organisme, l’état allergique plus ou moins prononcé de celui-ci.

En conclusion : chez l'adulte, ce sont des fistules anales ou périanales qui, dans la majorité des cas, représentent le point de départ de la tuberculose verruqueuse ano-fessière. Vient ensuite, par l’ordre de fréquence,

l’auto-inoculation secondaire chez un sujet porteur d’une lésion tubrculeuse. Quant à la tuberculose primitive exogène, elle est exceptionnelle. Chez les enfants, par contre, ce dernier groupe étiologique paraît être prépondérant.

Sur 13 cas que nous avons rapporté, nous avons eu 7 cas (Obs. 1, 2, 5, 6, 8, 11, 12) à la suite d’une fistule; 3 cas (Obs. 3, 9, 10) à la suite d’auto-inoculation secondaire chez un sujet tuberculeux ; 1 cas (Obs. 13) à la suite de propagation d’une lésion de voisinage ; 1 cas (Obs. 7) à la suite d’une inoculation exogène primitive ; 1 cas (Obs. 4) sans étiologie précise.