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réussissais une fois sur deux; mais j’ai vu survenir des hémorragies du corps vitré et des décollements rétiniens ».

« Nous acceptons l'extraction intégrale lorsqu'elle s'offre, nous ne la recherchons plus... non seulement la masse des praticiens ne l’a pas adoptée, mais encore un certain nombre d’ophtalmologistes notoires, après l'avoir expérimentée, l’abandonnent en en restreignant singulièrement l’emploi ». (Bonnefon, Siècle méd. septembre 1938).

« Pour ‘moi, pour ceux que j'aime, malgré les petits inconvénients qu’on peut y trouver, je demande l'extraction combinée et même l'iridectomie préparatoire ». (Lagrange, Bull. méd. juin 1930).

Comme le remarque Collins, seules la perfection et la succession bien réglée des temps opératoires conditionnent le succès de l'extraction totale. De Saint-Martin lui-même dit de l'extraction totale : «.. L'opération est difficile, elle exige l'exécution très correcte de tous les temps ; c’est éci le tout ou rien».

L’extraction totaleest-elle alors uneopération dangereuse dont les jeunes chirurgiens devraient se méfier ?

Pour nous Jeunes médecins qui, sans expérience personnelle, entrons dans la vie avec l’ardent désir d’essayer de bien faire, l'intérêt de la question n’est pas de juger les auteurs, quelquefois nos patrons, (et hélas souvent d’opinions contraires) mais de nous demander si pour le chirurgien moyen, c’est du snobisme, ou s’il y a un réel avantage à se rompre à la technique difficile et délicate de l’extraction totale.

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À .la question de Bonnet et Paufique : « Y a-t-il intérêt à ériger l'extraction totale en méthode unique et exclusive ?», nous répondrons même sans réfléchir : Non.

Nous pouvons dire avec Landolt :

« Rien de plus funeste, de plus contraire au progrès que de vouloir forcer tout le monde à passer par le même chemin. Il sera toujours une pauvre musicien celui qui n’a qu’une corde à son instrument et un pauvre chirurgien celui qui ne connaît qu’un seul procédé opératoire. »

Faut-il, comme en musique, afin d’être à la page, délaisser le classique pour adopter le moderne quelquefois sublime mais, hélas, trop souvent cacophonique ?

Faire du snobisme en médecine, c'est manquer de conscience el adopler un procédé opératoire unique, c'est faire preuve d’un manque total de sens clinique.

Quand, pour se faire une opinion on parcourt les statistiques, on est quelque peu choqué par le manque presque absolu d'échecs de certains auteurs. Est-il vraiment possible de n’avoir que 4 ruptures de capsule et 7 issues de vitré sur 1.000 cas ?

Nous pourrions également dire avec Lemoine que « .… l'affirmation de de Saint-Martin, que les contreindications à l'extraction totale sont à peu près inexistantes paraît quelque peu empreinte d’optimisme ».

Bonnefon dans le Siècle médical du 15 avril 1939, cite le cas d’un Parisien opéré à Barcelone et qui au retour s'arrête à Bordeaux, pour montrer l'excellence

La N GENE

du procédé Barraquer. En effet, l’œil droit avait «une pupille noire exactement centrée, cicatrice invisible, iridectomie périphérique à peine décelable à l’œil nu. » Mais l'œil gauche « présentait une micro-cornée, ni chambre antérieure ni pupille, globe mou, aucune perception lumineuse ». Echec provoqué par un mouvement du malade, paraît-il.

Si je cite ce cas, ce n’est nullement pour dénigrer la méthode de Barraquer, mais pour montrer : 1° la valeur des statistiques et, 2° combien le moindre écart dans l’observation rigoureuse de tous les temps opératoires (sans oublier la docilité du malade) peuvent être néfastes sur un œil en état de fragilité extrême.

Ce que l’extraction in lolo a de différent de tout autre procédé opératoire, c’est l'impossibilité d'affirmer qu’une intervention décidée totale se termina à coup sûr par l'extraction du cristallin dans sa capsule.

Nous avons même quelquefois observé l’inverse. Un de nos raaîtres désireux de nous montrer la technique de la kystectomie à la pince, extrayait malgré lui, le cristallin dans sa capsule.

L’extraclion lolale, quand elle est possible, permet l’extraclion de crislallins incomplèlement opacifiés et conslilue la prophylaxie la plus certaine de la cataracte secondaire.

Quel est le pourcentage des réussites ?

Kalt prétend avoir extrait avec sa pince des cristallins in lolo une fois sur deux. Arruga er 1930 les croit possible dans les 2/3 des cas eten 1939 (Ann. d’ocul.,

MT Les

avril 1939) va jusqu’à 95 %,. Je crois qu’il est sage de se tenir entre Kalt et Arruga. Nous avons vu que d’après nos observations les possibilités étaient de 90 %.

Si on ne réussit pas à faire une intra-capsulaire, on peut dire avec Safar « qu’elle peut devenir une intra-capsulaire si une difficulté se rencontre. »

Nous envisagerons donc successivement les trois

points suivants :

Est-ce téméraire de lenter une extraction totale du cristallin ?

Doit-on n’extraire que des cataractes incomplètes quine semblent ne jamais devoir mürir ?

Ÿ a-t-il dans les observalions d'extraction totale, des faits analogues à ceux qui ont fondé les critiques faites à l'opération de Panas ?

AÀ.— Est-ce téméraire de tenter une extraction totale du cristallin ?

En quoi consiste l’extraction du cristallin dans son enveloppe au point de vue anatomo-clinique et. quelles peuvent être ses conséquences ?

Enlever le cristallin dans sa capsule, c'est rompre les attaches qui le retiennent, c’est-à-dire la zonule et les adhérences plus ou moins grandes à l'hyaloïde. Les conséquences de cette ablation sont la suppression de toute barrière devant le vitré.

Dejean et Frenkel ont particulièrement étudié les

conditions dans lesquelles se produit la rupture zonu-

EMA Q TEESS

laire. D'abord où se rompt-elle généralement ? Il est démontré qu'’anatomiquement la zonule est plus vulnérable au point de ses insertions cristalliniennes et, sauf sur des yeux antérieurement atteints d’inflammation du corps ciliaire, ou en cas de brutalité très grande, elle n’arrache jamais leur insertion ciliaire (R. Duvigneaud). Dejean confirme ces dires et sans exagérer la fréquence de l’arrachement ne nie pas sa possibilité. Il admet pour cela soit un traumatisme très violent ou des conditions mécaniques nécessaires à sa production. Nous le croyons, dit-il, plus fréquent qu'on ne le pense.

Cette nuance entre rupture et arrachement zonulaire est d'une importance clinique considérable. La première permet de libérer le cristallin sans blesser le corps ciliaire, tandis que dans l’arrachement il y a des lésions graves de conséquences.

Nous verrons dans les pages qui suivent que la bonne technique justement doit tendre à produire la rupture zonulaire près de son insertion cristallinienne.

En 1921, Rochon-Duvigneaud croyait encore uniquement à la seule possibilité de l'arrachement et disait : «C’est un euphémisme que dé parler d’extraction du cristallin dans sa capsule. Il faudrait dire arrachement de la capsule contenant le cristallin. il suffit donc de donner à l’opération son nom véritable d’arrachement pour lui restituer le caractère de brutalité que ne laisse pas pressentir aux personnes non averties le terme bénin d'extraction dans la cap-

sule. »

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La plupart des auteurs, aujourd’hui, sont d’avis que cette rupture est possible, sans grand dommage pour le corps ciliaire et que plus que jamais ‘la dou-ceur est de règle dans les tentatives d'extraction totale. C’est d’elle que dépend le succès de l'opération.

«... Il ne faut ni tirailler en tous sens, écrit Goulesque, ni ébranler le cristallin par des trémulations rapides et brutales, par des procédés aveuglés et intempestifs. »

Sur les indications de M. H. Lagrange, Goulesque conclut :

A. — Une prise capsulaire centrale et une traction géné” ralisée à l’ensemble de la zonule conduit à l’arrachement.

B. — Une prise capsulaire centrale et rotation du cristallin autour de l’axe de la ventouse provoque, d’une part une traction sur la zonule d’arrière en avant rupture d’avant en arrière, d'autre part arrachement.

C. — Prise capsulaire excentrique, traction d’arrière en avant en faisant exécuter au cristallin un mouvement de version la rupture zonulaire est effectuée.

Kalt et Rochon-Duvigneaud prétendent que la version du cristallin n’est pas indispensable. Si nous donnons la parole à Redslob qui a examiné un grand nombre de cristallins extraits in lolo, on note :

«.. Que les cristallins soient extraits par la ventouse ou par la pince, toujours les fibres de la zonule sont déclivées au ras de la crislalloïde. Dans les « Barraquer » il reste, il est vrai, presque toujours une à

deux fibres assez longues, qui semblent déracinées ;

elles sont entourées de vitré. Dans les cataractes à la pince je n’ai jamais vu ces fibres longues... »

Berger est du même avis. Beauvieux à propos du Barraquer est encore plus précis et dit : «... Je pense que l'extraction du cristallin à l’aide d’un aspirateur, d’une ventouse, mais sans vide vibratoire est une intervention beaucoup plus rationnelle, moins mutilante, à coup sûr, que l’extraction à l’aide de vibrations à qui l’on doit imprimer sans conteste de fortes amplitudes. »

li est certain que l’appareil de Barraquer est encombrant, d’une mécanique compliquée, difficile à entretenir, que le bruit du moteur rompant brusquement le silence d’une salle d’opérations, n’est pas pour aider à maintenir le sang-froid, indispensable au chirurgien et non moins au patient. D'autre part, on ne comprend pas très bien comment le vide vibraltoire fait office de zonulotome.

Par l’ablation intracapsulaire du cristallin, non seulement on rend l'œil vulnérable du fait de la suppression de toute barrière devant le vitré, mais encore on provoque des pertuis dans l’hyaloïde en rompant les adhérences de celle-ci avec la capsule. La plupart des auteurs ont vu, sur des cristallins extraits de l'œil, une ou plusieurs perles du vilré appendues à la crislalloïde postérieure. À ce propos, Elschnig dit notamtamment : « Les examens de cristallins extraits in toto montrent un petit flocon de vitré attaché à la capsule postérieure, correspondant à l’artère hyaloïde. »