PARTIE PES

Après tout, on ne voit pas pourquoi on extrairait, sans raison plausible, des cristallins susceptibles de laisser des masses et on peut dire avec le Professeur Terrien : « .. si peut-être on a exagéré l'importance de la maturité complète pour fixer le moment de l’intervention, il ne faudrait cependant pas tomber dans l'excès inverse et ne lui accorder aucune valeur ».

Si l’on veut être dans les meilleures conditions pour procéder à une extraction totale, il faut non seulement la perfection de l'opérateur, mais aussi celle de l'œil.

Est-il vraiment possible de ne laisser passer aucune adhérence aussi minime et cachée soit-elle ? Un antécédent cliniquement indécelable, et donnant au corps ciliaire une certaine fragilité n’existerait-il jamais ? Et même en l’absence d’antécédents pathologiques n’existe-t-il pas de fragilité constitutionnelle ? Ne connaît-on pas des tissus qui saignent ou s’infectent facilement et n’a-t-on pas vu en chirurgie générale des maladies latentes se manifester à la suite d’un traumatisme ? Il n’y a pas de traumatisme, disent-les défenseurs de l’extraction totale. Certes, oui, à condition de couper les fibres zonulaires, fibre par fibre, avec des instruments microscopiques, ainsi que les adhérences hyaloïdiennes dans leur épaisseur.

Et maintenant le malade et le chirurgien se trouvant dans les meilleures conditions pour opérer, pourquoi ne peut-on pas, a priori, être sûr d'enlever un cristallin dans sa capsule ?

Parce que l’observent Rochon-Duvigneaud et tous

as a) EN ve

les auteurs que la condition sine qua non est la résistance capsulaire supérieure à la résistance zonulaire. Mais il faut, ajoute cet auteur, « l’état anatomique spécial, dont l'essentiel est la fragilité de la zonule. Sans cette condition l'extraction totale est irréalisable à la pince et croyons-nous dangereuse avec tout autre instrument ».

De même que tous les gens âgés ne sont pas tous des vieillards, toutes les zonules des vieux ne sont pas forcément très fragiles.

À l’examen préalable des malades on peut se rendre compte de l’état de la capsule ; il est impossible de certifier qu’une capsule paraissant solide sera élastique et ne se rompra pas en cours d'extraction.

Pinces et ventouses ont été inventées pour extraire les cristallins dans léur capsule. Chaque instrument a ses possibilités et prend la capsule d’une façon différente.

Nous empruntons à la thèse de Goulesque l’état

comparatif ci-après :

Ventouse.

Préhension facile par application.

Préhension sur une large surface.

Préhension de tous les cristallins par l'emploi d’un vide approprié.

Préhension et traction facile sur toutes capsules.

Pince.

Préhension délicate par pincement.

Préhension réduite.

Echecs possibles, excellente pour les cataractes molles, impuissantes surcertaines capsules tendues.

Préhension et tract. impossibles sur capsules friables.

Or E

Ventouse. Pince.

Traction large sur l'appareil Traction bien plus localisée

zonulaire d’où rupture plus: d’où rupture bien limitée. étendue.

Version difficile parrotation Version plus facileavec crisdu cristallin et de la ven- tallins mous, la pince touse. tenant peu de place.

Issue de vitré moins fréquente qu’à la ventouse.

Ceci nous montre que si pince et ventouse ont pour fonction d’enlever le cristallin in toto, il ne faudrait pas les employer indifféremment, car chaque instrument a ses indications. Ce qu'it faut surtout c'est s’en servir avec discernement, se rappeler la belle phrase d’Abadie, citée au début de ce travail.

Si donc le chirurgien qui tente une extraction totale ne fait pas preuve de témérité, on peut toutefois

le qualifier d’audacieux.

B.— Que se produit-il quand on se trouve dans l'impossibilité d'effectuer une extraction totale ?

Plusiéurs cas peuvent se présenter :

Ou bien il y a impossibilité à avoir une prise solide sur la capsule, capsule tendue et lisse insaisissable à la pince, et sur laquelle la ventouse dérape ou lâche un cristallin luxé, ou bien le sac cristallinien se rompt en cours d'extraction.

a) Dans le premier cas, c’est l'extraction classique avec le seul tort d’avoir introduit bon nombre d’ins-

truments dans l’œil.

2 HOGN ES

b) Tout autrement se passent les choses quand la capsule étant saisie correctement, elle se rompt. Le cristallin peut être luxé. Dans certaines luxations avec capsule intacte on peut tenter une nouvelle application de la ventouse. Il est par contre absolument contre-indiqué dans ce cas de réintroduire la

pince. Mieux vaut terminer l’extraction à l'anse ;

c) Et si la capsule se rompt tout dépend de l’endroit où se produit la rupture. C’est avec ce groupe d’opérés qu’on regrette ne pas avoir fait l’extraction classique, car en plus des masses on a les irritations du corps ciliaire.

Le cas le plus heureux est celui où la capsule se rompt à la fin. Souvent on peut extraire la capsule quelquefois entière dans un second temps.

Plus on a arraché un grand lambeau de cristalloïde antérieure, plus les résultats fonctionnels sont bons. R.-Duvigneaud dit à cet effet : « qu’on enlève le couvercle de la boîte » et précise plus loin qu'il faul resler fidèle au principe de la prise large et haute.

L’ablation d’une bonne partie de la cristalloïde antérieure, donne dans ces cataractes secondaires tardives peu épaisses, si bien décrites par Morax dans son rapport à la S. O. P. en 1922. Elles sont compatibles avec un A. V., relativement bonne et comme le remarque Morax,les malades ayant 3/10 sont contents dans la majorité des cas.

Si donc l’état social du malade ou les nécessités de

son existence ne commandent pas une intervention

2 «sel

sur une cataracte non mûre, il vaut mieux écouter les sages conseils de notre Maître le Professeur Terrien (Bull. Méd., sept. 1930). |

« L’extraction totale avec sa capsule demeure sans contredit l'intervention idéale vers laquelle nous devons tendre... ; sans méconnaître l'intérêt et sans doute aussi l’avenir de l'extraction totale, je m'en tiens le plus souvent à l'extraction classique, extracapsulaire en lui adjoignant quelques-unes des modifications proposées depuis la géniale découverte de Daviel ».

Nous empruntons à Kalt une statistique des résultats obtenus suivant l'étendue du lambeau capsulaire enlevé.

Statistique de 1923-1924, sur 261 opérés.

L’extraction totale ou partielle de la capsule a réussi 88 fois sur 100.

* Dans ou avec Moy. ou petit la capsule Large lambeau lambeau 25 Y 16% 47 % Revus 36 Revus 19 Revus 39 V:=0,8 —18 V.—0,8— 8 V. = 0,5 — 31 ° 0,5 — 12 0,5 — 0,7 — 8 0,3 — 7 0,4 — 5 . 0,4 — 2 0,1 — 1 0,2 — 1 . C. — L’extraction totale de la cataracte a-t-elle dans ses

différents temps opératoires certaines analogies avec l’opération de Panas et en quoi les complications ou accidents relevés chez nos opérés ressemblent-ils à ceux signalés dans les extractions de la membranule.

A. Fridman 7

LOST Dans l'extraction totale :

a) On intervient sur un œil vierge :

b)Il n’y a pas introduction de corps étranger directement dans le vitré ;

c) Les tiraillements sont doux et s’exercent sur

tout le corps ciliaire.

Dans l'extraction de la membrane :

a) C’est une deuxième intervention ;

b) IL y a introduction de corps étranger dans le vitré ;

c) Les tiraillements sont plus localisés et plus bru-

taux.

L'idéal dit Kuhut, serait naturellement la prophylaxie de la cataracte secondaire. « Pour juger de la valeur d’une méthode chirurgicale nouvelle, dit Ro-— chon-Duvigneaud, nous devons rechercher si elle évite des complications, améliore les résultats ou bien si, à résultats égaux, elle est plus simple que ce qu'elle prétend remplacer. »

La plupart des accidents signalés dans l’extraction de la membranule se rencontrent dans l'extraction totale, mais avec une fréquence et gravité moindres.

L'opération de Panas se révèle être une intervention brutale. Elle est déjà plus dangereuse du fait qu'on intervient sur un œil déjà opéré, donc plus fragile. Les oblitérations vasculaires cicatricielles et les adhérences inflammatoires qu’on rompt, font aisé-

ment comprendre pourquoi certains troubles graves ne se rencontrent pas dans l’extraction totale.

Les décollements rétiniens paraissent se rencontrer en nombre égal dans les deux interventions (d’après les statistiques du moins). Combien de ces cas sont hélas, volontairement ignorés.

Pour le glaucome, de Graefe et Bowman s’accordent à reconnaître une plus grande fréquence chez les opérés ayant subi l’extraction simple. En tout cas cette complication est rare et les glaucomes aigus (apparaissant dans le cours de la semaine) sont très rares.

Si on a signalé des réactions très violentes du corps ciliaire, nos observations prouvent que ces réactions sont atténuées mais n’ont pas complètement disparu, malgré l’élégance et la perfection du mode opératoire moderne. Les issues de vitré avec troubles graves des milieux se voyaient très fréquemment dans l'opération de Panas. Avec l’extraction totale elles prennent la forme de hernies plus ou moins prononcées dans la chambre antérieure.

Nous voyons ainsi que l'extraction totale du cristallin est un réel perfectionnement technique par rapport à l'extraction de la membranule. Mais si l’on

note que :

a) l’on peut opérer la plupart des cataractes aux environs de la maturité ; b) que les membranules après extraction classique

se voient dans la proportion de 67 % des cas ;

c) que la majorité des membranules laisse une vision de 3/10 ;

d) que l’ouverture d’un trou sténopéique au centre de la pupille suffit souvent pour améliorer la VISiON ;

e) qu’un bon nombre d’extractions totales est im-— possible.

Nous pouvons dire sans faire preuve de parti pris ; qu'il est prudent de n’essayer l’extraction du cristal lin dans sa totalité que si toutes les conditions de sécurité sont réalisées, car pour donner de bons résultats cette technique opératoire demande la per-

fection.