CHAPITRE II

Diagnostic des bassins rachitiques.

Nous avons vu, dans le. chapitre précédent, qu'un grand

nombre d'auteurs penchent plutôt pour telle ou telle méthode

d'intervention. dans les cas de rétrécissements, mais que pour quelques-uns d’entre eux le modus faciendi varie non seulement suivant l'époque de la grossesse, mais aussi suivant la forme

| ne du bassin en présence duquel on se oe rt Wa ch L'un des points les plus importants de la pratique obsté- 5 tricale sera donc, avant tout, lorsqu'une femme viendra nous consulter, d'examiner avec soin son. bassin de façon à recon-

“A. | naître s'il est rétréci ou non, et en His de quelle forme

| de rétrécissement nous nous trouvons. aie

Disons tout de suite que nous aurons surtout en vue, ici,

Ver les bassins rachitiques et que nous Jlaisserons de côté | les bassins rétrécis,. par ostéomalacie, par exostoses par. tumeurs, etc. qui ne sont que des. raretés pathologiques QEr qui, la plupart du termpé, réclament des interventions toutes

spéciales. | Me É | PE Les deux principaux types de bassins rétrécis sont le. bassin plat, bassin rachitique rétréci dans son diamètre antéropostérieur et le bassin généralement rétréci. Comment pouvonsnous diagnostiquer ces deux types de rétrécissement et les. différencier des autres modes de viciations pelviennes ?.

Nous aurons recours à six modes principaux d'investigation :

Interrogatoire.

Examen général du sujet.

Palpation.

Pelyimétrie externe.

Toucher.

Pelyimétrie interne.

Interrogatoire. — Nous devons rechercher avec soin dans les antécédents de la parturiente, si elle n’a jamais présenté d'accidents imputables au rachitisme ; savoir à quel âge elle a marché, et surtout si, ayant marché, elle n’a pas dû s’arréter à nouveau pendant plusieurs mois; nous enquérir de quelle façon elle a été nourrie (au sein ou au biberon), dans quelles conditions hygiéniques elle se trouvait; si elle n’a jamais présenté à aucune époque de sa vie de troubles du côté des articulations (douleurs, tuméfactions, etc...) On ne devra pas négliger non plus d'interroger la parturiente sur ses antécédents héréditaires et collatéraux, car le rachitisme peut frapper plusieurs membres d’une même famille.

Si nous sommes en présenee d’une multipare, l'interrogatoire nous permettra de savoir comment se sont passés les accouchements précédents, s'il y a eu des interventions, et de quelle nature elles ont été, si les enfants étaient volumineux, etc. Ces questions n'ont qu'une importance relative, car dans certaines circonstances un premier accouchement peut avoir été laborieux et les suivants se passer normalement. Cependant, si la parturiente à eu plusieurs accouchements et si tous se sont terminés par une intervention (forceps, version, embryotomie), il y aura lieu de supposer qu'on est en présence d'un

bassin vicié.

Examen général. — On passe alors à l'examen du squelette

qui doit nous arrêter un certain temps :

La rachitique est en général de petite taille.

La face présente un aspect particulier (air de famille du professeur Pajot) : asymétrie faciale, disymétrie dans les yeux. Le front est bombé ou bien aplati transversalement; les pommettes sont saillantes. Il y a du prognatisme de la mâchoire inférieure. Les dents sont mal plartées et présentent le plus souvent des stries ou des sillons rappelant la dent de Hutchinson.

Pas d’altération du côté des membres supérieurs, qui tantôt sont plus longs qu'à l'état normal, tantôt au contraire sont courts et grêles : parfois, mais c'est rare, il y a une incurvation légère des os de l’avant-bras.

Le sternum est saillant, convexe, sur les parties latérales on constate le chapelet chondro-sternal caractéristique.

Mais c'est surtout du côté du bassin et des membres inférieurs que devra porter notre examen.

Les membres inférieurs sont plus courts qu'à l’état normal, les épiphyses du tibia sont saillantes : les fémurs sont incurvés dans le sens antéro-postérieur: les tibias sont en forme de yatagan, de lame de sabre : lorsqu'on dit à la malade de réunir ses jambes il existe un espace libre entre les membres inférieurs, c'est la parenthèse classique des auteurs. |

Du côté du bassin on constate des lésions non moins caracté-

ristiques.

Palpation et pelyimétrie externe. — Le grand bassin paraît plus petit : si on mesure le diamètre bi-épineux, il est sensiblement égal au diamètre étendu d'une crête iliaque à l’autre, contrairement à ce qui a lieu normalement.

La mensuration du diamètre conjugué externe de Bau-

delocque (distance entre la symphyse pubienne et la colonne

vertébrale) ne donne que des résultats assez peu précis, néanmoins on devra y avoir recours, ce sera un signe de probabilité de plus à ajouter à ceux que nous possédons déjà. Toutes ces mesures peuvent être prises soit avec le compas d'épaisseur de Baudelocque, soit avec le céphalomètre de Budin. On sait que pour déduire le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur du diamètre conjugué externe on applique l'une des branches du compas sur l’'apophysé épineuse de la 5° vertèbre lombaire et l’autre sur l'extrémité supérieure de la sym-

physe du pubis; on déduit en moyenne 8 à 9 cent. du chiffre

trouvé (6 cént. 11/2 pour le /Sacrum:tét/ it Cent: 1/2 "pour: la

symphyse). Mais on voit combien ces chiffres peuvent varier.

suivant l'épaisseur du sacrum, sa direction, l'épaisseur des parties molles, etc. |

Indépendamment de ces mensurations extérieures du bassin, nous devrons aussi examiner avec soin la longueur des membres inférieurs de façon à reconnaitre s'il n'existe pas de coxalgie, de luxations congénitales de la hanche, etc... En ce qui concerne cette dernière affection, nous devons signaler les mensurations du D' Paul Richer, et les points de repère signalés par cet auteur, qui permettent de diagnostiquer d'une façon certaine les luxations congénitales.

On ne devra pas négliger non plus d'examiner la femme

alternativement debout et couchée ; de la faire marcher devant

soi. Tous ces modes d'exploration pouvant nous mettre sur

la voie du diagnostic.

L'examen du rachis ne révèle parfois que peu de chose dans les cas de bassin rachitique; dans quelques circonstances, il existe une légère ensellure au niveau de la région lombaire.

Si on pratique alors la palpation de l'abdomen, et que la femme soit près du terme de la grossesse, on constate

que la partie fœtale, en général la tête, n'est pas engagée,

. . . . . . \ contrairement à ce qui devrait avoir lieu, surtout s1 nous

sommes en présence d’une primipare.

L'auscultation pourra nous rendre aussi quelques services. FER Dans les cas de présentation du sommet, par exemple, le QAR : : foyer maximum dès bruits du cœur sera de plus élevé

qu'à l'état normal.

Toucher et pelvimétrie interne. — Mais c'est surtout le toucher fait méthodiquement qui nous permettra de nous rendre compte du rétrécissement et de la forme du bassin. Disons tout de suite que si l'on a le moindre doute sur la dimension du bassin, si nous sommes en présence d'une primipare 3 dont les parties molles ne se laissent pas facilement déprimer. ou chez laquelle l'exploration est douloureuse, le plus sage est L dé pratiquer le toucher manuel sous le chloroforme.

On place la parturiente dans la position Cbettrin

après avoir pris soin, au préalable, de vider le rectum GE la vessie, et on introduit dans les Rs génitaux l'index NE Fe ou deux doigts de la main droite si l'index est trop court, qe à | vd ie et on va à la recherche du promontoire. SA, | Sant A

Lorsqu' on est arrivé sur une saillie osseuse on s'assure que c'est bien le vrai promontoire et non pas un faux DR.

promontoire lombaire où sacré sur lequel on bute.

On reconnaitra l'angle sacro-vertébral À ce que sur les parties latérales on trouve les aiïlerons du sacrum et leur

| faisant suite les lignes innominées.

Il faut alors mesurer la distance qui sépare l'angle sacro- NE NAN vertébral de’la symphyse pubienne. On a inventé une série Re à de pelvimètres pour mesurer le diamètre promonto-pubien minimum, et dernièrement encore le professeur Farabeuf,

— AI Les?

dans sa conférence sur la symphyséotomie, a présenté un appareil destiné à évaluer cette distance.

La grosse difficulté consiste en effet à déduire le diamètre promonto-pubien minimum du diamètre promonto souspubien, le seul que l’on puisse mesurer. On sait qu'en général on doit retranchèer 1 cent. 1/2 en moyenne du diamètre pro: monto-sous-pubien, pour avoir le diamètre utile, mais cette mensuration n'est pas absolue, et dans des cas où .le promontoire est très élevé il faudra parfois déduire jusqu'à deux centimètres. Au contraire, dans les cas où le promontoire est assez bas, il n’y aura lieu de retirer qu'un centimètre du chiffre trouvé.

Le diamètre promonto-pubien minimum, diamètre utile

des auteurs, diamètre conjugué vrai, des Allemands, est évidemment le plus important à déterminer, puisque c'est le

plus souvent suivant le diamètre antéro-postérieur que le bassin est vicié, mais on se tromperait étrangement si on croyait que là doit se borner notre exploration.

On doit, en effet, tenir grand compte de la forme que présente la face antérieure du sacrum; si elle est concave, on n'aura qu'un rétrécissement annelé, beaucoup plus facile à franchir ; si, au contraire, elle est convexe, si on a un faux promontoire sacré, le rétrécissement sera beaucoup plus étendu ; le fœtus, pour passer, n'aura plus à franchir seulement un anneau osseux rétréci, mais un véritable canal, d'où difficultés beaucoup plus grandes.

Nous devrons aussi explorer les parties latérales du bassin : car, ainsi que nous le verrons plus loin, de cetté exploration pourra résulter le choix de l'intervention.

Il faudra suivre avec grand soin les lignes innominées et voir s'il existe de la place sur les parties latérales, en un mot

si nous avons un bassin généralement rétréci ou un bassin

aplati en forme de cœur de carte à jouer. Disons aussi que pout faire cette exploration des parties latérales, ilfaudra toujours explorer le côté droit avec la main droite, et le côté gauche avec la main gauche.

Ce toucher nous permettra également de reconnaitre si nous ne sommes pas en présence d’un bassin asymétrique, tel que le bassin oblique ovalaire de Nœgele ou du bassin rachitique pseudo ostéo-malacique. Dans ce dérnier cas, en

effet, si on se bornait à mesurer le diamètre antéro-posté-

rieur, on le trouverait sensiblement normal, alors qu'en

réalité, par suite de la forme en bec de canne au niveau du pubis, on doit traiter ce bassin comme un bassin généralement rétréci.

Mais, comme nous le disions en débutant, les deux principaux types que nous rencontrons le plus souvent sont le bassin rachitique aplati et le bassin généralement rétréci.

Maintenant que nous savons comment les reconnaître ajoutons pour être complets que, contrairement à l'opinion, des auteurs, ainsi qu'il ressort des rechercher de La Fore, les rétrécissements des bassins n'ont aucune influence sur la marche de la grossesse et sur le développement du fœtus.

Les accouchements prématurés ne sont pas plus fréquents dans les bassins rétrécis que dans les bassins normaux.

Voici du reste les chiffres admis par cet auteur, qui se base sur les statistiques de Depaul, Pajot, Pinard, Budin, Porack, Tarnier, statistiques s'étendant de 1870 à 1886.

Dans les bassins normaux, les accouchements avant

0 /oe

terme sont en raison de 25,71 ©,

Dans les bassins rétrécis, de 22,33 °/..

Il en est de même en ce qui concerne le volume du

fœtus: il résulte des recherches de La Tore que le dévelop-

pement du produit de conception n'est nullement influencé

par le rachitisme de la mèré.

On devra donc, au point de vue de l'intervention, après avoir exploré le bassin, tâcher également de se rendre compte du volume du fœtus, c'est ce à quoi on arrivera, mais d’une

façon très relative, grâce au palper mensurateur.

Pinarp, MuLLer ont insisté sur l'importance de ce mode d'investigation. TASRENER, COHNSTEIN ont cherché à déterminer la grosseur de la tête du fœtus en comparant la grosseur de la tête des parents.

D’autres auteurs ont voulu évaluer les diamètres de la tête par le toucher en se basant sur les dimensions de la grande fontanelle (Fehling) ou sur l'écartement existant entre la petite

et la grande fontanelle.

Mais ces différents procédés sont infidèles et c'est encore

le palper mensurateur qui fournira les meilleurs renseignements.

Ce mode d'exploration est délicat et est loin de nous donner des résultats aussi précieux que ceux fournis par le toucher pour évaluer la forme et les dimensions du, bassin ; cependant, dans des cas de rétrécissements pelviens on ne devra jamais le négliger. Après avoir ramené la tête au contact avec le détroit supérieur on cherchera par la palpation à reconnaitre si elle déborde la symphyse pubienne et de combien elle la déborde.

Dans le dernier numéro des Annales de Gynécologie, en même temps que son pelvimètre (sonde équerre-vésicale), le professeur Farabeuf décrit un instrument auquelil donne le nom de mensurateur-levier préhenseur; cet instrument est destiné à permettre de mesurer d’une façon précise les dimensions de la tête fœtale ; mais là ne se borne pas son rôle,

dans les cas où il n'y aurait qu'une faible disproportion

HT ares

entre la tête fœtale et les diamètres du bassin, il permettrait d'engager cette tête à travers le détroit supérieur.

On devra aussi avoir présentes à l'esprit les dimensions de la tête fœtale suivant l’âge probable de la grossesse.

Budin et Ribemont ont démontré que les diamètres de la tête, de même que la longueur, augmentent en général d'une façon progressive avec le poids du fœtus. On peut

admettre en moyenne qu'à :

9 mois le bi-pariétal — 9 cent. à 9 cent. $ environ à 8 mois'/2 » = GCCRtS ENVIEON.

à 7 mois » — 7. Cent.!./ environ.

et que le diamètre bi-temporal est plus petit de 1 cent. à 1 cent. $ que le bi-pariétal.

C'est donc en se basant sur tous ces modes d'investigation,

examen, toucher, palper, etc., qu'on pourra évaluer approximativement l'époque à laquelle on devra agir dans l'intérêt de la mère et de l'enfant, quel que soit du reste le mode d'intervention

auquel on aura recours.