OBSERVATION V

\ Primipare. — Bassin rétréci. — Procidence du cordon. — Dilatation manuelle du col. — Version. — Forceps sur la tête dernière. — Enfant en état de mort apparente ranimé. — Aspiration et insufflation.

Cette femme est entrée dans le service le 10 novembre 1892, à 7 h. 3/4. Elle est déjà venue le 31 octobre dernier pour se faire examiner. La note prise sur elle à cette époque nous apprend qu'elle. est âgée de 28 ans, qu'elle a été réglée à:15 ans et demi et que depuis cette époque la menstruation s’est toujours reproduite irrégulièrement, mais sans occasionner de douleurs. Elle n’a jamais eu d'enfants ni fait de fausse couche.

Les dernières règles datent du 8 février 1892. La grossesse est

donc avancée de plus de 8 mois. La tête du fœtus est mobile au-dessus du détroit supérieur, on sent le dos à gauche, le siège très haut, au contact des fausses côtes, les pieds dans l’hypocondre droit. Les bruits du cœur ont leur maximum d'intensité à gauche de la région médiane. Au toucher, on trouve un col long, ferme, légèrement ramolli. Enfin le doigt arrive sur le promontoire qui forme un angle saillant. Le diamètre promonto sous-pubien mesuré par M. Budin est égal à 11 cent. 1/4: Les urines contiennent un peu d’albumine. |

La malade revient le 8 novembre. L'état des choses est le même, si ce n’est que l’on ne trouve plus d’albumine dans les urines.

Deux jours après, le 10 novembre, les premières douleurs se font sentir vers 5 heures du soir et deviennent bientôt assez fortes pour obliger la parturiente à se diriger vers l'hôpital. Pendant le trajet, elle perd les eaux. Il est 7 heures 1/2 lorsqu'elle arrive à la Charité. Retenue ane temps au bureau, elle n entre dans la salle d’accouchement qu’à 7 heures 50.

A ce moment, l'élève de garde et la sage-femme étaient occupés à accoucher une autre femme. Cet accouchement terminé, la sagefemme examine la malade qui vient d’entrer et constate immédiatement une procidence du cordon.

Nous arrivons à ce moment (8 heures précises) et pratiquons le toucher. Nous trouvons un col effacé, un orifice utérin dilaté d’environ 3 centimètres, limité par un rebord épais et résistant. Cet orifice est rempli par des anses de cordon que l’on sent à travers des membranes très flasques. La tige funiculaire est animée de battements très lents, ce que l’on peut constater aussi avec le stétoscope à travers la paroi abdominale. La tête de l'enfant n’est pas engagée, mais elle appuie sur le segment inférieur et la partie postérieure de la symphyse pubienne, où elle comprime le cordon. En arrière, le doigt sent la pointe saillante de l'angle sacro-vertébral. Dans l’intervalle des contractions, on peut voir s'écouler du liquide amniotique teinté en vert par le méconium.

Cet examen terminé, nous téléphonons immédiatement . à M. Budin, mais comme il est en communication avec une autre personne, il ne nous est pas possible de lui parler. Revenant alors auprès de la parturiente, nous la faisons mettre dans la position

nn ES À ner

genu-pectorale et, dans cette situation, nous essayons de refouler au-dessus de la tête, avec les doigts, le cordon prolabé. Il nous est impossible d'y parvenir. Au bout d’une demi-heure les bruits du cœur devenant plus faibles et plus lents, on téléphone de nouveau à M. Budin qui répond qu'il va venir. En attendant, la femme est toujours maintenue dans la position genu-pectorale.

Vers o heures 1/2 M. Budin arrive. Il pratique le toucher et trouve les choses dans le même état : les battements du cordon sont très lents. Immédiatement il fait mettre la femme dans la position obstétricale et on lui donne du chloroforme. |

Toutes les précautions antiseptiques ayant été prises, M. Budin introduit la main entière dans le vagin et essaie de faire favec les doigts la dilatation artificielle du col. Cette opération est rendue difficile non-seulement par la résistance de ce col de primipare âgée, mais aussi parce que les anses du cordon viennent à chaque instant se placer entre les doigts de l'opérateur et la tête fœtale, où ils risquent d'être comprimé. Ce n’est qu'après quelques minutes d'efforts et de patience, après avoir employé successivement chaque main, que l’orifice utérin offre enfin des dimensions capables de permettre au fœtus de passer. Mais il faut se hâter, car c’est à peine si l’on perçoit encore quelques faibles battements dans le cordon.

M. Budin introduit alors la main gauche dans les organes génitaux de la mère, puis, dans l'intervalle d’une contraction, il pénètre dans la cavité utérine essayant, sans pouvoir y parvenir, d'entraîner le cordon au fond de l'utérus. Il saisit un pied qu'il amène à la vulve; c'est le pied droit qui se trouve être le pied antérieur. Saisissant alors avec les deux mains le pied entouré d’un linge chaud et profitant d’une contraction, il exerce sur ce membre de fortes tractions en bas et aussi en arrière que possible en même temps qu’un aide fait de l’expression utérine à travers la paroi abdominale. Le siège a quelque peine à descendre dans l’excavation, arrêté, probablement par l’orifice utérin ; enfin il arrive à la vulve où il est dégagé, le dos regardant en haut et un peu la branche ischio-pubienne droite. Le membre postérieur, membre gauche, est fléchi et se dégage presque seul.

Les mains prennent alors point d’appui sur les cuisses, les pouces sur les fesses; de nouvelles tractions sont faites toujours

pendant les contractions et une partie du tronc sort. L'enfant fait un mouvement d'inspiration. Une anse est faite au cordon pour éviter qu’il ne soit tiraillé. Enfin l'épaule antérieure, épaule droite, apparaît sous la symphyse pubienne, et il est très facile à l’opérateur, de dégager le bras correspondant en mettant les deux doigts de la main droite en attelle le long de l’humérus. Relevant alors fortement le fœtus, il essaie de dégager le bras postérieur mais celui-ci est complètement défléchi, relevé le long de la tête. Aussi, au moment d’une nouvelle contraction, on tire sur les membres inférieurs pour abaisser davantage le tronc, on relève ensuite très fort le siège en haut et en avant au dessus de la symphyse pubienne, puis la main gauche est introduite dans les organes génitaux, les doigts placés en attelle saisissent l’humérus en dépassant le coude. La déflexion du membre supérieur est alors opérée sans difficulté. Une fois ce dernier membre dégagé, M. Budin introduit deux doigts de la main droite dans la bouche de l'enfant, met le fœtus à cheval sur son bras droit, puis il applique l'index et le médius de la main gauche en fourche de chaque côté du cou du fœtus et la tête arrive sans difficulté sur le plancher périnéal. Mais alors, malgré des tractions répétées et une pression très forte exercée sur le fond de l’utérus, il est impossible d'en opérer le dégagement. :

Le toucher, cependant, démontre que l’orifice utérin ne présente aucun obstacle; on ne sent plus ses bords, c’est le plancher périnéal seul qui résiste, — Il faut donc recourir au forceps qu'on a eu soin de préparer. M. Budin introduit profondément deux doigts de la main droite dans les organes génitaux pour se rendre compte de la situation du col et éviter ainsi de le prendre entre les cuillères et la tête fœtale. Le fœtus étant fortement relevé il applique la branche gauche la première latéralement et à gauche. Répétant la même manœuvre avec la main gauche, il introduit la branche droite latéralement et à droite, il articule, serre modérément la vis de pression et ajoute le tracteur. Des tractions sont faites au moment des contractions pendant qu’on exerce de la pression sur le fond de l'utérus. A la première traction, la tête vient, une petite déchirure de la fourchette s’est produite. M. Budin saisit alors les branches du forceps à pleine

main afin d'empêcher la sortie trop rapide de la tête, et leur faisant exécuter un mouvement très étendu de bas en haut, il dégage la tête qui sort suivant ses diamètres sous-occipitaux mentonnier, frontal et bregmatique.

L'enfant étant très pâle et en état de mort apparente, on met immédiatement une pince sur le cordon dont on fait la section. Le nouveau-né est emporté sur la crèche. Il n'a tait aucun mouvement d'inspiration. Cependant, en regardant attentivement la poitrine, on peut voir un soulèvement léger dû aux pulsations cardiaques. Sans perdre de temps M. Budin introduit l’insufflateur dans le larynx et aspire fortement. À deux reprises différentes, il retire ainsi une certaine quantité de liquide mélangé de méconium qui. avait pénétré dans les voies aériennes, puis il pratique l’insufflation. Bientôt, on voit la peau de l'enfant se colorer. On le plonge dans un bain chaud, il fait un ou deux mouvements d'inspiration spontanés. On le sort, on le frictionne à l’alcool, on l'entoure de linges chauds.

M. Budin l’insuffle encore et retire de nouveau des mucosités mélangées de méconium. Enfin, grâce à tous ses soins prolongés pendant trois quarts d’heure, on voit le cœur battre de plus en plus fort et la respiration s'établir régulière. On fait alors la toilette du nouveau-né, on l’habille de façon à ce que ses mouvements soient bien libres et on le place dans une couveuse dont la température est maintenue à 32°. Pendant toute la nuit, on veille sur lui avec grande: attention et le lendemain, il va tout à fait bien. Son poids initial qui était de 3,500 grammes, était tombé, le 13 novembre, à 3,370. Depuis il augmente. .

Les diamètres étaient :

OR re A TETE 11:60 OANEENE ASS ere 13.:5 SHOP ne 10.5 ai NE A AE 9.3 LE DATENT ARE 8

L'enfant ranimé, on revient près de la mère, qu'un aide avait surveillée pendant qu'on s’occupait de son enfant. La délivrance s’est faite naturellement environ 35 minutes après l'accouchement.

ds ni] A

Le placenta et les membranes sont complets, mais on remarque une chose très intéressante. C’est que le cordon s’insère tout à fait sur le bord du placenta et la déchirure des membranes qui s’est faite perpendiculairement au bord placentaire, arrive jusqu’au niveau du bord de cet organe lui-même, précisément où s’insère le cordon.

Après la délivrance on fait à la malade une injection antiseptique chaude et on procède à sa toilette. Une serre fine est placée sur une légère déchirure qui s’est produite au moment du passage de la tête. L'’accouchée a de bonnes suites de couches, pas d’élévation de température. À sa sortie le 29 novembre, l'enfant était en bon état ; il pesait 3,370.

Ce qui frappe chez cette femme c’est qu’à première vue on ne supposerait pas chez elle un bassin vicié. Elle est assez grande, ses jambes sont droites, le sternum et la colonne vertébrale sont normaux. Elle présente l'aspect d’une campagnarde vigoureuse habituée aux rudes travaux des champs, elle a d’ailleurs passé presque toute sa vie comme domestique dans des fermes de Bretagne. Les doigts courts et mal formés, ses dents cariées et crenelées surtout à la mâchoire supérieure sont les seuls signes de rachitisme qui peuvent appeler l'attention et faire songer à une viciation pelvienne. Parmi ses antécédents héréditairss et personnels on ne relève guère que deux choses : sa mère semble avoir succombé dans un âge assez avancé à une maladie de poitrine qu’elle a gardée 18 à 20 mois.

Elle a deux frères et quatre sœurs dont l’une est morte à la suite de son premier accouchement, qui avait nécessité l’emploi du forceps. Les autres ont toutes accouché très heureusement d'enfants qui se portent très bien.

OBSERVATION VI (résumée)

MULTIPARE (5° grossesse), — Bassin rétréci. — Prés. de la face en M I D P. — Tentative infructueuse d'extraction par le forceps. — Version et extraction d’un enfant vivant (N° 577). — (Obs. rec. par M. Dufresne, élève du service). k

La nommée M..., femme S..., âgée de 42 ans, blanchisseuse.

Entrée à la Charité le 5 juillet 1872, à 7 heures du soir.

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires ou personnels.

Réglée à 17 ans, régulièrement. Une fausse couche à 6 semaines :

accouchement prématuré à 8 mois à la suite d’une chute, d’un enfant mort. Trois accouchements spontanés.

6€ grossesse. — Normale. Premières douleurs le 5 juillet, à 2 heures du matin ; conduite chez une sage-femme qui rompt les membranes le 5 juillet, à 2 heures de l’après-midi. Tentative infruc- vi tueuse de l'application de forceps. On l’amène alors à l'hôpital, à 7 heures du soir.

On l’examine et on constate qu'on est en présence d’une face en M I D P. Le promontoire est accessible.

La poche des eaux étant rompue depuis assez longtemps déjà, M. Budin se décide à tenter une application de forceps. Après avoir placé l'instrument, il parvient sans difficulté à faire tourner la face ii | de façon à ramener le menton en avant. Ne pouvant engager le menton sous la symphyse pubienne, il retire ses cuillers et se met en demeure de faire une application directe; mais la tête retourne immédiatement en arrière. M. Budin fait alors la version et extrait É un enfant vivant pesant : 3,570.

. Suites de couches normales pour la mère. X À sa sortie, 13 juillet, l'enfant pesait 3,630 gr.

OBSERVATION VII ss Bassin de 8 c. s de diamètre promonto-sous-pubien. — Face antérieure du nr : sacrum convexe. — Accouchement prématuré provoqué à 8 mois. —

Lenteur extrême du travail, qui dure deux jours. — Version ét extraction d'un enfant en état de mort apparente, qu’on ne peut ranimer et qui, à l’autopsie, présentait de l'œdème cérébral. (Obs. édigée par M. Bossu, élève du service).

La nommée Taf..., Louise, âgée de 27 ans. Rien à noter dans les antécédents héréditaires.

Antécédents personnels. — Élevée au biberon. Varicelle à 3 ans. N'a marché qu’à 6 ans. Réglée régulièrement.

2 Grossesses antérieures :

1'e grossesse, à 22 ans. — Présentation de l'épaule, version et

extraction d’un enfant vivant qui pesait, paraît-il, 2650 gr., et mourut À 20 jours après sa naissance, cause inconnue.

2e grossesse. — Elle vient à la Charité, enceinte de 8 mois environ, en avril 1892. On provoque l’accouchement immédiatement.

Présentation du siège en SIGT. Extraction faite par M. Basset, interne de service, d’un enfant pesant 2900 gr.,en état de mort appa-

rente et qui ne put être ranimé.

Cette femme devient enceinte pour la troisième fois et vient consulter le 27 juin 1893.

Sa grossesse s’est très bien passée jusqu'alors et elle ne vient consulter qu'à cause des recommandations faites aux accouchements antérieurs. Les dernières règles datent du 27 octobre au 2 novembre 1892. Les mouvements actifs ont été perçus vers le milieu d'avril.

A l'examen on constate des traces manifestes de rachitisme, principalement du côté des membres inférieurs. i

Au palper la grossesse semble être arrivée au terme de 7 mois 1/2 à 7 mois 3/4.

Le fœtus est très mobile, la tête dans l’hypochondre droit.

Bruits du cœur : normaux.

Rien dans les urines.

Par la mensuration externe nous trouvons que les diamètres bi-épineux et bi-iliaques sont sensiblement les mêmes (28 cent.).

Au toucher le col ne présente rien d’anormal. Pas de partie fœtale accessible.

On arrive tout de suite sur la face antérieure du sacrum et sur le promontoire qui est bas. Le diamètre promonto-souspubien, mesuré par M. Budin lui-même, donne 8 1/2 sans déduction, c’est donc un bassin de 7, avec face antérieure du sacrum convexe.

La femme entre à la salle d'accouchement le 15 juillet et M. Budin se décide aussitôt, vu le volume de l'enfant, à pratiquer l'accouchement prématuré (Epoque présumée de la grossesse, 8 mois). L

Lavement et soins antiseptiques ordinaires.

Le 15 juillet, à o h. 1/2 du matin, M. Budin introduit une bougie sans difficulté : le col était long et légèrement entr'ouvert.

Le fœtus toujours mobile en OID P.

Une demi-heure après apparaissent les premières douleurs, peu régulières et peu intenses pendant toute la journée.

Rupture spontanée des membranes le 15, à 0 heures du soir.

Les bruits du cœur sont bons. Au toucher le col est manifestement plus ouvert tout en ayant conservé sa longueur.

Etat stationnaire pendant toute la nuit.

M. Budin retire la bougie le 16 à sa visite du matin.

À partir de 10 heures du matin les contractions deviennent plus fortes, le col a tendance à s’effacer. La tête est toujours au détroit. supérieur. Bruits du cœur toujours bons.

À 9 heures du soir la dilatation est de 3 à 4 cm.; les bords de l’orifice sont épais. L'état restant à peu près nan par suite du non engagement de la partie fœtale.

À 2 heures du matin, le 17 juillet, M. Budin conseille de placer deux branches de l’écarteur Tarnier avec une pression modérée à l’aide de deux caoutchoucs.

Les contractions sont alors très fortes, très FIRRIOERÉES et la malade très énervée.

Les bruits du cœur restent bons. À 6 heures du matin les branches de l’écarteur sont en rapport avec les parois de l’excavation ; on les retire.

L'orifice est très souple et très dilatable.

Toujours pas d'engagement. Vers 7 heures du matin, les contractions qui se sont momentanément suspendues au moment de l’ablation des branches, reprennent à nouveau.

A son arrivée à l’hôpital, à o heures et demie, M. Budin examine la parturiente. Le travail durant depuis 48 heures, la femme commence à s’épuiser et supplie qu’on la délivre.

M: Budin, trouvant que l’orifice est complètementdilatable, mais sans aucun engagement de la partie fœtale, préfère la version à une application de forceps.

La femme est placée dans la position obstétricale, tous les soins antiseptiques sont pris et on lui administre du chloroforme.

Quand la femme est endormie, M. Budin introduit la main droite dans les organes génitaux et, dans l'intervalle des contractions, va chercher les pieds qu’il ramène.

Puis il tire en bas et en arrière pendant qu'un aide. fait ds l'expression sur l'utérus.

NO

Au moment du dégagement des cuisses, M. Budin s'aperçoit que l'enfant est à cheval sur son cordon. Il essaie de le faire passer au-dessous d’une des jambes, et, dans ce mouvement, le cordon se rompt. — On met une pince à forcipressure sur le bout fœtal et. M. Budin extrait le tronc et les bras sans difficulté.

Pour le dégagement de la tête, M. Budin va placer deux doigts de la main gauche (l'index et le médius) dans la bouche de l’enfant, tout en fléchissant fortement la tête et en refoulant l’occiput du côté gauche du bassin. Une fois cette manœuvre faite, il tire en bas et en arrière, pendant que l’aide continue à faire de l'expression utérine.

La tête se dégage sans trop de difficulté et sans aucune lésion apparente.

Délivrance spontanée à 11 h. 1/4.

L'enfant, du sexe féminin, pèse 2,950 gr. On l’'emmène sur la crêche et il est aussitôt débarrassé des mucosités qu'il a pu avaler. Il est pâle, exsangue ; son cœur bat si faiblement qu'on a peine à percevoir ses battements.

Insufflation, expiration, frictions à l'alcool, traction sur la langue, bains chauds : tous ces moyens sont employés simultanément et sans résultat.

À l'examen nécroscopique, pratiqué par MM. Budin et Boissard une heure après la mort, on constate un œdème cérébral très accentué, — Aucune lésion des autres organes.

Suite de couches normales pour la mère, qui sort le 13 jour (25 juillet) en très bon état. |

Dans ce cas, la version et l'extraction se sont effectuées sans difficultés; l'enfant ne présentait du côté du crâne ni fracture ni enfoncement; on a constaté simplement de l’œdème cérébral. La mort de l’enfant ne serait-elle pas imputable à la longueur du travail plutôt qu’à l'intervention elle-même?