OBSERVATION XII
(Communiquée par notre excellent maître, le D* Boissard).
Bassin asymétrique. — Accouchement provoqué. — 3 tentatives d'application de forceps. — Extraction, par la version, d’un enfant mort. — Fracture du pariétal droit, (Obs. recueillie par M. Silbersmidt, élève de service).
La nommée X..., âgée de 32 ans, couturière, entrée le 17 octobre 1803 dans le service d'accouchement de la Charité.
Antécédents héréditaires. — N'a pas connu son père.
Sa mère, morte d’une maladie inconnue, avait, paraît-il, une tendance à boiter. .
Ni frère ni sœur.
Antécédents personnels. — Née à Paris, élevée eh nourrice, ne sait pas quand elle a commencé à marcher. Dit avoir été d'une bonne santé pendant son enfance, n'avoir eu que la coqueluche vers l’âge de six ans et la rougeole deux ans plus tard. Ses indications sont très vagues.
Normalement développée jusqu'à 12 ans, elle a commencé à cette époque le travail à l'aiguille dans des conditions hygié” niques très défectueuses. C'est alors qu’elle ressentit des douleurs généralisées à tout le corps, surtout intenses aux extrémités au
. niveau des articulations, de sorte qu’elle se traînait au lieu de
marcher. Sa croissance s’est arrêtée alors. Elle n’a pas cessé de travailler et n’a eu ni fièvre, ni tuméfaction des articulations.
C'est aussi à cette époque qu'apparurent ses premières règles à l'âge de 14 ans. Très-irrégulière dès le début, sa menstruation s'est arrêtée pendant plusieurs années et n'est devenue normale qu'à l’âge de 23 ans, alors que la malade s’est trouvée dans de meilleures conditions matérielles.
Grossesse actuelle. — Primipare — Dernières règles : 1°r février 1893. Premiers mouvements de l'enfant vers la fin du quatrième mois. Vomissements dès le début, ont duré jusqu'à présent en devenant de plus en plus rares. À continué ses occupations habituelles jusqu’à son entrée dans le service.
Venu ce matin de Verneuil (Oise), elle a ressenti des douleurs plus violentes qu’elle attribue aux secousses du voyage; douleurs localisées du côté gauche ; quelques contractions utérines.
Examen de la malade. — Très-petite taille, 1 m. 32 c. de hauteur. Masque de la grossesse très accentué. Bosses frontales proéminentes et rapprochées; la distance entre les deux bosses est de 7, 5 cent. hauteur du front 6,3. S
Tempes fuyantes, nez aplati. Rien d’anormal à la voute palatine ni aux oreilles.
Dents bien développées ; elles sont implantées irrégulièrement à la mâchoire inférieure.
Pas de prognatisme.
Thorax. — Chapelet chondrocostal peu accusé; l’appendice xyphoïde rentre un peu.
La colonne vertébrale ne présente pas de déviation latérale, par contre une ensellure lombaire surtout prononcée dans la station debout. |
L'épaule droite est plus haute que la gauche et l’omoplate droite fait un peu saillie en arrière.
Poumons. — Percussion et auscultation normales. Cœur. — Bruits normaux. Membres supérieurs. — Proportionnés à la taille.
Membres inférieurs. — Double genu valgum plus accentué à droite. ;
Le pied varus est au contraire plus prononcé à gauche.
Distance du grand trochanter à la pointe de la malléole externe : 58,5 c.m. à droite et 61 cm. à gauche.
Les grands trochanters sont saillants et un peu déviés en haut et en arrière; les fémurs ont la concavité interne prononcée. L'écartement des cuisses est très limité.
Les crêtes des tibias sont régulières.
La fesse gauche paraît plus développée que la droite, et les plis fessiers sont à égale hauteur quand la malade est couchée sur le ventre.
Dans la position debout, l’aplatissement du bassin du côté droit est encore plus marqué, le pli fessier est un peu plus prononcé à gauche et un peu plus haut qu'à droite. de même le pli du genou.
A la partie externe et supérieure de la jambe gauche il existe une cicatrice à bords assez réguliers de 3 centim. de diamètre; la malade dit avoir cela depuis l’âge de 6 ans, mais en ignore la cause.
La malade est obligée de poser le pied droit un peu en avant pour se tenir debout et elle avance par conséquent le genou et le pied droit.
Au-dessous de l’ensellure de la région lombaire, il y a proéminence totale des vertèbres lombo-sacrées.
Le bassin est incliné à droite, par suite du raccourcissement de la jambe droite.
La malade boite légèrement à droite en marchant.
Bassin. — Distance des deux épines iliaques antérieurs supérieurs: LE A TT CES art 23,8 cm.
Distances déserte ilaques te ue us 25)5rcin; Diamètre antéro-postérieur externe. . . . . 19,3 cm. Abdomen. — Le ventre est saillant, l'utérus est fortement
incliné à droite. | Les mamelons ne sont pas très développés et il y a peu de pigmentation de l’aréole et de la ligne blanche.
Palper. — Parois tendues; l'utérus s'étend jusqu’à trois travers de doigt au-dessous da l’apophyse xyphoïde.
—— Jet
Au-dessus du détroit supérieur on perçoit très distinctement le ballottement de la tête avec le front à gauche. Le plan résistant (dos)
du fœtus est à droite et en arrière. La tension des parois ne permet
pas de sentir les extrémités du fœtus. Le siège se trouve dans l'hypochondre droit.
Auscultation. — Bruits du cœur au-dessous et légèrement à droite de l'ombilic. ; Le lendemain matin (18 octobre) les bruits du cœur sont très nets à droite à la hauteur de l'ombilic et on sent des petites parties (exremites dans le voisinage de la ligne médiane du côté gauche.
Toucher. — Les organes BCAIOTERERNES ne présentent rien de particulier. à Vagin assez étroit. de portion vaginale du col est celle d'une | primipare. Tête mobile au-dessus du bassin.
\ On endort la malade au chloroforme à 10 heures du matin et M. Boissard trouve :
: | é ; et Le promontoire très élevé : le diamètre promonto-sous-pubien 0,0 (CH.
Un faux promontoire formé par les 2° et 3° vertèbres sacrées.
On peut très facilement suivre les bords de la ligne innominée
et constater un aplatissement très prononcé à gauche. Le détroit inférieur est normalement constitué. Un peu d’albumine dans l’urine. à
Thérapie. — En présence de ces données, on se décide à garder: la malade à l'hôpital et à provoquer l'accouchement dans une dizaine de jours, d’une part, pour intervenir avant que la tête ne soit trop grosse, de l’autre pour extraire si possible un enfant vivant.
D'après les dimensions de l'utérus, les dimensions de l'enfant sont petites. |
Le 1° novembre, la malade arrive à la salle de travail. M. Boissard introduit son petit ballon au moyen de la sonde conductrice et on le dilate avec 20 cc. de solution de sublimé.
À ce moment, la tête est encore mobile au détroit supérieur; de droite qu'elle était, la position de l'enfant s’est transformée en
une gauche, et les bruits du cœur sont très nets à gauche. Depuis le 17 octobre, pas de douleurs ni de contractions.
L'introduction du petit ballon de Boissard ne produit que des douleurs et des contractions de faible intensité.
À 3 heures de l'après-midi, la dilatation du col permet l’introduction du doigt. Nuit calme.
Le lendemain matin, 2 novembre, la dilatation est à peu près comme une pièce de 2 fr.
À 10 heures, M. Boissard introduit un grand ballon au moyen d'une pince et le fait remplir de 200 gr. de liquide antiseptique: Au moment de la distension du ballon, soit à 10 heures du matin, la poche des eaux se rompt spontanément et il s'écoule une assez grande quantité de liquide amniotique normal. Cet écoulement se répète à chaque toucher dans le courant de l'après-midi.
Les contractions et les douleurs augmentent un peu d'intensité et, à l'issue de la visite, le col est déjà passablement dilaté.
À 1 heure 1 2 de l'après-midi, le col est dilaté à peine comme la paume de la main, mais il est très élastique; impossible d’intervenir encore.
À 3 heures, à 4 heures et à 10 heures du soir, on réintroduit quelques centimètres cubes de liquide, le ballon paraissant s'être un peu vidé.
Les douleurs continuent l’après-midi et la nuit, mais ne s’accompagnent pas de contractions très intenses. ;
La partie postérieure du col est entièrement dilatée à 7 heures du Soir, tandis qu’en avant un bourrelet assez épais persiste jusqu’au moment de l'intervention. Les bruits du cœur, surveillés pendant toute la nuit, continuent à être bons.
La tête n’est plus aussi mobile et le 3 novembre au matin, elle paraît amorcée au niveau du détroit supérieur, l’occiput tourné vers la gauche.
Le 3 novembre, à 10 heures 3/4, la dilatation du col est sufhsante pour permettre une intervention. |
On endort la malade au chloroforme et M. Boissard retire assez facilement le ballon rempli de liquide. La tête s'étant un peu engagée, M. Boissard se décide à appliquer le forceps de
Tarnier pour profiter du travail d'engagement qui s'est déjà fait.
La première application est antéro-postérieure, la branche gauche en arrière. Après de fortes tractions, la tête tourne un petit peu, mais l'instrument étant sur le point de glisser, on est obligé de faire une deuxième puis une troisième application de forceps. Les trois fois, malgré une application strictement classique, l'instrument est sur le point de lâcher prise.
Les bruits du cœur étaient bons après la deuxième application de forceps.
Après la troisième application, M. Boissard trouve le cordon ombilical à côté de la tête; on ne sentait plus de pulsations.
C’est alors qu'il recourt à la version,
Après introduction de la main droite qui se fait très-difficilement à cause d’un anneau de contraction des plus résistant à la limite du col et du corps de l'utérus, M. Boiïssard parvient à saisir un pied, le pied droit, et réussit, sans peine, à faire évoluer le fœtus à 11 h. 1/4. Celui-ci était mort : l'extraction s'effectue assez facilement.
À 11 h.25 on extrait le placenta et les membranes. Le placenta est normal; les membranes, par contre, sont en lambeaux.
À la suite de l'appplication de forceps, le périnée a été déchiré, ainsi que la partie inférieure du vagin. Trois sutures avec du fil d'argent suffisent pour recoudre le partie déchirée.
L'enfant, pesant 2 k. 500, n'était pas encore tout à fait à terme.
On constate, à la tête, un aplatissement de la région du pariétal antérieur qui était le pariétal droit. En incisant on trouve un épanchement sanguin dans la fosse temporale et la région avoisinante avec décollement du périoste. Nombreuses ecchymoses osseuses sur toute la surface du pariétal droit.
Fracture de la table externe à son angle antérieur et inférieur. La table interne est simplement déformée au niveau de la fracture; la déformation peut s’égaliser par pression de dedans en dehors. La région correspondante de l’hémisphère droit est aplatie mais sans épanchement sanguin.
La mort de l’enfant est probablement survenue à la troisième application de forceps et due à la compression du cerveau.
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La température de la malade reste normale.
Le 5 novembre, elle se plaint de picotements dans la région fessière. On lui place un rond à air sous le siège : il n’y a que de très légères érosions sans importance.
L'urine du 5 novémbre ne présente que des traces d’albumine qui ne sont pas appréciables au tube d’Esbeck.
Dans cette observation, l'enfant avait déjà succombé au moment où on a pratiqué la version :
Il présentait en outre une fracture du pariétal, due vraisemblablement à l'application de forceps. En présence de ce fait, nous nous demandons s’il n’y aurait pas eu chance d’avoir un enfant vivant en pratiquant immédiatement la version et l’ex- ‘ traction.
SP SÉRIE Faits cliniques extraits des leçons de clinique obstétricales de Budin. « (Paris 1889). p. 426 et suivantes.
