OBSERVATION I

Rétrécissement du bassin. — Hydramnios. — Présentation du sommet. — Procidence du cordon. — Tentatives infructueuses d'extraction par le forceps.— Version pelvienne, par M. Budin: — Enfant vivant. (V. aussi

Th. de Champetier de Ribes, p. 121).

Le 3 janvier 1879, la nommée P... (Marie), âgée de 33 ans, entrait à la Clinique d'accouchement de la Faculté. Sa constitution est bonne. Elle a été menstruée pour la première fois à l’âge de treize ans, et depuis elle perd régulièrement du sang pendant quatre à cinq jours par mois.

A 25 ans, elle est accouchée, sans difficulté, d’un garçon au huitième mois de la grossesse ; les douleurs commencèrent à trois heures du matin et l'accouchement fut terminé à deux heures du soir (1870).

A 27 ans, deuxième accouchement ; apparition des douleurs à neuf heures du soir, terminaison de l'accouchement à six heures

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du matin; l'enfant était du sexe masculin, sa tête était très allongée, les douleurs, au dire de la malade, avaient été très violentes (1872). Le garçon, qui vit encore, est muet.

À 29 ans, troisième accouchement; commencement du travail à neuf heures du matin, terminaison à huit heures du soir. Fille vivante qui est morte à l’âge de trois ans (1874). nt

À 31 ans, quatrième accouchement; douleurs à quatre heures du soir, terminaison le lendemain matin à onze heures. Application de forceps. L'enfant est venu mort (1876).

Elle a eu ses dernières règles le 17 mars 1878 et se considère comme parvenue au terme de sa grossesse. Le 3 janvier, à onze heures du soir, elle entre à la salle d’accouchements.

Le 4 janvier, à 8 heures du matin, au moment où j'allais csmmencer la visite, M. le professeur Depaul n'étant pas encore arrivé, Madame la sage-femme en chef me prévint que chez cette femme il y avait une procidence du cordon. Les membranes s'étaient rompues spontanément au moment de la dilatation complète; une très-grande quantité de liquide ammniotique s'était écoulé; rien ne pressait, ajoutait-elle, le cordon n'étant point comprimé.

Je me rendis immédiatement à la salle d’accouchements ; je recueillis rapidement les renseignements rapportés plus haut et je pratiquai pendant ce temps le palper abdominal; l'enfant était si développé qu'on aurait pu croire à une grossesse gémellaire ; je sentis la tête au détroit supérieur, le dos était dirigé à droite et en avant. Dans la partie gauche de l'utérus il restait encore une notable quantité de liquide amniotique.

Au toucher, je rencontrai dans le canal vaginal une anse assez volumineuse du cordon, que je saisis entre le médius et l'index; je constatai des battements, mais ils étaient ralentis et très faibles. Les bords de l’orifice utérin étaient revenus sur euxmêmes, mais ils étaient très souples et très dilatables. En outre, j'atteignis avec facilité l’angle sacro-vertébral, et je reconnus un rétrécissement du bassin.

En auscultant près de la ligne médiane à droite, on entendait les bruits du cœur de l'enfant; je les trouvai sourds et si lents

que je pris le. pouls de.la mère pour voir si les battements que j'entendais ne lui étaient pas isochrones.

L'enfant souffrait évidemment, ‘et le cordon devait être comprimé; il fallait donc intervenir au plus tôt. Étant donné le rétrécissement du bassin avec la présentation du sommet d’une part et la procidence du cordon d'autre part, je résolus de faire une application de forceps, suivant en cela et pour ces deux motifs les idées de l'École de Paris. Je pris alors le forceps de Levret, le seul dont M. le professeur Depaul fasse usage dans son service; puis, après avoir fait placer la femme dans la position obstétricale et l'avoir chloroformée, je l’appliquai sur la tête, retenue au détroit supérieur. Le sommet se présentait, l’occiput à droite et en avant, à tel point que la suture sagittale était presque parallèle au diamètre antéro-postérieur du bassin. J'appliquai la branche gauche, puis la droite, en évitant de serrer le cordon entre la tête et mon instrument; j'articulai, le pivot et la mortaise étaient en contact avec les grandes lèvres, et m’étant assuré que j'avais saisi la tête seule, je fis des tentatives d'extraction, Ma main droite serrant l'extrémité des manches, la gauche prenañt un point d'appui surf l'articulation, je me servis du forceps comme d’un levier, de façon à faire engager la tête dans l’axe du détroit supérieur. |

Ma première tentative échoua; j'essayai uhe deuxième fois en.

déployant et pendant un certain temps une assez grande force sans plus de succès. Deux minutes après, je fis une troisième tentative, pendant laquelle je déployai toute la force dont j'étais capable de faire usage sans danger pour la mère; elle fut aussi infructueuse que les deux premières, puisque la tête ne s'était nullement engagée, ainsi que je le constatai au toucher. L'accouchement par le forceps me paraissait donc impossible à moins d'employer des tractions incompatibles avec la vie du fœtus et très dangereuses pour la mère; étant donné le rétrécissement du bassin, la mort du fœtus par compression du cordon paraissait imminente et inévitable, je pensai à pratiquer la crâniotomie;. mais auparavant je voulus m'assurer si l'enfant vivait encore. Je sentis avec surprise que les battements du cordon étaient devenus plus forts ; en introduisant les branches du forceps, L. Dubrisay, — 7,

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j'avais soulevé la tête et une nouvelle quantité de liquide amniotique s'était écoulée; en outre, le cordon ombilical avait . été peut-être déplacé et certainement moins comprimé par intervalles; de là probablement la recrudescence des battements.

Je résolus alors de faire la version podaliqne par manœuvres internes ‘pour laisser à l’enfant toutes les chances de vie, décidé à pratiquer certaines manœuvres que j'avais étudiées en faisant, en 1875, avec mon excellent maître, M. le D' Tarnier, des expériences que M. Champtier de Ribes venait de répéter et de

compléter très heureusement.

Les pieds étaient à gauche; j'introduisis la main droite, je déplaçai facilement la tête et, saisissant un des pieds, je l'amenai dans le vagin, Une contraction de l'utérus m'arrêta au moment où j'allais faire évoluer le fœtus; dès qu'elle fut passée, je refoulai la tête en haut avec la main gauche appliquée sur la paroi abdominale, tandis que la droite à l’intérieur exerçait des tractions. L'évolution réussit, le siège, puis la partie inférieure du tronc furent dégagés et une anse faite au cordon. Ce dernier ne battait plus, l'enfant faisait des mouvements d'inspiration; il fallait donc hâter l'extraction. Le dos se dirigea du côté gauche, l'épaule gauche s’engagea sous la symphise pubienne, le bras restant accolé au tronc; il me fallut aller chercher le bras droit qui s'était relevé en arrière, je le dégageai sans difficulté avec la main droite.

Les épaules étant sorties, la tête se trouvait placée transversalement au détroit supérieur, le front à droite, l’occiput à gauche; elle était un peu défléchie, de sorte que je fus obligé d'introduire mes doigs assez profondément pour les faire pénétrer dans la cavité buccale; j'y réussis, je déterminai la flexion de la tête, en même temps je tirai sur le tronc de haut en bas et d'avant en arrière, en suivant autant que possible l’axe du détroit supérieur, de l’ombilic vers l'union du sacrum avec le coccyx, pendant que M. Porak, dont j'avais fait placer les mains. sur le front du fœtus, appuyait fortement de haut en bas et de droite à gauche. Je sentis pendant cette manœuvre la tête passer à frottement à travers le rétrécissement : elle triompha de la

résistance et descendit dans l’excavation. Je ramenai l'occiput en avant et terminai très facilement le dégagement.

L'enfant était un peu asphyxié, il ne faisait aucun mouvement; on le lia, puis on sectionna le cordon. Il suffit de quelques flagellations pour le ranimer complètement. Il était du sexe masculin, pesait 4.320 grammes et mesurait 0,45 cm. Les principaux diamètres de la tête mesurés après la naissance ont donné les chiffres suivants :

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Une heure après, avec M. Porak et l’un des externes du service, M. Crouzat, je cherchai, mais en vain, les traces de l'application du forceps : il n’y avait sur la peau ni ecchymose, ni ligne circulaire rappelant la forme des cuillers. Cependant, le lendemain, en examinant l'enfant, M. le professeur Depaul pensa voir sur la joue droite un sillon rouge courbe, qui, joint à de l’œdème de la paupière du même côté, lui fit penser qu’une cuiller avait été appliquée sur la région frontale droite. La tête, aussitôt après sa sortie, quoique ronde dans son ensemble et non conique, était un peu aplatie transversalement; le pariétal droit chevauchait légèrement sur le gauche. Il y avait un peu \ d’enfoncement à droite au niveau de la suture fronto-pariétale. Le 2e jour il était encore un peu apparent, surtout quand on comparait le côté gauche avec le côté droit.

Les suites de couches furent absolument normales.

Le 19 janvier la mère et l'enfant quittèrent le service en bonne santé.

Le diamètre promonto-sous-pubien de la mère, mesuré à plusieurs reprises, avait avait 9 cent. 5. Ce rétrécissement assez

notable ne semblait pas avoir été reconnu dans les accouchements antérieurs.

Obs. IL etIll. — On trouve encore dans la thèse de M. Champetier de Ribes l'observation d’une dame chez laquelle M. Tarnier et moi avons, en janvier 1880, provoqué l'accouchement. Elle était enceinte de sept et demi à huit mois. Nous avions estimé chez elle le diamètre promonto-pubien minimum à sept centimètres et demi au plus. L'enfant mourut pendant le travail, avant l’extraction.

J'eus l’occasion de provoquer de nouveau l'accouchement chez cette dame le 12 août 1881. L'insémination dont la date put être précisée, remontait au 8 décembre 1880. La grossesse était donc à peu près exactement de huit mois. La version pelvienne par manœuvres externes fut faite et l’accouchement provoqué. Le lendemain matin je réussis à amener un enfant vivant de 3,195 gramm. L'extraction ne se fit pas sans quelque peine, mais je ne m'attendais pas (cette dame étant en province, j'arrivai chez elle au moment de l'accouchement), à trouver un enfant aussi volumineux. C’est

aujourd’hui un magnifique garçon bien portant.

Obs. IV. — J'ai été appelé un jour par M. le Dr Linarix pour voir une femme chez laquelle l'accouchement ne se terminait pas spontanément. Le bassin était rétréci et une application de forceps avait été faite inutilement. M. Linarix se demandait si une céphalothribsie ne serait pas nécessaire. Je constatai que la tête était un peu défléchie au niveau du détroit supérieur, et à l’auscultation il me sembla percevoir des bruits sourds du cœur. Je ne crus pas devoir renouveler l’application de forceps. Je fis rapidement la version, l'enfant vint en état de mort apparente et füt ranimé.

Obs. V. — A la fin du mois d'août 1880 je me trouvais à Montluçon chez mon ami le D' Besson. Un matin on le manda pour un accouchement difficile et 15 minutes après on venait me cher cher. La femme était rachitique. Dans trois accouchements antérieurs on avait dû pratiquer l’'embryotomie céphalique ; enceinte pour la quatrième fois elle était parvenue au terme de sa grossesse. Les contractions utérines étaient extrêmement violentes, la dilatation était complète et les membranes intactes. Ma surprise ut grande de sentir sur la tête, arrêté au détroit supérieur, un

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enfoncement du pariétal qui se trouvait en rapport avec l'angle sacro-vertébral.

Je rompis les membranes et j'attendis une demi-heure : ce fut en vain, aucune partie fœtale ne s’engagea. Je résolus de tenter une application de forceps : l’abdomen retombant fortement sur les cuisses, je l'avais redressé et je priai la sage-femme de le maintenir relevé pendant que j'introduirais les branches du forceps Tarnier. Au moment où j'allais mettre le tracteur, je vis que la sage-femme avait complètement abandonné l'utérus. Cet organe avait repris sa situation vicieuse et l'instrument ne tenait plus la tête entre ses cuillères. J'enlevai alors ses branches, j'introduisis la main dans la cavité utérine, j'allai chercher le pied et je fis la version. La tête fut arrêtée au niveau du détroit-supérieur, qu’elle franchit néanmoins grâce aux manœuvres que je pratiquai. L'enfant était un garçon bien vivant et qui a continué à vivre. Surprise de la sage-femme et joie des parents qui, après les embryotomies pratiquées dans les accouchements antérieurs, ne pouvaient espérer un pareil résultat.

Obs. VI. — Je terminerai par le résumé d’une observation recueillie pendant que j'étais chef de clinique. Le 11 novembre 1870, entra à la clinique de la Faculté une femme venue du département de la Corrèze. Elle était enceinte pour la sixième fois; chacun de ses accouchements avait été extrêmement pénible et s'était terminé par la naissance d’un fœtus mort : quatre fois on avait dû faire l’embryotomie. Comme elle voulait absolument avoir un enfant vivant, elle se rendit à Paris afin de demander, sur le conseil de son médecin, qu'on provoquât chez elle l’accouchement prématuré. Cette femme ayant eu ses dernières règles le 14 mars 1879, se considérait comme enceinte de huit mois. Il y avait une assez notable quantité de liquide amniotique et l'enfant se trouvait transversalement placé.

Au toucher, le doigt arrivait facilement sur l'angle sacro-vertébral qui était fort saillant. Les deux côtés du bassin étaient très excavés en arrière, il y avait au niveau des symphyses sacro-iliaques des échancrures profondes, celle du côté droit était plus marquée encore que celle du côté gauche : le détroit supérieur avait la forme d’un cœur de carte à jouer. Le diamètre promonto-sous-pubien mesurait de 8 cent. 3/4 à 9 cm. Comme

l'angle sacro-vertébral était très abaissé, on en concluait qu'il y avait peu à déduire du diamètre promonto-sous-pubien pour avoir le diamètre promonto-pubien minimum et on estimait le diamètre rétréci à 7 cm. 3 4 ou 8 cm.

M. le professeur Depaul se proposait de provoquer l’accouchement prématuré le 15 novembre. Dans la nuit du 14 au 15, la femme eut un violent frisson, des douleurs vives dans l’abdomen et des vomissements verts. À 8 h. du matin, le 15, sa température axillaire était de 300,1 et son pouls battait 140 fois par minute. Le travail était déclaré. A 3 h. r/2 de l'aprèsmidi, la dilatation était complète, l'enfant était toujours placé transversalement. M. le professeur Depaul arriva à An 4 rl rompit les membranes, introduisit la main dans la cavité utérine et alla saisir la tête, qu'il amena au niveau du détroit supérieur ; puis il fit sur elle une application de forceps. Malgré des tractions répétées, très fortes et prolongées pendant 15 minutes, l'extrémité céphalique ne s’engagea pas. M. le professeur Depaul fit alors la perforation entre les cuillères du forceps; une certaine. quantité de substance cérébrale s’écoula et la tête descendit sous l'influence de nouvelles tractions.

L'état de la malade s'aggrava et elle succomba 51 heures plus tard, le 16 novembre, à 8 heures du soir.

L’autopsie fut faite aussi rapidement que possible, le 17 novembre, à 8 heures du soir. MM. Champetier de Ribes, Crouzat, Lefour (de Bordeaux) et Maugeri Roméo (de Catane) y assistaient.

On trouva quelques ecchymoses sur la muqueuse, au niveau du bas-fond de la vessie. Il y avait une sorte d'infiltration gélatineuse du tissu antévésical. Les principales dimensions du bassin étaient les suivantes :

cent.

Diamètre promoto-pubien . . . . . fer 7008 — oblique gauche du détroit supérieur 12, 75 = HE rONT = — 12,075 - transverse du détroit supérieur. . 12, 85

La perforation n'avait déterminé qu’une petite ouverture sur le cuir chevelu et la voûte du crâne fœtal n'avait été que peu

déprimée. Pour rendre à la tête sa forme et les dimensions primilives on la remplit de sciure de bois et on fit une suture de la peau.

Les diamètres mesurés donnèrent :

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Nous avons fait alors des expériences pour chercher de quelle façon le passage de la tête s’effectuerait le mieux à travers le détroit supérieur.

Le fœtus est engagé par les pieds, le tronc et les épaules s° dégagent, les bras, qui s'étaient relevés, sont abaissés. Le dos se trouve dirigé du côté droit, l’occiput est donc en rapport avec la partie la plus large du bassin.

La tête s'arrête défléchie au détroit supérieur, elle est placée transversalement. On refoule et relève le tronc et les épaules, on introduit deux doigts dans la cavité buccale et on prend point d'appui sur le maxillaire inférieur ; la face est abaissée, la tête fléchie et la nuque appliquée contre la ligne innominée; puis, avec la main gauche, dont les doigts sont placés de chaque côté du cou, on exerce de légères tractions ; la tête, après avoir doublé le promontoire, est entraînée dans l’excavation. La résistanee rencontrée a été si peu considérable qu'on n’a pas eu à faire de pression sus-pubienne sur la région frontale. On n'a rencontré de léger obstacle qu’au moment où la tête fléchie a pivoté autour du promontoire. [l n’y a ni enfoncèment, ni dépression sur la région fronto-pariétale qui se trouvait en contact avec l'angle sacrovertébral.

On répète la même expérience, après avoir dirigé l’occiput du côté gauche, qui est le plus étroit; la tête tourne un peu plus la résistance est aussi un peu plus accentuée, mais il n’est pas nécessaire d'exercer la moindre pression sur le front; il ne se produit aucun enfoncement, aucune dépression sur le crâne.

Le fœtus est alors placé l'extrémité céphalique en bas, en

rapport avec le détroit supérieur et on fait une application du forceps de Levret. L’instrument saisit la tête fléchie, de la région frontale d'un côté à la région occipito-pariétale du côté opposé. Des tractions directes sont exercées; on ne peut réussir à engager la tête qui vient s’aplatir sur le bord supérieur de la symphyse pubienne. Des tractions énergiques sont renouvelées, mais elles demeurent infructueuses.

Au lieu de tirer directement, on essaie d'entraîner le fœtus en exerçant un mouvement de traction ; l'extrémité céphalique finit par descendre, mais à très grande peine.

On applique le forceps de Tarnier dans les mêmes conditions; on réussit à engager la présentation, car on tire dans l'axe du détroit supérieur ; mais la force déployée est beaucoup plus grande que celle qui avait été nécessaire pour faire l’extraction de la tête restée la dernière dans les parties génitales.

. Un des assistants nous prie alors de remarquer un fait très net. Si, après avoir mis le sommet en rapport avec le détroit supérieur, on appuie de haut en bas sur le tronc de façon à pousser la tête dans l’excavation, cette tête finit par s'engager seule après avoir tourné et s'être mise dans une situation favorable; la force déployée est beaucoup moins considérable que celle dont on avait fait usage avec le forceps de Tarnier.

Ces diverses expériences ont été répétées après nous par M. le Dr Lefour (de Bordeaux), elles ont absolument donné les mêmes résultats et tous ceux qui étaient présents sont restés convaincus qu'on aurait extrait le fœtus avec une grande facilité si, au lieu d'employer le forceps, on avait eu recours à la version podalique.

Ainsi il existe des cas dans lesquels le forceps est impuissant à extraire le fœtus, tandis qu’on réussit en faisant venir la tête la dernière. Dans l’observation que je vous ai rapportée au début de cette leçon, vous avez vu qu'après avoir échoué avec le forceps, j'ai réussi à extraire un enfant vivant grâce à la version.

Si donc dans certaines variétés de bassins rétrécis, le forceps n’a pu triompher des obstacles, avant de recourir à l’embryotomie, pratiquez la version pelvienne par manœuvres internes, lorsqu'elle peut encore être tentée sans compromettre l'existence de la mère. (Budin. — Leç. de clin. obst.)

Si nous S excluons les observations a Ja série 3, Sn voyons ‘que nous avons un ensemble de pe observations, ee dans lequel nous devons. retirer l’o bservation de M. Boissard, 1 Ex | puisquele fœtus était mort au moment où on a pratiqué la version. LATE ÿ Reste donc 11 observations dans lesquelles nous avons Zéro Fa 0) comme e mortalité maternelle et. comme mortalité fœtale 3, ce qui nous fait re % de mortalité fœtale. Si nous prenons les cas où HEME Budin a opéré é lui-même, nous avons: 7 observations : 6 enfants

ARS et É mort, ce equil fait “4 Med mortalité fœtale. ni