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» Dans deux expériences enfin, la traction sur le fœtus a Cté » moindre que celle exercée par le forceps. Maïs chaque fois, » dans ce cas, on a vu survenir un enfoncement plus ou moins » considérable des pariétaux qui semblaient plus souples, plus » faciles à déprimer qu'ils ne le sont habituellement. |

» Donc, à terme, le forceps est préférable dans l'intérêt de » de l'enfant, pour les rétrécissements de sept à huit centimètres » et demi, que nous avons étudiés.

» Avant terme (enfant de sept mois, dans les bassins rétrécis » de 4 cent. 5 à 7 centimètres de promonto-pubien), la » traction est toujours moindre lorsqu'on fait la version, et » beaucoup plus: considérable lorsqu'on emploie le forceps. » L'application de forceps ne paraît réussir, que si la tête, étant » en position transversale, on la saisit fléchie et du front à » l'occiput. »

Bupin, lui-même, a discuté et combattu ses propres conclusions : En effet, en ce qui concerne la comparaison entre le forceps et la version, les résultats auxquels il est arrivé ne peuvent plus être admis sans conteste. Toutes ces applications de forceps ont été faites en 1875 avec le forceps de Levret: or le forceps de Tarnier (1877) donne des résultats tout différents et absolument supérieurs : nous n'en voulons comme preuve que l'observation de la Clinique que M. Budin rapporte dans ses leçons de clinique obstétricale (1889) et que nous reproduisons plus loin. À la suite d’une série d'expériences, on a vu que la tête, qui ne pouvait pas s'engager lorsqu'on appliquait le forceps Levret, passait au contraire avec ie forceps de Tarnier (voir observat.)

D'autre part, M. Budin avait déjà prévu les objections qu'on pourrait lui faire, puisqu'après avoir posé ses conclusions, il

s'exprime de la manière suivante :

# « Bien que ces conclusions se rapprochent beaucoup, sinon » complètement, des résultats cliniques obtenus par Goodel et

» Alexandre Milne, nous ne les donnons qu'en faisant des réserves.

« Elles ne s'appliquent, en effet, qu'à nos recherches expéri- » mentales, et il serait possible qu'en pratique on obtienne

» des résultats différents.

« Nous n'avons étudié qu'une seule sorte de rétrécissement, » le bassin aplati d'avant en arrrière, celui qu'on rencontre » le plus souvent; mais l'angle sacro-vertébral restait sur la » ligne médiane, tandis que, parfois, on le sait, il est fortement » dévié latéralement ; le diamètre transversal demeurait tou- » jours normal, mais la plaque de tôle était assez large, et elle » ne laissait pas sur les côtés du bassin tout l'espace qu'on

» y. rencontre parfois chez les femmes vivantes. »

Mais il est un point des plus importants qui reste acquis, à la suite du travail de Budin, c'est que, pour que la tête, venant la dernière, puisse passer à travers le détroit supérieur rétréci, il est de toute nécessité qu'elle soit fléchie et fortement fléchie.

Avant Budin, Simpson, Deleurye avaient rnontré que la tête, pour passer, se plaçait transversalement, qu'elle s'inclinait sur son pariétal postérieur, et qu'elle doublait le promontoire (Barnes), mais Budin a montré nettement que, si la tête se fléchit, la nuque étant ainsi en rapport avec la ligne innommée, c'est le diamètre BT plus petit que le BP, qui est en rapport avec le diamètre antéro-postérieur rétréci, sur des fœtus avant terme. Sur des fœtus à terme, si ce n'est pas le bitemporal (la distance entre la nuque et la suture fronto-pariétale étant plus grande, à terme, que la moitié du diamètre transverse du bassin), c'est du moins un diamètre voisin du bi-temporal, qui se met en rapport avec le diamètre antéro-postérieur, diamètre de la tête qui est

plus petit et plus réductible que le bi-pariétal.

Dans un second mémoire publié en 1878, Goodel, tout en restant partisan de la version, accepte les explications fournies

par Budin.

En 1879, CHampEerTiIER DE RiBes, dans sa thèse inaugurale, Rue reprend et confirme le mécanisme invoqué par Budin au sujet % du passage de la tête dernière. Il modifie les conditions dans PA lesquelles il opère, car au lieu de se servir du bassin de fonte (à employé par Budin, il se sert d’un bassin osseux, cerclé, pour obtenir des dimensions différentes : 1l s'approche donc plus ainsi de ce qui se passe dans la pratique et cela lui permet de ï ‘u 1 ME démontrer que la tête se diagonalise, la bosse pariétale, dans | les bassins en forme de cœur de carte à jouer, allant se loger

dans l’encoche située sur des parties latérales du promontoire.

200 Voici du reste comment Champetier, dans sa thèse, résume le mécanisme du passage de la tête dernière à travers le bassin supérieur rétréci :

« La tête se dirige d'abord transversalement et s'inclineen » arrière. C'est le côté postérieur de la base qui passe et entre » le premier dans l'excavation (Matthews Duncan). La tête con-

» tinue à descendre en conservant cette inclinaison et par

» conséquent la partie postérieure de la voûte s'engage plus

» profondément que l’antérieure, jusqu'au moment où la bosse

VI d » pariétale arrive en arrière au niveau du détroit supérieur. à

» En même temps la tête se fléchit (Bunin), et se porte » en masse dans la moitié du bassin où se trouve l'occiput:; » elle pivote de telle sorte que la bosse pariétale postérieure » se loge dans l'encoche formée par la réunion du promon- | à » toire avec l'aileron du sacrum, et s'arc-boute contre » l'arête qui limite en ce point l'ouverture du bassin, tandis » que.la suture fronto-pariétale se trouve en rapport avec la

» partie la plus saillante du promontoire. Le côté antérieur

ei

» de la voûte exécute alors un mouvement de bascule » (BarNES), autour de la bosse pariétale immobilisée et les » parties qui appuient contre le pubis franchissent ce détroit. » La bosse pariétale antérieure passe donc avant la posté- » rieure. Lorsque la bosse pariétale antérieure s'est dégagée, » la bosse pariétale postérieure descend à son tour; souvent » l'opérateur éprouve, au moment où la tête tombe dans » l’excavation, la sensation brusque d'une résistance . vain- » cue. )

De plus, Champetier de Ribes insiste d'une façon toute

particulière sur l'expression faite à travers la paroi abdomi-

nale, pour aider à la flexion et à l'engagement de la tête. Avant lui, de tout temps, les auteurs avaient pratiqué l'expression sur’ le ventre de la femme, de façon à aider à l'expulsion de la tête fœtale, lorsque la contraction utérine n'était pas suffisante.

Les anciens auteurs, Soleyres de Renhac, Ambroise Paré, Pugh dé Chelmsford, étc., :et' plus récemment Kristeller, Goodel auraient recommandé l'expression. M. Budin, dans ses expériences, signale des cas où la tête n’a pu s'engager que quand « à l’action des mouffles vient s'ajouter la vis » à tergo, c’est-à-dire une très forte pression exercée par » M. Tarnier sur la tête qui restait au-dessus du détroit » supérieur. » (Budin, Obst. et Gyn., p. 143).

Mais le très grand mérite de M. Champetier de Ribes, c'est d'avoir montré dans quelles conditions ïl fallait faire l'expression : il faut « faire faire par un aide de l'expression F portant sur la région frontale du fœtus et dirigée suivant » l'axe du détroit supérieur. » De la sorte on contribue à la fois et à la flexion, et à l'application de la nuque sur la ligne innommée et on favorise le passage de la tête

dernière suivant le mécanisme invoqué par Budin.

Nous voyons donc ‘que, dé. 1875 : 41070, "ÉTACCR aux remarquables travaux de Budin et Champetier de Ribes, la question est entrée dans une phase nouvelle, puisqu'on connaît d’une façon certaine le mécanisme du passage de

la tête à travers le détroit supérieur rétréci.

La question continue à préoccuper les accoucheurs -à l'étranger autant qu'en France, et en 1870, STEELE résume dans les London obst. transact., l'opinion des différents auteurs anglais, à la suite de la discussion du mémoire de Barnes ; il conclut en faveur de la version, même dans les cas de mort du fœtus. De plus cet auteur recommande de ne pas vider trop brusquement l'utérus, car cela peut

devenir dangereux, et même mortel pour la femme.

PLayraiR donne la préférence au forceps tout en admettant qu’on peut parfois être obligé d’avoir recours à la

version. Voici du reste comment il s'exprime à ce sujet :

« La question la plus difficile à décider est de savoir si » on choisira la version primitivement. Mon avis personnel » est que, en général, on doit donner la préférence au » forceps, excepté peut-être lorsque la tête refuse de s'engager » au détroit supérieur, et qu'elle ne peut être assez immo- » bilisée par la compression externe, pour permettre l’appli- » cation facile de l'instrument. Dans ces circonstances, je » préfère décidément la version, elle est plus simple et plus ” » sûre comme optration et l'engagement de la tête au » détroit supérieur rétréci peut être très facilité par une » forte compression abdominale, comme l'a démontré Goodell. »

LARDEMER (Th. de Paris, 1887), reconnaît que, dans les bassins moyennement rétrèécis, la présentation du siège est plus favorable que la présentation du sommet. Cependant il

conseille d'attendre le plus longtemps possible, et d'inter-

venir par une application de forceps; si une première application échoue. d'én faire une: .deuxième, et même ‘Une troisième, à plusieurs heures d'intervalle, lorsque l'état de la mère et du fœtus le permettront. Il réserve la version pour les cas de bassins obliques ovalaires, lorsque la tête n'a pas de tendance à s'engager et qu'une application de forceps n'a pu en amener l'engagement.

« Les preuves en faveur de la version, ajoute-il, dans » l'accouchement prématuré, ne nous semblent pas suffisantes » pour proscrire le forceps. »

Telle est aussi l'opinion du professeur Pajot, qui, dans une clinique de 1886, concluait en ces termes : « Quand j'ai la tête, je » n'ai peur de rien; mais, quand on ne l'a pas, on fait comme » l'on peut. »

Dans son cours de l’année 1887, à la Faculté de médecine, le professeur Tarnier a consacré une leçon au parallèle entre le forceps et la version, leçon résumée par M. Maygrier dans son article Version du Dictionnaire encyclopédique :

« Tout d’abord, M. Tarnier admet qu'il est un certain » nombre de cas dans lesquels la version est indiquée de » préférence au forceps. Ainsi, on doit préférer la version » lorsque la tête est trés élevée et très mobile, lorsqu'il y a » présentation de la face et du front, lorsqu'il existe des proci- » dences du cordon et des membres. Il en est de même lors- » qu'on a affaire à un bassin asymétrique et que l'occiput » occupe le côté le plus étroit du bassin. Enfin il y a encore une » circonstance où la version est indiquée : c'est lorsque plusieurs » tentatives d'extraction avec le forceps sont demeurées infruc-

» tueuses et que le fœtus est encore vivant.

» La version reste alors la seule chance de salut de l'enfant,

» et on doit la tenter, sauf à pratiquer la basiotripsie sur la tête

» dernière, si l'extraction manuelle est impossible.

» Le forceps est, au contraire, préférable quand le bassin est

généralement rétréci, quand la tête est très peu mobile ou