CHAPITRE III

Injections intra-gingivales et intra-dentinaires.

Il y a quelques années, Schreier a tenté de pratiquer l’insensibilisation de la dentine en injectant dans le tissu gingival l’une: des solutions préconisées par Schleich :

Chlorhydrate de cocaïne. ..... 0 gr. 10 — de morphine.... 0 gr. 20 — de sodium...... 0 gr. 20

Lau she NES vins 100 gr.

Pour ne pas sortir du cadre que nous nous sommes tracé, nous ne reviendrons pas ici sur les critiques qui ont été faites à la mé-

(1) O'FocroweLz, L'anesthésie locale par le gaïacol, le carbonate de gaïacol et le gaïacyl (Thèse de Paris, 1897). — Annré. Un nouvel anesthésique local: le gaïacol, It Congrès dent. internat., 1895.

(2) Quéré. — Etude critique sur l’anesthésie dentaire (Thèse de Bordeaux, 1896).

thode de Schleich par Reclus et Sauvez (1), nous contentant de renvoyer aux travaux que ces auteurs ont consacrés à la question.

D'autre part, à la suite des expériences de Braun et de Oberst (2), Granjon à eu l’idée, dans une note publiée à la Société de biologie (3), de pratiquer l’anesthésie de la dentine par injections dans le tissu alvéolo-dentaire, au moyen d’un trocart et d'aiguilles appropriées, d’une solution de cocaïne-adrénaline (4). Nous reviendrons ultérieurement sur ce sujet en étudiant les divers procédés d’injections intra-gingivales ou intra-diploïques qui ont été proposés à peu près à la même époque pour anesthésier la pulpe. Disons seulement que, d’après les conclusions mêmes de l’auteur, ce procédé ne serait, en raison de sa longueur, qu'un procédé d'exception. De plus, dans toutes les observations publiées, on a vu survenir des douleurs post-opératoires sponta-. nées ou provoquées, et assez persistantes — pendant une dizaine de jours dans un cas.

Devant les insuccès des injections intra-gingivales, certains auteurs ont eu l’idée de porter le liquide anesthésique en contact direct avec les canalicules de la dentine, c’est-à-dire en pénétrant par effraction dans ce tissu dentinaire. On a construit dans ce but des seringues à haute tension qui, comme l’obtunder de Meyer, sont destinées à faire pénétrer, par excès de pression, une solution de cocaïne dans les canalicules dentinaires ou dans la substance même de la pulpe. Dans ce dernier cas, lorsqu'on veut, par exem: ple, dévitaliser une dent vivante, on commence par forer à travers l’émail un pertuis allant jusqu’à la dentine, on fait ensuite pénétrer l'extrémité de la seringue dans cet orifice, et on pousse doucement la solution anesthésiante en tenant compte de la résis tance considérable opposée à la pénétration du liquide à l’intérieur des canalicules (5).

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(1) Reczus et Sauvez. — Ouvrages cités.

(2) Braun. .— Congrès de chirurgie allemand, 1903, et Semaine médicale, juin 1903.

(3) Bull. Soc. biologie, 1903.

(4) GRanzon. — De l'emploi de l’adrénaline en chirurgie déntaire, (Thèse de Paris, 1903).

(5) Gopox. — Loc. cit,

Sauvez, qui à fait à ce sujet une communication très intéressante au Congrès de Saint-Louis, dit avoir observé des cas de nécrose de la pulpe consécutivement à l'emploi de ces injections (1).

Il semble, en outre, que le procédé soit difficile à réaliser en pratique. Les insuccès fréquents tiennent le plus souvent, dit Château (2), à la fuite qui s'oppose à la pénétration sous haute pression de la cocaïne dans la dent, et qui provient, soit de l’appareil, soit du joint de la canule avec l'émail et la dentine. Aussi cet auteur a-t-il conseillé d'apporter un perfectionnement de technique à la seringue de Wilcox, qui est l'instrument le plus communément employé (3). Malheureusement, le manuel opératoire de cette intervention est difficile et nécessite la présence d’un aide au courant de la manipulation, condition souvent impossible à réaliser en pratique. Enfin, dans les dents hyÿpercalcifiées, la diminution marquée de la perméabilité dentaire est encore une cause de fréquents échecs.

En définitive, si nous voulons conclure, nous voyons que, de toutes les substances, des innombrables moyens employés jusqu'ici, aucun n’a donné de résultats vraiment probants dans tous les cas et ne résiste à une critique serrée. Les uns sont dangereux pour la pulpe ou les tissus environnants, d’autres ne procurent qu’une anesthésie fugitive, ou bien encore, efficaces dans certaines régions du maxillaire, ils échouent complètement dans d’autres. Enfin, la plupart n’ont pas résisté à l'épreuve du temps. Du reste, certains auteurs — et Johnson (4), en particulier, a beaucoup insisté sur ce point — limitent à un nombre très restreint les cas d'hyperesthésie dentinaire «aie. Pour lui, dans la plupart des cas, l'empire que le praticien doit savoir acquérir sur son malade, la rapidité des actes opératoires, l'emploi d'instruments très tranchants, sont autant de moyens qui, bien. coordonnés, sont susceptibles de lutter avec efficacité contre la trop grande sensibilité de la dentine.

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(1) Sauvez. — Congrès de Saint-Louis, 1904.

(2) Gnarrau. — Congrès de Stomatologie, 1907. (3) Voir ci-après : anesthésie de la pulpe.

Des différents modes d’anesthésie de la pulpe dentaire,

Il nous faut, maintenant, envisager les cas où, pour éviter au malade le plus de douleurs possible et s'assurer ainsi une plus grande liberté d’action, le praticien cherche, par tous les moyens en son pouvoir, à obtenir l’insensibilité de la pulpe dentaire sur laquelle il lui faut agir. Cette anesthésie devient, en effet, une nécessité, soit qu’on se trouve en présence d’une pulpe à extirper en raison de l’infection qui en contre-indique la conservation et exige, par suite, l’antisepsie de la cavité et l’obturation définitive,soit qu’on veuille — pour répondre à certaines indications prothétiques — dévitaliser des dents vivantes. En raison de la longueur qu'est susceptible de présenter l’intervention, en même temps que des douleurs intolérables qui pourraient en résulter pour le malade, ce n’est plus une simple analgésie, mais, autant que possible, une véritable anesthésie chirurgicale qu’il faut obtenir.

Nous ne reviendrons pas sur les procédés déjà cités aux chapitres précédents et qui, dans une certaine mesure, peuvent concourir à anesthésier la pulpe. Disons de suite que, contrairement à l’opinion de certains auteurs, il ne nous semble pas que l'acide arsénieux doive trouver place ici, car en ce qui concerne cet agent médicamenteux, anesthésie est par trop synonyme de destruction. Enfin, l’application en est presque toujours douloureuse, pendant quelques heures tout au moins, et son action est souvent superficielle : la partie coronaire de la pulpe est devenue

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insensible, alors que les filets radicutaires conservent une sensibilité fort peu modifiée (1).

a) Anesthésie pulpaire par compression

Ceci dit, il semble qu’il n’y ait pas, à l’heure actuelle, de procédé plus pratique, d’une technique plus simple et dont les résultats aient été meilleurs que celui qui consiste à anesthésier la pulpe par compression lente — à l’aide de caoutchouc non vulcanisé, ou mieux, de gutta — d’une solution d’un sel de cocaïne, en général le chlorhydrate, à saturation dans l'alcool à 96° (2). La technique de cette anesthésie est trop entrée dans la pratique courante pour que nous y insistions outre mesure. Notons seulement qu’il est possible d'obtenir ainsi, en quelques secondes, une insensibilité parfaite. D’autres fois, l’opération peut être un peu plus longue et l’on est obligé de procéder à l’anesthésie de la pulpe couche par couche et par applications successives.

Malheureusement, cette méthode demande, pour donner de bons résultats, à ce que la solution de cocaïne soit appliquée directement sur la pulpe exposée. S'il subsiste du tissu dentinaire interposé, les échecs sont fréquents, car nous avons fait remarquer, dans un chapitre précédent (3), combien la cocaïne était impuissante à lutter contre la sensibilité de l’ivoire. Il faut done, dans ce cas, commencer par combattre, à l’aide des divers moyens que nous avons signalés, l’hyperesthésie dentinaire. Enfin, il est rare que cette méthode soit efficace quand la pulpe a subi, au préalable, l’action d'un caustique ou lorsqu'elle a passé par les différentes phases d’une inflammation ayant revêtu le caractère de chronicité (4).

Dans les cas où l’anesthésie radiculaire n’est pas suffisante, Hugot — suivant le procédé de Bock et de Heitmüller (5) — achève

(1) Maué. — Loc. cit.

(2) Losapa. — Congrès de Barcelone, 1899, et Ronter (Société de stomatologie, 1900),

(3) Voir ci-avant Anesthésie de la dentine.

(4) Gopon, — Loc. cit.

()Hxiruuzer. — Congrès de Paris, 1900,

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l’anesthésie par l'injection d’une solution de cocaïne à 5 °/, portée directement dans la cavité au moyen de la seringue de Pravaz (1).

Dans le même ordre d'idées, Chateau (2) a conseillé de perfectionner la technique de l’analgésie pulpaire par compression à l’aide de la seringue de Wilcox Jewett, instrument que nous avons vu être également utilisable pour combattre l’hyperesthésie de la dentine, dans les cas de carie non pénétrante. Pour éviter la douleur du début, on place tout d’abord, pendant quelques instants, en contact direct avec la pulpe, un pansement calmant (en général créosote-adrénaline). Ensuite, on perfore, à l’aide de la seringue, la portion pulpaire anesthésiée et on injecte très lentement — Chateau insiste sur ce point — une solution d'alcool, de cocaïne et d’adrénaline. Au bout de dix minutes, l’anesthésie est suffisante pour permettre de retirer les nerfs sans douleur.

Toutefois, Seïtz (de Constance), qui à étudié ce procédé — expérimenté par Bock dès 1885 — dit ne pas l'avoir vu donner de résultats bien satisfaisants, ni pour les dents inférieures, ni pour les molaires du haut. Il semble donc que les indications de cette technique soient très restreintes.

Nous verrons, dans le cours de cette étude, pour quelles raisons d'ordre anatomique l’anesthésie est toujours plus difficile à obtenir dans la région des molaires inférieures ; mais il n’en est pas moins vrai que le procédé de Bock ne paraît être qu’un procédé d'exception et qui, comme tel, ne saurait entrer dans la pratique journalière.

b) Injections, intra-gingivales.

Nous arrivons maintenant aux injections intra-gingivales el intra-dentinaires, qui ont été, dans ces dernières années surtout, l’objet de nombreux travaux et qui, en raison des résultats ‘usqu’ici obtenus, semblent être le procédé de choix pour arriver à anesthésier la pulpe et la dentine.

C’est, croyons-nous, un dentiste suédois, Welin, qui affirma

(1) Hucor. — Odontologie, 1905.

(2) CHareau. — 1° Congrès de stomatologie, 1907,

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l'un des premiers avoir obtenu, par piqûre dans la gencive, une anesthésie de toute la région dentaire : gencive, ligament, dentine -et pulpe (1). Les résultats de Welin furent, en général, confirmés, mais cependant sa méthode ne se généralisa pas, cela pour plusieurs raisons. En premier lieu, Welin garda secrète la composition du liquide injecté et, d'autre part, on constata trop souvent, à la suite de ces injections — sans doute par suite de la composition du liquide — des eschares gingivales d’assez grande étendue.

A peu près à la même époque, Touchard s’efforça de prouver que l'injection cocainique faite systématiquement au niveau du bourrelet gingival était capable de produire une anesthésie de la pulpe et de l’ivoire. Le liquide qu’il injectait était, soit du chlorhydrate, soit du phénate de cocaïne (Poinsot), aux doses habituelles, c’est à-dire la solution à 1 °/, qui est celle préconisée, dans l'immense majorité des cas, par Reclus et Sauvez. Les résultats obtenus par cette méthode ont été satisfaisants, du moins en cequi concerne les incisives, les canines et les prémolaires, mais à mesure que l’on s’éloigne des dents antérieures, l’anesthésie ne se produit que difficilement, ou échoue complètement.

c) Injections intra-diploïques.

En présence des échecs répétés survenus à la suite de ces injections intra-gingivales, Nogué, se basant sur une série de recherches anatomiques minutieuses et sur de nombreuses expériences faites sur le cadavre, a préconisé d'abord, pour l’extraction des dents, et ensuite, pour l’insensibilisation de la dentine et de la pulpe, la méthode des injections intra-diploiques(?). On sait, en effet, que, aussi bien à la mâchoire supérieure qu’au maxillaire inférieur, c’est dans ce tissu spongieux, qui porte le nom de diploé, que passent et s'anastomosent les principaux filets sensitifs des dents et de leurs ligaments, pour se rendre aux centres nerveux. Il semble donc qu’on soit ainsi à même d'agir, d’une facon absolument directe, sur ces éléments nerveux et, par suite,

(1) Mané, — Loc. cit.

(2) Nogué. — Ier Gongrès de stomatologie, 1907,

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que l’anesthésie doive être complète. Nous renvoyons, pour plus ample informé, aux communications que Nogué et ses élèves ont faites depuis l’apparition de cette méthode (1). Mais, comme il s’agit là d’un procédé nouveau, ingénieux, et dont les résultats paraissent avoir été concluants, nous tenons à donner quelques détails de technique sur l’anesthésie par voie diploique.

On se sert, pour pratiquer l’anesthésie diploïque, d’un foret quadrangulaire; c’est la forme qui, après bien des tâtonnements, a paru de beaucoup la meilleure à Nogué. Ce foret se monte sur le tour dentaire. La seringue, de dimensions assez volumineuses, a été construite de telle sorte qu’elle est parfaitement stérilisable, facilement maniable avec une seule main, et surtout d’une étanchéité parfaite. Nous avons vu, en effet, que les échecs constatés dans l’anesthésie par injections intra-dentinaires étaient, en grande partie, attribuables aux fuites de liquide que présentait la seringue. Sur cette seringue s'adaptent des canules en acier, de formes différentes (droite, coudée, en baïonnette) et qui présentent la particularité d’être d’un diamètre rigoureusement égal à celui du foret qui sert à pratiquer la perforation du tissu osseux.

A lamâchoire supérieure, dit Nogué, la perforation peut,en principe, être pratiquée soit du côté palatin, soit du côté vestibulaire, Mais l’expérience nous à prouvé qu'il étaitinfiniment préférable, autant que la chose était possible, d’opérer du côté palatin. La fibro-muqueuse est, en effet,sur la voûte palatine,épaisse et adhérente à l’os. Elle se laisse très aisément perforer et, cette perforation faite, ne glisse pas sur les tissus sous-jacents. C’est dire qu’ici le pertuis fibro-muqueux correspondra toujours au pertuis osseux. Aussi la canule trouve-t-elle sans tâtonnement l’orifice foré sur le tissu compact. Du côté vestibulaire, au contraire, la muqueuse est, pour ainsi dire, un peu flottante. A peine la perforation est-elle faite, que les plans se déplacent et qu’il est parfois nécessaire de tätonner pour mettre la pointe de la canule dans l’orifice osseux.

Par conséquent, pour la mâchoire supérieure, nous divisons les dents en deux groupes : l’un composé des grosses molaires et prémolaires, pour lesquelles la perforation palatine est facile, et l’autre des incisives et canines, pour lesquelles, à moins de faire renverser exagérément la tête en arrière ou de se servir de l'angle droit, il faudra

(4) Congrès de stomatologie, 1907, et Archives de stomatologie, 1907, non, 2,0, 4, 5. s

ee TL RSS pratiquer la perforation dans le vestibule, sur la table externe de l'os.

Pour la mâchoire inférieure, à moins de se servir du foret monté sur l'angle droit, la perforation se fera toujours dans la région veslibulaire.

Quoi qu’il en soit, aussi bien pour l’une ou pour l'autre mâchoire, la perforation se fera dans l'interstice de deux dents, à un centimètre environ du collet. Il faudra tenir compte de la direction probable des racines, afin de ne pas aller porter le foret contre cet obstacle. La pénétration du liquide ne pouvant, en effet, avoir lieu dans ce cas, le résultat serait douteux. Si la chose se produisait par erreur, il faudrait faire une nouvelle perforation. La perforation se fera, de préférence, entre la dent à extraire et celle qui lui fait suite, mais elle peut aussi se faire entre elle et la dent qui précède, ou même des deux côtés à la fois.

Mieux vaut que le liquide soit injecté entre la dent à extraire et les gros troncs nerveux. Mais on conçoit que la chose ne soit pas toujours aisée, spécialement quand il s’agira d'extraire la dent de douze ans inférieure ou la dent de sagesse. On sera bien obligé, dans ce cas, de faire la perforation entre la dent à extraire et celle qui la précède. Le résultat n’en est pas moins concluant.

Avant d'opérer, faire laver la bouche du malade avec une solution antiseptique légère et passer sur le lieu d’élection un tampon imbibé d’une solution plus forte.

Il n’y a plus, une fois le point d'élection de la perforation bien repéré, qu'à appliquer délibérémentle foret en rotation rapide, en ayant soin de le maintenir perpendiculairement à la surface de l’os. En général, la résistance du tissu osseux est facilement vaincue et l’on sent le foret entrer brusquement dans le tissu mou.

On retire le foret, on obture de suite l'orifice osseux au moyen de la canule et on pousse lentement l'injection. Le liquide conseillé par Nogué est le chlorhydrate de cocaïne au 1/100°; mais on pourrait de même faire usage d’eucaine, ou de stovaine, avec ou sans addition d’adrénaline.

Sur un grand nombre d’extractions faites en tissu sain à l’aide de cette méthode, Noguë a obtenu des résultats parfaits. Lorsque les tissus sont lenflammés, on sait combien dans ce cas, suivant l'expression de Reclus, la cocaïne, en injection intra-gingivale, «mord » difficilement; les résultats sont satisfaisants si l’on a soin de pratiquer la perforation, autant que faire se peut, du côté où les tissus sont demeurés sains.

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Poursuivant la série de ses recherches, Nogué a tenté, au moyen de l’anesthésie diploïque, l'insensibilisation de la dentine et de la pulpe, et nous ne pouvons mieux faire que de citer ses concelusions :

Pour les incisives canines, prémolaires, cette anesthésie est la règle, quand la pénétration du liquide est parfaite. Pour les molaires, notre expérience personnelle nous permet d'affirmer qu’elle peut être obtenueégalement, mais avec des difficultés beaucoup plus grandes.

Enfin, il est à noter que, dans aucun cas, Nogué ou ses élèves n’ont vu survenir de syncope chez les malades ainsi anesthésiés et sans qu'on ait cependant pris les précautions recommandées par Reclus et Sauvez, lorsqu'il s’agit de pratiquer une anesthésie à la cocaïne (1). Nogué attribue ce fait peut-être aux faibles doses d’alcaloïde injectées, ou bien encore à la lenteur possible de l'absorption à travers les mailles du diploé. Nous ne croyons pas qu’il ait été publié des travaux permettant de préciser ce dernier point.

Nous ne pouvons nous prononcer sur la valeur de cette méthode, n’ayant eu l’occasion de la pratiquer qu’une seule fois avec notre maître, le D'Chompret, dans des conditions matérielles défectueuses. Mais nous devons reconnaître que tous ceux à qui nous en avons parlé et qui, pour la plupart — par suite des circonstances spéciales dans lesquelles ils se sont trouvés — s’en servaient couramment, nous en ont toujours dit le plus grand bien et affirmé l'efficacité. Il est évident, bien entendu, que ces injections intra-diploiques devront être pratiquées avec une asepsie parfaite, car il ne serait pas sans danger de permettre à un liquide seplique de diffuser en plein diploë.

En terminant, il nous faut également citer un procédé ayant surtout fait ses preuves dans l'extraction, et qui a pour but de produire l’anesthésie directe du nerf inférieur par injections de cocaïne ou de stovaïne au niveau de l’épine de Spix. Cette méthode, due à Nogué (2), et dont la technique et les indications ont été

(1) Reczus. La cocaïne en chirurgie. — Sauvez. L'anesthésie locale pour l'extraction des dents.

(2) Noaué. — Archives de stomatologie, 1906.

dates

consignées dans la thèse de Pageix (1) et les communications de Lempart (2) (de Bucarest), ne semble pas avoir donné de succès bien concluants au point de vue de la double anesthésie de la pulpe et de la dentine. Nogué (3) dit n’avoir observé, dans ce cas, que des résultats inconstants et conseille d'attendre une demiheure après l'injection. Reclus, après avoir expérimenté cette technique nouvelle en chirurgie générale, a dû l’abandonner en raison de ses résultats éminemment variables, et Chompret ne s’en est pas montré plus satisfait dans le domaine des applications stomatologiques.

ee " (1) Paceix,— Thèse de Paris, 1907, et Congrès de stomatologie, 1907. (2) Lemparnr.— Congrès de stomatologie, 1907. (3; Nocué, Cnomprer. — Société de stomatologie, août 1906.