RS

trouvé cette application — l'extraction extemporanée de la pulpe après injection dans la gencive d’une solution à 2 °/, de l’anesthésique. Le plus souvent, l’auteur allemand à fait usage de novo- Caine associée à l’acide arsénieux et à l’iodoforme, le tout formant une pâte laissée à demeure en contact direct avec la pulpe. Enfin, Fischer a conseillé d'ajouter une faible quantité de thymol aux solutions ordinaires de novocaine-suprarénine.

Danielsen (1) a fait avec succès de nombreuses extractions de grosses molaires en injectant, dans la gencive externe, trois quarts de centimètre cube de la solution à 1 ou2°/, et, dans la gencive interne, un quart de la même solution.

Reinmeæller (2) recommande la solution à 1°/,. Au cours de la réunion des médecins de Rostock, cet auteur opéra un kyste de la mächoire supérieure et pratiqua de nombreuses avulsions de dents. Pour obtenir, dans certains cas, une anesthésie complète, il dut employer jusqu'à3 ec. de la solution à 1 °/,. Comme phénomènes consécutifs à l’injection, on constata uniquement quelques douleurs qui cédèrent à l'administration de faibles doses de pyramidon.

Se plaçant au point de vue technique, Shepley Part (3) conseille de toucher les gencives avec une solution de novocaïne à 5 °/,, dont on imbibe un tampon de coton, et on pratique ensuite une injection d’une solution à 2 °, à laquelle on ajoute quelques gouttes de suprarénine.

Quintin et Pitot ont toujours obtenu les résultats les plus parfaits, même dans certains cas très difficiles où l'extraction durait plus d’un quart d'heure. Enfin Mahé (4), après avoir écrit que la novocaine semblait, en vue de l’extraction des dents, quelque peu inférieure à la cocaïne, est complètement revenu sur cette première opinion. Ildéclare que la novocaïne est égale à la cocaïne pour la qualité de l’anesthésie, et lui est incontestablement supérieure au point de vue de la durée.

PR ET er ST TT ET

(1) DANIELSEN. — Loc. cit.

(2) RemmoeLzer. — Münch. Med. Woch., 1908, cité par Bardet, loc. cit. (3) Suepzey Parr. — Loc. cit.

(4) Max£. — Loc. cit.

Pour l'extraction et les interventions paradentaires, l'injection de novocaïne doit se faire, comme nous l'avons vu et ainsi que l'a conseillé Sauvez, dans la fibro-muqueuse gingivale, au niveau de la région du collet. Cette technique n’a rien de spécial, et nous en avons déjà vu un exemple à propos des injections de cocaïne seule ou associée. Tous les auteurs semblent du reste s’y être ralliés. Pitot cependant préfère faire l'injection, même en vue de l'extraction, au sein du tissu cellulaire lâche qu’on rencontre dans la région périapicale. Cet auteur a obtenu ainsi de très bons résultats, bien que cette technique soit à l'encontre, comme nous venons de le dire, de celle habituellement préconisée et qu’elle paraisse difficile à défendre au point de vue anatomique.

Pour ce qui est de la quantité de novocaine à injecter, il suffira, dans l’immense majorité des cas, d'employer la solution à 2 °/, de novocaine,qui contient par centimètre cube 0,000057 de suprarénine. On pourra, par exemple, injecter 3/4 de cc. de la solution dans la muqueuse du côté externe de l’alvéole et 1/4 de ce. du côté interne (1). En général on obtient ainsi une anesthésie parfaite au bout de cinq minutes.

En ce qui concerne le nombre de piqûres, il semble que ce soit plutôt affaire d'expérience personnelle;certains auteurs font autant de piqûres que la dent a de racines, d’autres, comme Mahé, sont d'avis que :

Sans « larder » la gencive de coups d’aiguille, il ne faut pas avoir, des piqûres multiples, une crainte exagérée : le grand retard apporté par l’adrénaline à la diffusion rapide de l'injection les rend d’ailleurs presque nécessaires. Pour les dents uniradiculaires, incisives, canines prémolaires, trois piqüres, deux externes et une interne, donnent le meilleur résultat. Pour les molaires, quatre piqûres, une à chaque « angle » de la dent, me paraissent la meilleure technique : il faut se souvenir que les anesthésiques locaux n'agissent que sur les éléments qu'ils impressionnent directement.

Dans le cas où une difficulté particulière est à prévoir, il est bon d'ajouter à ces piqûres superficielles deux autres piqûres profondes, une externe et l’autre interne. Celles-ci seraient pratiquées dans la région apicale, deux à trois minutes après les premières, alors que l'effet de celles-ci commence à être appréciable.

(1) DANIELSEN. — Loc, cit.

Comme la cocaïne, la novocaïne est soumise à toutes les causes locales d'échec, surtout d'ordre anatomique, qui se trouvent dans la région gingivale. Elle présente, cependant, même à ce point de vue, une supériorité qui peut les allénuer dans une large mesure : la possibilité de compenser, par une administration relativement large, ce qui peut s’égarer de l'injection, Avec 5 centimètres cubes de liquide on peut facilement infiltrer tous les tissus qui environnent une dent, et 5 centiméires cubes d’une solution à 2 °/, représentent 10 centigrammes, dose énorme pour la cocaïne, mais qui n'a rien d'excessif avec la novocaïne,

J'ai déjà insisté à plusieurs reprises sur la nécessité d’attendre la production de l’analgésie. 11 faut en prendre son parti, la novocaïne n’est pas l’anesthésique des gens pressés. Il faut attendre cinq minutes — trois cents secondes — après la jin de l'injection, et il est des cas dans lesquels il faudra doubler ce temps.

J'ai déjà dit aussi la longue durée de l’anesthésie, 1] faut y ajouter ceci : que l’anesthésie opératoire est, en outre, assez souvent suivie d'une analgésie qui peut persister de une à six heures, très raremént plus.

Il faut, en effet, prévenir les malades qu’ils éprouveront peutêtre, pendant les quelques heures qui suivront l'injection, une sensation de gonflement, de tuméfaction de toute 14 région injectée, compliquée fréquemment d’une sensation de paralysie inquiétante pour des personnes non averties.

Nous venons de voir que la novocaïne donnait une anesthésie parfaite au point de vue de l’extraction des dents. Il est évident que cet anesthésique, doué d’une action si parfaite et si peu toxique tout à la fois, pourra étre mis en usage dans bien des cas de la pratique dentaire où l’on faisait un usage — plutôt timide — de l’anesthésie par la cocaïne. Pour pratiquer l’écartement extemporanée des dents, il est bien certain que l'injection de 1 centimètre cube de la solution 1 p. 100 sera largement suffisante pour éviter toute souffrance au malade, et permettre au praticien d’agir vite et bien. La même dose de novocaïne peut rendre les plus grands services lorsqu'il s’agit de pratiquer la résection de l’apex, de préparer une racine pour une dent à pivot, de poser une couronne artificielle — dont la mise en bouche et l’essayage constituent une intervention parfois fort douloureuse — ou encore de mettre les racines en état de recevoir un bridge.

Il y a encore une application plus rare, il est vrai, mais qu’il

est cependant intéressant de signaler : l’anesthésie novocainique peut rendre de grands services lorsqu'il s’agit d'effectuer la pose d’un appareil pour fracture du maxillaire inférieur. Dans ce cas, en effet, par suite de la région sur laquelle il faut intervenir, la chloroformisation présente de graves inconvénients et constitue pour l'opérateur une gêne de tous les instants. On sait, en eftet, que Quénu a préconisé l'anesthésie locale de chaque foyer de fracture comme premier temps de toute réduction. Or, comme le dit encore Mahé, la novocaïine, par sa faible toxicité et la durée de son action, semble vraiment être l’anesthésique de choix dans le cas de fractures du maxillaire inférieur. Cet auteur cite à ce propos une observation prise dans le service du D' Arrou et dans laquelle, avec une dose vraiment insignifiante de {rois cenligrammes de novocaïne, on obtint un résultat absolument surprenant au cours de la réduction de la fracture (1).

b) L’anesthésie de la dentine et de la pulpe par les injections de novocaïne.

Nous avons vu que Quintin (de Bruxelles) avait été l’un des premiers àemployer —tout d’abord, comme il l'a dit lui-même,avec une forte dose de scepticisme — le nouvel anesthésique en vue de l'extraction des dents. Cependant les résultats furent excellents, et cet auteur se servait couramment de la novocaine toutes les fois qu’une extraction était indiquée, lorsque son élève Pitot eut, par hasard, l’idée de tenter par le même procédé l’anesthésie de la dentine et de la pulpe. Les premiers essais furent des plus satisfaisants, et Pitot parvint ainsi à pratiquer des extractions pulpaires, des aurifications, des excisions de dentine hypersensible sans causer la moindre douleur à ses malades.

Depuis longtemps déjà, on avait tenté d'obtenir, à l'aide des injections intra-gingivales de cocaïne et d'adrénaline, l’anesthésie de la dentine et de la pulpe. Touchard (2), Granjon, Sauvez, RE ER RE Re En

(1) Voir à ce propos : Boucay. Anesthésie locale par la cocaïne dans la réduction des luxations et des fractures. (Thèse de Paris, juin 4909.)

(2) Nous devons dire en toute impartialité, et sans nous appesantir

davantage sur une question de priorité qui a soulevé déjà bien des contro-

robe

Chompret, à Saint-Louis, avaient successivement essayé, mais sans grand succès, bien que Reclus eût déjà donné, dès 1894, le conseil de porter l’anesthésique le plus près de l'apex. Aussi, devant les échecs répétés, certains auteurs avaient déclaré que l’anesthésie de la dentine par injection intra-gingivale leur paraissait impossible.

Qu’y eut-il donc de si différent dans le Modus operandi des auteurs belges pour leur permettre d'arriver à de tels résultats là où tant d’autres avaient échoué? Un seul point de technique, et qui cependant constitue, comme l’a écrit Chompret, la partie vraiment originale de la nouvelle méthode. En effet, au lieu de pousser l’injection au niveau de la fibro-muqueuse gingivale — comme cela doit se pratiquer pour l’extraction — ou dans telle ou telle partie de la gencive, comme on l’avait successivement essayé, les auteurs belges recommandent, la lèvre et la joue une fois écartées, de tenir l’aiguille dans une direction presque perpendiculaire à l’axe de la dent et de pousser le liquide anesthésique Ze plus près possible de l’apex, peul-élre même au delà et légèrement en arrière. De la sorte, comme le dit Chompret (1), l’anesthésique gagne le paquet vasculo-nerveux pulpaire, au travers dumaxillaire (périoste et os) bien plus aisément qu’au travers du ligament alvéolo-dentaire. Nous avons vu, en effet, que, d’après les recherches anatomiques sur lesquelles est basée l’anesthésie diploïque de Nogué, il faut, pour agir avec fruit sur les vaisseaux de la région, aller les influencer directement dans l’épaisseur du diploé. En conséquence, si l’on pratique l'injection suivant la technique habituelle, on constate que les tissus mous (fibro-muqueuse de la gencive et ligament), ne se laissent pas pénétrer facilement par le liquide anesthésique. Ce liquide est bridé en quelque sorte, ne peut fuser, et par là même est incapable d’entrer en contact avec le périoste alvéolaire, comme le recommande Nogué.

Au contraire, si l'injection est poussée dans le tissu cellulaire

verses, que dés 1903, Touchard, dans une communication à l’Académie de médecine, a déclaré avoir obtenu des résultats dans l’anesthésie de la dentine à l’aide des injections de cocaïne-adrénaline. Cet auteur recommandait alors « de bien circonscrire,par les injections faites dans la direction de l’apex, la dent que l’on se proposait de traiter, et de savoir attendre que l’action de la cocaïne se produisit. » (V. aussi Odontologie, septembre 1906.)

(1) CHompreT. — Loc. cit.

lâche qui se trouve en abondante au niveau de l’espace péri-apical de Black, celui-ci se laisse facilement distendre et le liquide anesthésique vient largement baigner le périoste alvéolaire.

C'est à cette particularité de l’injection, basée sur une disposition anatomique spéciale, que Chompret attribue le succès du

Ltex art alvd...…. RS

Coupe frontale passant par la deuxième prémolaire supérieure (1) (schématique.)

C. p., cavité pulpaire; F.M.P., fibro-muqueuse palatine; LtAÏI.D., ligament alvéolo-dentaire; Ltex.art. alv. d., ligament externe de l'articulation alvéolo-dentaire; M., maxillaire; M.g., muqueuse gingivale ; P. Pér., périoste ; T.G., tissu cellulaire.

4. Injection intra-muqueuse; 2. Injection sous-muqueuse para-apicale; 3. Injection diploïque. ;

(1) La figure ci-dessus, lirée d’un article paru dans la Clinique (11 juin 1909), a été très obligeamment mise à notre disposition par l’auteur de l'article, le D' Fargin-Fayolle, dentiste des hôpitaux.

mode opératoire préconisé par les auteurs belges. Nous verrons tout à l'heure, à l’appui de cette manière de voir, que si la disposition anatomique de la région varie, les résultats observés ne sont plus les mêmes.

Enfin, il est évident que la technique opératoire n’est pas tout, et que les résultats obtenus sont, sans doute,-sous la dépendance d’une action spéciale — quelques auteurs disent même élective — que possède la novocaïne sur la pulpe et sur la dentine. Dans les tentatives innombrables faites ces dernières années en vue d'obtenir l’anesthésie dont nous parlons, les modes opéraloires les plus divers ont été essayés, et il est certain que — dans un but déterminé ou non — on a vraisemblablement fait des injections d’anesthésiques, sinon au niveau de l’apex, ainsi que le réclame cette technique nouvelle, du moins dans la direction de

.l’espace périapical (Touchard). Si, dans ces conditions, les résultats obtenus n’ont pas été satisfaisants, on se trouve dans l’obligation d’incriminer, non plus la méthode, mais la substance employée qui, le plus habituellement, était le mélange cocaïine-adrénaline. C’est, du reste, à la suite des expériences comparatives qu'il a faites avec lanovocaine-suprarénine et la cocaïne-adrénaline, que Mahé a été amené à dire que la novocaïne avait une action élective à l’égard de la pulpe et de l’ivoire, action élective dont la cocaïne semble dépourvue.

Nous venons de voir que la technique de l'injection est des plus simples. Et maintenant, quelle dose faut-il injecter ?

Dans les cas habituels, Pitot recommande la solution de novocaine à 2 p.100, dont on utilise de 1/2 à ? centimètres cubes avec addition de IV gouttes d’une solution d’adrénaline à 4 p. 1000 (1). Le dosage de la novocaine, pour Quintin, est une affaire de tact et varie avec la région — nous verrons ultérieurement à quelles particularités l’auteur fait allusion — avec l’étendue de la lésion, la difficulté de l'extraction ou de l’insensibilisa-

(1) On peut aussi se servir des comprimés de novocaïne-suprarénine de Meister Lucius, dont chacun représente suivant les cas (extraction, anesthésie dentinaire) la dose normale d’une injection.

tion. Par suite de sa très légère toxicité, on peut, avec la novocaïne, arriver, en pratique dentaire, à injecter jusqu’à 10 centigrammes, sans aucun inconvénient. Cependant Mahé trouve qu'il est très exceptionnellement indiqué de recourir à des doses aussi fortes. Cinq centigrammes lui paraissent encore excessifs, et cet auteur dit ne dépasser que rarement la faible dose — faible parce qu’il s’agit de novocaine — de trois centigrammes.

Enfin Mahé préconise ce qu’il appelle la méthode de l’injection en deux lemps, qui lui permet d’abaisser sensiblement les doses d’anesthésique et surtout d'améliorer le pourcentage des succès.

Il paraît y avoir, en effet, dit cet auteur, un gros avantage à fractionner l'administration de l’anesthésie en deux injections: la première, superficielle et de faible quantité; la seconde, profonde et plus abondante, alors que la première a déjà procuré une certaine insensibilité.

J'ai été beaucoup frappé, ajoute Mahé, lors de mes premiers essais, de la répétition fréquente des faits suivants. D'une part, je voyais des injections de 3 centigrammes d’emblée n’avoir procuré nulle anesthésie au bout de dix à douze minutes. D'autre part, si je faisais d’abord une première injection de 2 centigrammes, puis une seconde de 1 centigramme, trois à quatre minutes après la première, l’anesthésie survenait immédiatement après cette seconde piqûre. L'impression éprouvée était absolument que la seconde injection « poussait » la première. Je me suis bien trouvé de généraliser le procédé, aw Moins pour les dents mulli-radiculaires.

Toutes les dents sans exception, de l'incisive centrale à la troisième molaire inclusivement, sont susceptibles de bénéficier de l’anesthésie novocaïnique. Mais il faut reconnaitre que, comme tous les procédés hypodermiques, celle-ci réussit moins facilement à la màchoire inférieure.

Nous sommes heureux de nous trouver en parfaite concordance d'idées avec Mahé sur ce point, car, dans bien des cas, nous avons constaté que l’anesthésie novocaïnique était absolument en défaut à la mâchoire inférieure. C’est là une cause d'échecs sur laquelle il est nécessaire d'attirer l'attention, afin de tâcher d'arriver, petit à petit, à perfectionner la technique.

ILest absolument certain — tous les auteurs en conviennent — que, au fur et à mesure qu’on se rapproche de la ligne oblique et de la branche montante du maxillaire inférieur, l'anesthésie, que nous avons vue être parfaite pour les dents antérieures et les pré-

molaires supérieures, devient inconstante, inégale et parfois absolument nulle lorsqu'il s’agit d’anesthésier leurs antagonistes du maxillaire inférieur.

Tout dernièrement aussi, Dreyfus (1) et Vanel (2) — en revendiquant pour Touchard la priorité de la nouvelle technique — ont dit avoir constaté de nombreux échecs sur les grosses molaires du bas. Vanel est même plus affirmatif et prétend obtenir des résultats aussi satisfaisanis avec la cocaïne-adrénaline en employant des doses variant entre un demi-centimètre cube d’anesthésique pour les dents antérieures et 1 centimètre cube pour les molaires. Roy (3) partage cet avis et se félicite d’avoir abandonné la novocaïne, malgré la longue durée de l’anesthésie qu’elle procure, pour faire un usage exclusif de comprimés de cocaïne-adrénaline, qui lui ont donné pleine satisfaction. Ajoutons, cependant, que Villain (4) semble plus optimiste, puisqu'il dit avoir réussi à anesthésier toutes les grosses molaires inférieures à l’aide de comprimés contenant chacun 5 centigrammes de novocaïine, qu’on peut dissoudre dans 1 ec. 1/2 d’eau.

Quoi qu’il en soit, on ne peut expliquer, semble-t-il, les insuccès observés si fréquemment au niveau des grosses molaires inférieures que par la configuration anatomique spéciale de la région. Ici, en effet, comme l’a fort bien expliqué Chompret (5).le ligament est le même que pour les autres dents, et une fibro-muqueuse de même nature recouvre l’alvéole. Mais, par contre, deux choses donnent à cette région un aspect nettement différencié: c'est d’abord une épaisseur beaucoup plus considérable de la table osseuse au niveau de la ligne oblique externe, et, d'autre part, une quantité beaucoup moindre de tissu cellulaire au-dessus de cette ligne oblique et, par conséquent, au niveau du buccinateur, muscle qui, selon l'expression de cet auteur, constitue un véritable « diaphragme » de la cavité buccale.

(1) Dreyrus. — Odontologie, janvier 1909.

(2) VaANEL. — Odontologie, avril 1909.

(3) Roy. — Société d’Odontologie, janvier 1909.

(4) ViLLain. — Société d'Odontologie, décembre 1908. (5) CHOMPRET. — Loc. cit.

Tels sont, à peu de chose près, les arguments que Quintin et Pitot, et ensuite Mahé, ont invoqués eux aussi pour expliquer les difficultés plus grandes que rencontre l’anesthésie novocainique dans la région des grosses molaires inférieures.

Est-ce à dire pour cela qu'on ne puisse arriver peu à peu, par suite du plus grand nombre d'expériences et de l'amélioration de la technique, à obtenir une anesthésie parfaite aussi bien de cette région mandibulaire que de toutes les autres dents? Nous ne le croyons pas et, à l'heure actuelle, certains auteurs affirment obtenir un pourcentage de résultats bien supérieur à celui auquel ils étaient accoutumés dans les premiers temps où la novocaine était employée. C’est ainsi que Mahé, à la suite de ses premiers échecs, a cherché à perfectionner sa technique et a obtenu des résultats encourageants en pratiquant l'injection de novocaïine en deux temps, ainsi que nous l’avons dit précédemment à propos de l'extraction. |

Quintin et Pitot sont arrivés tout récemment à des succès bien plus considérables (de 60 à 70 °/,) au cours de l’anesthésie de la dentine et de la pulpe, au niveau des grosses molaires inférieures, par le seul fait de l'augmentation de la dose de suprarénine (1) qui, en quelque sorte, fixe pendant plus longtemps l’anesthésique au sein de la région et lui permet ainsi d'agir plus sûrement. Dans ce but, Quintin recommande également un procédé d'injection en deux temps. Dans un premier temps il commence par encercler la dent de piqûres, puis, dans un second temps, il pratique l'injection classique au niveau de la région apicale. C’est ainsi que cet auteur nous a dit avoir obtenu des résultats excellents dans la dévitalisation de dents de sagesse inférieures en employant jusqu’à 10 centigrammes de novocaine-suprarénine,

Enfin, si malgré toutes ces précautions, l'injection pratiquée dans la région de l’apex ne donne pas de résultats, Chompret conseille de recourir aux injections intra-diploïques, suivant la méthode de Nogué, qui permettent ainsi de méttre la novocaïne directement en contact avec le paquet vasculo-nerveux, au sein même

(1) Dans ce cas particulier, les auteurs belges préconisent l'emploi des comprimés D de Meister Lucius

De PP LR

des mailles du diploé. Quintin partage cette opinion et préconise également l'injection de novocaine au niveau de l’épine de Spix,

Suivant une technique que nous avons indiquée dans un précé-

dent chapitre (1).

Les particularités anatomiques si spéciales qui distinguent la région des grosses molaires inférieures ne constituent pas le seul cas où l’anesthésie dentino-pulpaire demandée à la novocaïne soit

susceptible d’échouer. En général — et ce que nous avons dit au sujet du mode d'absorption de cet anesthésique le donnait à prévoir — l’anesthésie réussit beaucoup mieux, et avec des doses

bien plus faibles, sur les sujets jeunes, à calcification peu avancée. Au contraire, Chompret a observé quelques insuccès, même sur les grosses molaires supérieures, chez des vieillards et de grands arthritiques hypercalcifiés. En tout cas, chez de tels sujets il est indispensable d'attendre souvent fort longtemps que anesthésie se produise, et à ce propos, nous ne pouvons mieux faire que de citer l'observation d’un malade hypercalcifié et arthritique, due à l’obligeance du Dr Chompret: (

M. H..., cinquante ans, neuro-arthritique, aux dents rablées, solides, jaunes, ayant une tendance à s’ébranler sous l’influence d’une polyarthrite infectieuse, vient me trouver en janvier dernier, se plaignant de douleurs suraiguës au niveau de la première grosse molaire supérieure droite. Les tissus durs de cette dent semblent sains, on ne constate pas la moindre carie, mais la racine palatine est déchaussée et l'infection, en suivant la voie ligamenteuse, a gagné le paquet vasculo-nerveux et déterminé une pulpite aiguë. Voulant aborder cette pulpe pour la détruire, et cela sans faire souffrir le malade qui est extrêmement nerveux et douillet, j'injecte le contenu d’une seringue de 2 centimètres cubes d’une solution ordinaire de novocaïne-adrénaline (Meister Lucius) et je pratique trois piqûres au niveau de l’avex de chacune des trois racines de la molaire.

Dix minutes après, je commence à fraiser la couronne, mais presque aussitôt le maladè m’arrête,se plaignant de ressentir de violentes douleurs. J'attends dix nouvelles minutes et je fais une nouvelle tentative de fraisage, aussi infructueuse que la première, et je dois m'en tenir là. Pour ne pas perdre de temps, j'avais commencé un nettoyage des dents que je continuai; je lui cautérisai ensuite les culs-de-sac alvéolaires avec de l'acide sulfurique de Nordhausen; 35 minutes s'étaient ainsi écoulées depuis le moment où j'avais fait mon injection de novocaïne; je croyais à un insuc-

… mo

(1) NoGué et PaGeix. — Loc. cit.

A ds

cès et je me disposais à placer un pansement caustique dans la légère cavité creusée dans la molaire, quand je m’aperçus que la dentine était enfin devenue insensible. Je pus alors fraiser sans douleur, aborder la pulpe et l'enlever en quelques instants.

Il est évident que le retard considérable de l’action de l’anesthésique ne peut s'expliquer, dans ces cas, que par une hypercalcification très marquée de tous les tissus, l’alvéole et la dent s’opposant, en quelque sorte, à l’imbibition du liquide injecté.

Cette observation type montre que l’action anesthésiante de la novocaine est parfois très lente à se produire chez les sujets hypercalcifiés. C’est là, du reste, même dans les cas habituels, même sur les dents les plus aisées à anesthésier, une des particularités de l’anesthésie novocaïnique. Comme le dit Mahé, la novocaïne n’est pas l’anesthésique des opérateurs pressés ou nerveux. Avec cette substance, il faut attendre, et savoir attendre un temps qu’il est difficile de fixer mathématiquement puisqu'il varie avec la plus ou moins grande diffusibilité de l’anesthésique, si différente suivant que l’on s’adresse à tel ou tel sujet, atteint de telle ou telle diathèse. Quoi qu’il en soit, on peut poser en principe qu'il faut attendre de cinq à dix minutes, cinq minutes n'étant le plus souvent qu’un minimum.

Et sur ce point particulier nous ne partageons pas l’avis de Pitot pour lequel l’anesthésie est rapide si on a soin de faire l'injection exactement au lieu d'élection. En effet, nous avons maintes et maintes fois pratiqué ou vu pratiquer de telles injections suivant les règles, et cependant on n’obtenait une anesthésie. parfaite qu'au bout de dix minutes et plus. Nous croyons qu’en règle générale, avec la novocaine, il est difficile de prédire à l'avance au bout de combien de temps l’anesthésie se produira. Le mieux est de procéder par tâtonnements, de constater, au fur et à mesure qu'ils seproduisent, l'apparition des phénomènesindiquant l'insensibilisation parfaite, et de n'intervenir qu'à ce moment, quel que soit le laps de temps qui ait pu s’écouler depuis l’injection.

Pour obvier, dans une certaine mesure, à ces inconvénients et accélérer la production de l'anesthésie, Quintin, Godon, Lemierre (1) se sont bien trouvés — et c’est une pratique qu’on ne

(1) Société d'Odontologie, décembre 1908.

peut que recommander — d’un massage énergique de la région injectée. ,

Nous avons fait remarquer, en commençant ce chapitre,combien, en raison de su faible toxicité, la novocaïne était un anesthésique facilement maniable, même à des doses élevées,et dont l'emploi ne rencontre pas, pour ainsi dire, de contre-indications. Passons Cependant enrevue les accidents, ou, plus exactement, les incidents qui ont été mis sur le compte de ce médicament, spécialement en pratique dentaire.

Nous avons dit, en traitant des accidents imputables à l’adrénaline, que Chompret, à la suite d’injections de no vocaine-suprarérine, avait observé certaines manifestations infectieuses locales sur lesquelles nous avons attiré l'attention. Par contre, Quintin n’a Jamais constaté rien de semblable, même en injectant des doses de novocaïne-suprarénine parfois considérables, et au milieu de tissus enflammés. Cet auteur recommande seulement, dans ces cas, de prendre, à la suite de l’intervention, toutes les précautions antiseptiques d'usage : lavages à l’eau oxygénée, curettage des fongosités, etc. Cependant Quintin à vu se produire, à la suite de l’injection, des ecchymoses ayant disparu, du reste, au bout de 2? ou 3 jours. Ces ecchymoses siégeaient presque toujours sur la muqueuse gingivale; une fois seulement, à la suite de l’extraction de la première grosse molaire supérieure gauche, il s’en produisit une à la face, dans la région de l’arcade zygomatique. Fritzche (1) a de même noté la production d’abcès, dus, suivant lui, non pas à la novocaine-suprarénine, mais à l’infection antérieure, et aussi la formation d’ecchymoses ayant persisté pendant une huitaine de jours. Mais ces accidents sont exceptionnels et Fritzche ne les a observés qu’un nombre infime de fois au cours de plusieurs milliers d’injections de novocaine.

Comme autres incidents consécutifs à la piqûre de novocaïne, on a aussi signalé un léger tremblement, une sensation de fatigue ne

(1) Frurzcue. — Deutsche Monatschrift für Zahnheilkunde, juillet 1908.

2 Obs

persistant que peu de temps, des névralgies, et surtout une légère paralysie faciale partielle, avec flaccidité de la lèvre et sensation très marquée de gonflement, de tuméfaction, sensations dont nous avons parlé et qui font que le malade porte continuellement la main dans la région injectée pour se rendre bien compte de ce gonflement tout à fait subjectif.

Quintin a constaté dans certains cas une très légère tendance à la syncope, avec pâleur des téguments, sans sueurs froides, mais fréquemment avecaccélération du rythme cardiaque. Cet auteur, qui attribue ces légers incidents à l’arrivée de l’adrénaline dans le torrent circulatoire, a en outre remarqué que la plupart du temps tout rentrait dans l’ordre avant même que l'injection fût terminée. On observe aussi — Touchard et Quintin en ont signalé des cas — des phénomènes d’ischémie intense pouvant durer dix minutes et plus et affectant toute la région de la face du côté de l'injection. Le plus simple, dans ce cas, est de rassurer le malade, quelquefois un peu effrayé de cette décoloration wnéilalérale de ses tissus, et de pratiquer un massage énergique de toute la région en cause.

Nous avons, à plusieurs reprises, attiré l’attention sur la lenteur avec laquelle se produisait l’anesthésie novocainique. Cette règle si générale souffre cependant des exceptions ; dans quelques cas l’anesthésie se manifeste instantanément, ne dure que quelques instants et disparaît avant même qu’on ait eu le temps d’intervenir. C’est ainsi que, chez une jeune fille à tissus mous, bouffis, œdématiés, Quintin a vu l’anesthésie novocainique ne persister qu'une ou deux minutes.Il s'agissait de l’extirpation extemporanée d’une pulpe. La dentine, quoique hypersensible, fut rapidement excisée et sans douleur, mais la pulpe était à peine mise à découvert que déjà la sensibilité avait reparu. Quintin attribue cette particularité — et l'explication nous semble très plausible — à ce fait que, chez cette jeune fille, les vaisseaux sanguins se trouvant excessivement dilatés, l’anesthésique avait été rapidement entrainé par le torrent circulatoire et n'avait pu, par conséquent, produire les effets attendus faute d’être resté assez longtemps en contact avec les terminaisons nerveuses de la région injectée.

Enfin, pour ce qui a trait à l’action de la novocaine-adréna-

Dis al

line sur les tissus enflammés, nous nous en tenons à ce que nous avons dit précédemment, à savoir que sur un tel terrain l'injection d’adrénaline, de suprarénine, de surrénine, ou de tout autre dérivé de l’adrénaline, peut parfois avoir des conséquences post-opératoires fâcheuses où même dangereuses. Mahé, qui ne croit pas au « coup de fouet » que l’adrénaline peut parfois donner à l’éclosion de certains phénomènes infectieux sur un terrain prédisposé, reste assez sceptique au sujet de l’action constante, et bien supérieure à celle des autres anesthésiques, qu’aurait la novocaïne injectée en tissus enflammés. Cet auteur croit que la novocaine agit admirablement — grâce à l’adrénaline — sur des tissus légèrement hyperhémiés, mais que son action n’est pas supérieure à celle de la cocaïne-adrénaline lorsque ces mêmes tissus sont congestionnés à un degré intense.

Que conclure pour terminer, relativement à la valeur de la noyocaine comme anesthésique de la dentine et de la pulpe?

Lorsqu'on cherche à juger une substance thérapeutique d’emploi relativement récent, et qui, comme tous les remèdes nouveaux, en est encore à la phase d’enthousiasme, il est souvent difficile de se tenir dans un juste milieu, de ne pécher ni par un excès immérité de louanges, ni par une trop forte dose de scepticisme frôlant l’incrédulité de parti pris. Cependant, nous croyons pouvoir dire ceci: la novocaïine, combinée à un dérivé de l’adrénaline, paraît réellement avoir une action anesthésique spéciale sur la sensibilité de la pulpe et de l’ivoire. Elle ne constitue, certes, pas un médicament infaillible — quel est, du reste, l’agent thérapeutique auquel on puisse appliquer ce qualificatif ? — ni un procédé universel d’anesthésie de la pulpe et de la dentine, mais nous pensons qu’elle la réalise beaucoup mieux, dans l’immense majorité des cas, que les autres substances employées jusqu'ici. E est très probable, du reste, qu’en améliorant la technique opératoire, on verra diminuer le pourcentage, déjà faible, des insuccès.