DIAGNOSTIC

Basé sur tous ces signes quant ils sont nets, le diagnostic est facile ; néanmoins ils ne se présentent pas toujours avec autant de netteté et on est amené quelquefois à faire confusion.

Le diagnostic différentiel doit porter sur les tumeurs qui présentent des battements, or les tumeurs de ce genre peuvent se ranger en deux catégories. Dans l’une sont celles qni présentent des battements qui leur sont communiqués par les artères du voisinage ; dans Pautre celles qui présentent des battements dus à leur structure intime.

1% catégorie. — Un kyste sébacé ou une tumeur quelconque développée sur le trajet d’un artere et lui empruntant ses mouvements nous donnerait des symptômes à peu près semblables à ceux de l’anévrysme, surtout quand, par suite des caillots qui peuvent remplir en partie la poche, la réductibilité n’existe à peu près plus. Dans ce cas, les

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pulsations étant diminuées, l'erreur est encore rendue plus facile. La confusion d’ailleurs a été faite. Dans l'observation d’anévrysme de la coro naire labiale inférieure rapportée par Hoefnagel, (obs. IT), la tumeur futprise pour un kyste et l'excision suivie d’une forte hémorrhagie. Frestel cite le cas (obs. XXV) d’un employé des postes qui ayant reçu quatre mois auparavant un coup de came sur la bosse pariétale lui fut envoyé avec le diagnostic de kyste situé sur le trajet d’un artère, kyste qui n’était autre qu’un anévrysme de la temporale.

Mentionnons encore à ce propos l'observation de Lussana (obs. I) et celle de Pavesi (obs. XX VI) ou le diagnostic jusque-là très incertain, ne devint évident qu'après une ponction exploratrice.

En tous cas la confusion avec un kyste sébacé ne comporte pas de pronostic fâcheux, car, nous le verrons au dernier chapitre, le même traitement est applicable à ces deux genres de tumeurs.

2 Nous arrivons à la secondé catégorie : aux tumeurs qui possèdent des battements propres: De Santi dans les Archives de médecine, avec les auteurs de traités chirurgicaux nous décrivent à la région temporale quatre autres genres de tumeurs pulsatiles qui n’ont que très rarement donné lieu à des confusions.

À la région occipitale, nous le verrons, on a sionalé un autre genre d'erreur contre laquelle il

sera prudent de se mettre en garde.

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Nous pouvons donc avoir sur la tête les tumeurs pulsatiles suivantes :

Les anévrysmes cirsoïdes ;

Les anévrysmes artériosoveineux.

Et dans la région temporale en particulier :

Les anévrysmes de la temporale profonde ;

Et les anévrysmes perforants de l’artère méningée moyenne.

Nous allons esquisser rapidement le diagnostic différentiel de ces tumeurs avec l’anévrysme artériel.

Nous pourrions encore ajouter les bosses sanguines pulsateles et les tumeurs érectiles. Mais dans le premier cas, l’apparition inimédiate d’un épanchement considérable, et dans le second cas l’irréductibilité de la tumeur, la dilatation des vaisseaux voisins, l’existence d’un naevus, la congénitalité viendront éclairer le clinicien.

Les anévrysmes cirsoides sont très fréquents sur le cuir chevelu. Une étude magistrale de ces anévrysmesaété faite danslathèsedeGuillemin, Nancy, 1883. Ils se présentent comme les anévrysmes artériels sous forme d’une tumeur sous-cutanée fluetuante pulsatile et s’affaissant par la compression du tronc artériel principal. Le meilleur caractère distinctif est la présence de bosselures et de dilatations vasculaires à la périphérie, en même temps que l'existence d’un frémissement particulier. Mais comme le dit De Santi, quelquefois dans les anévrysmes artériels, l'artère afférente se dilate de Ta

Mo périphérie au centre, les branches efférentes subissent un certain degré d’ectasie et dans quelques cas la dilatation peut s'étendre au loin même sur les branches collatérales. La tumeur revêt alors des caractères qui la rapprochent des anévrysmes cirsoïdes ». Mais les autres signes manquent et la ressemblance n’est jamais assez complète pour qu’une observation bien faite ne puisse reconnaître l’erreur.

La confusion a: été faite quelquefois. Nous avons trouvé cités sous la rubrique Anévrysmes artériels, des observations d’anévrysmes cirsoïdes. Les renseisnements vagues qui nous sont donnés sur la nature de ces tumeurs nous prouvent que l’examen n'avait pas été fait d’une façon suffisante. Tel est le cas de Decés. Il s’agit d’une femme de 44 ans qui, Six semaines, après une chute sur la tète, fut atteinte d’une tumeur pulsatile avec exophtalmie, cécité et affaiblissement de l’intelligence. La Hgature de la carotide primitive amena une amélioration, mais pas la guérison complète. Il est évident à la lecture de cette observation qu’un simple anévrysme superficiel ne pourrait donner des phénomènes de ce genre.

Les anévrgsmes arlérioso-veineux sont rares à la tête, les rapports entre l’artère et la veine n’étant pas intimes. Le plus souvent la veine sous- Jacente à Partère ne lui adhère pas, mais en est séparée par un notable intervalle. Le diagnostic avec l’anévrysme artériel est à l’abri de toute con-

RER: res fusion. Ce dernier, en effet, ne possède ni le fré-. missement vibratoire, ni le souffle continu, ni la dilatation et les battements des veines, tous caractères propres aux anévrysmes artérioso-veineux. Quant au diagnostic différentiel avec les anévrysmes perforants de la méningée moyenne. Voici ce que dit De Santi à ce propos : « Aucun fait probant de l’existence de ces tumeurs n’a été produit jusqu'ici et les recherches minutieuses que nous avons faites nous portent à croire que cette existence n’a été admise que sur la foi d'observations erronées ». [lajoute que les prétendus anévrysmes des temporales profondes, n’ont été que des fongus de la dure-mère ou des tumeurs pulsatiles maliones.

En tous cas le diagnostic différentiel de ces tumeurs malignes avec l’anévrysme superficiel n’est pas à faire. En recherchant avec soin tous les caractères de ce dernier, la confusion est impossible. Quant aux anévrysmes perforants de l’artère méningée moyenne mis en doute aussi par De Santi. nous pourrons dire avec Heinecke, que la situation de l’anévrysme externe sur une artère de la membrane sus-crânienne, artère facile à découvrir au toucher et la plupart du temps visible, suffit pour éclairer notre diagnostic. En outre, après avoir repoussé un anévrysme profond, il doit être facile de sentir l’orifice par lequel il s’est fait chemin. Ce caractère et l’existence de phénomènes céré-

— 34 — | braux devront encore nous mettre en garde contre toute erreur.

De tout ceci, nous pouvons conclure que le seul diagnostic différentiel qui puisse embarrasser le chirurgien est celui de kyste sébacé. Mais, nous l'avons déjà dit, au point de vue du pronostic et du traitement, l'erreur est sans inconvénients.

Avant de terminer ce chapitre, signalons encore une confusion à laquelle peut prèter tout particulièrement un anévrysme de la région occipitale. Nous en trouvons la relation dans un rapport du docteur Falcone, de Naples. Il présente deux observations d’anévrysmes traumatiques de l’occipitale, traités l’un avec succès par la compression digitale et les injections d’ergotine, l’autre sans succés par la compression de la tumeur d’abord et la compression digitale ensuite. I cite ces deux cas comme étant les premiers exemples d’anévrysme de l’artère occipitale et s’étend longuementsur le diagnostic d’unetumeur de ce genre qui peut présenter quelques difficultés. Il est important, en effet, de constater si elle a pour siège l'artère occipitale ou l'artère vertébrale au point de vue de la ligature du tronc vasculaire principal.

À ce propos, il cite quatre observations d’anévrysmes traumatiques développés en arrière de l'oreille sous lapophyse mastoïde. Tous ces anévrysmes ont été pris pour des anévrysmes des branches de la carotide externe et traités par la ligature de la carotide primitive. L'autopsie dé-

montra dans les quatre cas qu’il s'agissait de l’ar-tère vertébrale.

Voici les conclusions auxquelles il arrive.

1° L’artère vertébrale peut facilement être blessée à sa sortie du trou transverse des vertèbres cervicales, lorsqu'elle décrit une courbe à convexité externe, avant d’en faire une seconde à convexité postérieure près la masse latérale de l’atlas ;

2 Pour le diagnostic, en cas de doute, le chirurgien doit comprimer la carotide primitive. Si les battements de la tumeur cessent, on sera en présence d’un anévrysme de la carotide, ‘dans le cas contraire, on aura affaire à un anévrysme de la vertébrale. Il sera indispensable de faire la compression non pas à la région omotrachéale, mais à la région omo-hyoidienne, sur le tubercule de Chassaignac pour comprimer ensemble les deux artères ; ,

3° Dans le cas d’anévrysme de la vertébrale, cette artère se trouve dans les deux triangles suivants : un superficiel formé par le bord postérieur desmuscles sternocleidomastoïdien etomo-hyoidien pour base; l’autre profond qui n’est en réalité qu’un interstice musculaire entre le scalène antérieur en arrière et en dehors et le droit antérieur du cou en avant et en dedans.

Nous en avons fini avec le diagnostic. Disons

quelques mots du pronostic. Il est, en général,

bénin. Abandonné à lui-même, l’anévrysme évolue

PRE SE très lentement. Nous n'avons constaté qu’une seule fois dans nos observations une rupture spontanée de la poche. Comme il occupe une position superficielle et qu’il n’est pas au voisinage d’organes importants, il n’y a pas d’accidents à redouter. Un traumatisme sur le sac pourrait, cependant, amener la rupture et déterminer une hémorrhagie plus ou moins inquiétante, mais la plupart du temps l’intervention chirurgicale est réclamée assez tôt par le malade.