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les méthodes chimiques et cytologiques pour l'examen des ascites, et que c'est seulement leur emploi simultané qui peut fournir les renseignements utiles.

Nous ne reprendrons pas en détail l'historique de là question et nous signalerons dès maintenant les thèses de FoNTAINE et de Dumonr où cet historique est fait tout au long ; nous ne rapporterons que les travaux principaux et nous grouperons ces travaux d’après l’élément qu’ils ont pour but de rechercher dans le liquide ascitique.

Les premières recherches sur les liquides épanchés dans les séreuses sont fort anciennes et portent sur la fibrine ; nous trouvons en particulier quelques travaux, datant d’une centaine d'années, où l'on signale des différences notables dans la façon dont se coagulent les liquides d’exsudat et les liquides de transsudat. A partir de 1877, date du travail de Ménu sur les liquides pathologiques de la cavité péritonéale, travail faisant suite à des recherches sur les liquides épanchés dans la plèvre, les travaux se succèdent tant en France qu’à l’étranger, sur la quantité de fibrine et sur la quantité d’albumine totale des épanchements péritonéaux, sur la composition de ces liquides suivant l'affection causale, en même temps, disons-le en passant, sur la valeur, pour le pronostic de la quantité de fibrine (voyez la thèse de Dumoxr et la thèse de FoNTAINE).

JAvaL (1911) publie un travail sur la dose d’albumine trouvée à l'examen de 34 liquides d’ascite ;

10 liquides contiennent moins de 20 gr. par litre, ce sont des liquides cirrhotiques ; 8 liquides contiennent plus de 30 grammes par litre, ils appartiennent à des ascites cardiaques sauf un cas douteux d’après l’auteur ; enfin dans cette statistique nous trouvons 16 liquides contenant de 20 à 30 grammes d’albumine par litre pour lesquels l’auteur ne donne pas de diagnostic étiologique. Mosny, JaAvaz, Du- MONT (1912 et 1913) font paraître d'importantes recherches sur l’albumino-diagnostic dans les épan-

Djaprès Mosny, JAVAL, DUMONT

DO ie

chements des séreuses ; dans les 26 cas examinés par eux, épanchements pleuraux et épanchements péritonéaux, ils trouvent des chiffres variant de 3 à 65 grammes d’aibumine totale par litre (sérine et globuline) ; ils étudient 11 cas d’ascite et concluent : aux ascites par hypertension portale faiblement albumineuses s'opposent les ‘ascites cancéreuses moyennement albumineuses et les ascites infectieuses dont la teneur en matières albuminoïdes se réapproche le plus du sérum sans jamais cependant en atteindre le taux. Quant aux ascites cardiaques les auteurs les classent entre les ascites cirrhotiques et les ascites cancéreuses ; ils font remarquer que les ascites cardiaques paraissent plus albumineuses que les hydrothorax cardiaques. Ils formulent, en outre, une autre règle : un épanchement récidivant récidive suivant une formule d’albumine sensiblement identique, à condition que sa cause pathogénique ne varie pas. Nous verrons, plus loin, que d’autres auteurs insistent sur l’appauvrissement des transsudats au cours des ponctions successives quand le processus reste pur.

Dumont dans-sa thèse (1919), a repris la question et confirme les conclusions précédentes.

Lévesque (1923) a repris l'analyse chimique d’un certain nombre de liquides d’ascite, nous reviendrons plus loin sur son travail, mais nous pouvons citer ici les conclusions qu'il tire quant à la quantité d’albumine des ascites qu’il a examinées : les TRANSSUDATS PURS Contiennent moins de 12 gram-

mes d’albumine par litre, les ExSuDATS (cancer ou péritonite tuberculeuse) contiennent des chiffres de 40 à 60 gr. ; enfin, les ascites des cardiaques contiennent 20 à 35 grammes d’âlbumine par litre.

À côté de la recherche de l’albumine totale et de la fibrine vient se placer la recherche d’une fraction d’albumine précipitable par l'acide acétique, nucléoalbumine (Java) terme critiqué car ce corps ne contient pas de phosphore, albumine de PATEIN, acéto-globuline de certains auteurs. L'albumine de PATEIN a d’abord été mise en lumière par la réaction de RivazraA (1895), elle a été dosée par Javar (1912) ; il n’y a pas lieu de rappeler ici en quoi consiste la réaction de RIVALTA, nous dirons seulement que les auteurs ont montré qu’elle est positive quand la teneur en albumine de PATEIN est d’au moins 1 gramme par litre. Elle serait positive dans les liquides d’exsudat et négative dans les liquides de transsudat. Javar préfère le dosage de l’albumine de PATEIN à la réaction de RIVALTA tout en n'accordant pas à la recherche de cette albumine un gros intérêt car d’après lui ses variations suivraient celles de lalbumine totale. Dumonr dans sa thèse dit n'avoir pas trouvé toujours de variations parallèles de l’albumine totale et de l’albumine de PATEIN, dans Îles épanchements récidi-

vants.

rie or

Dumont à séparé la sérine de la globuline, mais le rapport sérine-globuline ne lui a donné aucun renseignement pratique. Notons que récemment ABram et Roger WaLLic ont étudié dans des cas de cirrhose avec ascite le rapport sérine globuline dans le sérum sanguin, qu'ils l'ont trouvé inversé 13 fois sur 15 et qu'il y aurait peut-être lieu de reprendre la question dans le liquide ascitique.

La cholestérine a été dosée dans les liquides d’ascite. Après les travaux de FERRÉ, MAURIAC et DE- FAYE (1912) de FERRÉ, MAURIAC et FONTAINE (1912), FonTAINE montre dans sa thèse que les variations de la cholestérine oscillent entre 1 gr. 50 et o gr. 10 par litre, que les liquides riches en albumine, à réaction de RIVALTA positive, à albumine de PATEIN abondante, sont riches en cholestérine et que les variations de la cholestérine se font en général dans le même sens que celles de l’albumine totale et de l’albumine de PATEIN à des ponctions successives. Valeurs très faibles dans les liquides d’origine mécanique, valeurs plus fortes dans les liquides inflammatoires. Bercnov (1923), GORECKI (1924) arrivent aux mêmes conclusions.

Les recherches concernant l'existence des ferments orydants indirects dans les liquides d’ascite sont peu nombreuses ; si la recherche de ces ferments dans les tissus végétaux ou animaux est an-

cienne, c'est plus récemment que celte recherche fut appliquée aux liquides de l'organisme ; nous citerons les travaux de EnriQuez et Sicarb (1909) ceux de MARFAN, MÉNARD et SAINT-GIRONS (1912) : ces derniers auteurs donnent à la recherche des ferments oxydants indirects le nom de peroxydo-diagnostic (recherche faile auparavant dans le lait par = MaRFAN) ils l’appliquent au liquide céphalo-rachidien, à des épanchements pleurétiques, au pus d'une péritonite ; cette réaction témoin d’une polynucléose abondante est négative dans un hydrothorax et dans une pleurésie à Ivmphocytes, positive dans trois liquides de pleurésie purulente, mais les auteurs ne l'appliquent pas à des liquides d’ascite. FoNTAINE recherche la réaction de la péroxydase chez 6 malades atteints d'ascite, il ne la trouve positive qu'une fois, il s'agissait d’un liquide très riche en hématies ; les autres liquides examinés, les uns riches en lymphocytes, les autres riches en placards endothéliaux, donnent une réaction négative.

La vitesse de sédimentation dans les liquides d’ascite, de globules rouges appartenant à des sangs normaux et à des sangs anormaux à été recherchée. RADOSSAVLIEVITCH (1927) arrive aux conclusions suivantes :° cette vitesse varie selon la teneur de l’ascite en albumine et en fibrine : il s’agit d’un exsudat si les globules V'acquièrent une vitesse de sédimentation supérieure à celle qu'ils avaient dans leur propre plasma, il s’agit d’un transsudaf si leur vitesse est ralentie.

Nous n'insisterons pas sur la réaction de Wassermann dans le liquide ascitique, on sait que certains auteurs attribuent à la cirrhose de Laënnec une origine syphilitique fréquente (LETULLE), d’autres une origine alcoolo-syphilitique fréquente (ViLLARET, Bénarp et BLUM) ; nous noterons seulement que si le liquide a parfois fourni une réaction positive la. réaction s'y est montrée parfois négative dans un des cas où elle était positive dans le sang. Nous ferons d'ailleurs remarquer en passant, qu'une réaction de Wassermann positive dans le sang ou dans l'ascite n’entraîne pas la preuve que la maladie ascitogène est d’origine syphilitique.

Nous ne ferons que signaler que l’ensemencement du liquide à été pratiqué, on y a trouvé notamment du streptocoque, du pneumocoque, dans des cas de péritonite septique compliquant des ctrrhoses ; on a cultivé le bacille de Koch.

Les méthodes employées pour prouver la nature tuberculeuse: d’un épanchement ont été appliquées à l'ascite, soit pour aider au diagnostic d’une péritonite tuberculeuse, soit dans les cas de cirrhose pour en prouver l’origine tuberculeuse. La séro-agglutination, la recherche du bacille de Koch par la méthode inoscopique, l’inoculation au cobaye ont été pratiquées ; récemment, SERGENT et Pri- BOIANO (1929) ont aftiré l'attention sur l'existence possible (2 fois sur 4 cas de cirrhose de Laënnec examinés) de l’ultra-virus tuberculeux dans le liquide

ascitique, le liquide inoculé provoquant chez le cobaye les lésions habituelles de l’ultra-virus tuberculeux ; ces faits amènent les auteurs à se demander si la tuberculose ne serait pas plus fréquemment à l'origine des cirrhoses atrophiques qu'on ne l’a dit dans ces dernières années. ?

Une place à part doit. être faite à la cytologie des ascites, et par l'intérêt de cette recherche qui pour les épanchements des autres séreuses se montre particulièrement précieuse, et par les discussions auxquelles les résultats ont donné naissance ; certains ont discuté leur valeur, d’autres ont pris comme base les données du cyto-diagnostic, pour discuter la pathogénie des cirrhoses atrophiques.

Après les travaux de Wipaz et RAVAUT (1900) introduisant dans la pratique courante le cyto-diagnostic des épanchements pleuraux, les travaux de Wipaz, Sicarp et .RAVAUT, lappliquant au liquide céphalo-rachidien, de nombreuses recherches ont été faites sur le liquide d'ascite.

Wipaz et Ravaur étudient le liquide de quelques ascites, mais n'arrivent pas à trouver de formules cytologiques caractéristiques comme dans les différentes pleurésies ; dans ces dernières, la formule cytologique « est la manifestation la plus facilement décelable des modifications de la plèvre, quoique, comme tout symptôme, elle soit parfois d'interprétation délicate ». Mais il ne leur paraît pas

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que les règles appliquées pour les liquides pleuraux puissent s'appliquer aux ascites ; le voisinage de l'intestin leur semble devoir expliquer les formules cytologiques surprenantes parfois trouvées.

Grener et Virry (1903), de l'examen cytologique de treize cas d'ascite d'origines diverses, disent qu'ils ne peuvent tirer aucune conclusion de leurs. recherches ; la cytologie des ascites, disent-ils, ne semble répondre à aucune règle précise.

GILBERT et VILLARET (1906), se basant sur un ensemble de 150 cbhservations, montrent que « la péritonite tuberculeuse présente une formule Iymphocytaire, l'ascite des cirrhoses alcooliques, manifestation d’hypertension portale offre à considérer dans les cas purs ou récenis une formule mécanique où les placards endothéliaux prédominent nettement; ce n'est que par la suite, à mesure qu'une infection secondaire, soit spontanée et en général de nature tuberculeuse, soit consécutive à une série de ponctions fatalement un peu sceptiques, se surajoute au processus primitif de congestion passive, que l'aspect cytoscopique du début peut se modifier, des Iymphocytes ou des polynucléaires apparaissent pendant que les examens bactériologiques, jusque-là négatifs, deviennent positifs ». En 19753, reprenant leurs études, ils font remarquer que l'évolution de la cirrhose de Laënnec peut s’effectuer sans infection surajoutée, tuberculeuse ou anaérchie, mais que pourtant il ne faut pas se fier

aux fésultats que fournit un liquide d'ascite ancienne ou déjà jionclicnnce. | |

Les traités classiques les plus récents n’attachent pas une valeur plus grande au cyto-diagnostic des ascites. C'est surtout le fait de constater une lÿmphocytose fréquente dans les liquides cirrhotiques, liquides qu’on s’accordait à considérer comme des transsudats qui entraîna l'opinion que le cyto-diagnostic n'avait que peu de valeur.

La plupart des recherches que nous venons d’énumérer visent à opposer les caractères des transsudats à ceux des exsudats, à chercher des méthodes pour les différencier avec autant de certitude que possible, car elles sont dominées par Pidée que les affections produisant l'ascite relèvent de l’un ou l'autre de ces processus à l’état de pureté. Pourtant, déjà, RunEBERG (1857) pense à l’existence de facteurs étiologiques combinés dans «un certain nombre de cas ; CADE (1906), étudiant la cytologie des ascites, trouve sur 28 cas examinés 8 fois des cas complexes et s'exprime ainsi : « Dans une formule cytologique mixte, on devra être extrèêmement réservé, l'interprétation devient très délicate. une formule complexe devra orienter les recherches dans le sens d’une pathogénie complexe ; l'épanchement péritonéal, en effet, relève souvent d’une pathogénie complexe, et c’est là probablement une des principales raisons de la variabilité apparente offerte par le cyto-diagnostic des ascites »

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Moswy, JAVAL et DUMONT (1912) font remarquer que l'examen clinique des ascites démontre lexistence assez fréquente d’épanchements de composition intermédiaire entre celle des exsudats vrais et celle des transsudats vrais, « ces épanchements rendent compte des causes pathogéniques parfois fort complexes ». GOREGKI (1924) attire de nouveau l'attention sur un groupe de liquides ascitiques dont le poids spécifique se trouve vers 1014, la quantité d’albumine autour de 25 grammes pour 1000, la réaction de Rivalta faiblement positive ; il propose de faire de ces liquides un groupe spécial.

Le Professeur LEMIERRE et LÉVESQUE (1923 et 1924) ont repris la question de là valeur de l’examen du liquide ascitique tant pour montrer que les ascites relevant de processsus purs ont une formule cytologique et chimique constante, que pour montrer que lorsque des facteurs complexes interviennent dans la pathogénie d’une affection, les résultats fournis par l'examen du liquide traduisent leur complexité ; ils publient un certain nombre d'observations qui leur permettent d'établir des règles concernant les ‘ndications que fournit le liquide des ascites. Avant, toutefois, d'exposer ces règles, nous allons résumer brièvement quelques-unes des observations qui leur ont servi à les établir.

LEMIERRE et LÉVESQUE publient 4 observations d'exsudat ; nous ne nous arrêterons pas longuement à ces observations, ce sont deux observa-

tions de cancer du péritoine et deux observations de péritonites tuberculeuses, l’une aiguë, l’autre chronique, les résultats de l'examen de ces ascites confirment les notions classiques ; les deux liquides de cancer du péritoine contiennent l’un et l’autre ho grammes d’albumine, l’un est pauvre en fibrine, l’autre assez riche ; la cytologie est faite de placards endothéliaux dans les deux cas, de lymphocytes et de polynucléaires, c’est la formule panachée habituelle ; ni dans l’un ni dans l’autre cas, ils ne trouvent de cellules cancéreuses ou de placards bourgeonnants. Les 2 observations cliniques sont assez nettes pour que l’on puisse affirmer le diagnostic de cancer du péritoine, malgré l'absence d’autopsie, ‘et pour que les auteurs présentent les données fournies par l'examen du liquide comme caractérisant les cancers du péritoine. À ces deux observations, les auteurs joignent 3 observations de la thèse de Dümoxr qui concernent des cancers du péritoine vérifiés à l’autopsie dans lesquelles les chiffres d’albumine contenue dans l’ascite sont analogues aux leurs.

Les deux liquides ponctionnés chez des sujets atteints de péritonite tuberculeuse présentent, l'un 46 gr. 8 d’albumine par litre, l’autre 60 gr.; le pre-. mier est peu fibrineux, le second l'est plus, on a un coagulum fibrineux après 24 heures. Les formules cytologiques sont superposables : le culot de centrifugation est abondant, sans placards endothéliaux, avec des cellules endothéliales isolées, des

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macrophages, et surtout une énorme prédominance de lymphocytes, L'examen clinique, linoculation au cobaye prouvent la nature tuberculeuse de ces ascites ; ces deux observations peuvent être prises comme le type de l’ascite tuberculeuse. Les indications fournies par la recherche de l'albumine viennent confirmer deux observations indéniables de péritonite tuberculeuse trouvées dans la thèse de Dümonr (toutes deux ‘vérifiées anatomiquemkenf) qui donnent des chiffres de 5o grammes et de 43 grammes,

Les auteurs présentent les observations de 9 ascites chez des cardiaques, les unes apparaissant chez des sujets atteints d’une légère insuffisance cardiaque, les autres survenues dans de grandes crises d’asystolie, en même temps que des œdèmes considérables des autres séreuses ; enfin, dans d’autres cas, il s’agit de sujets atteints depuis longtemps de défaillance cardiaque ; les uns ont une ascite discrète, les autres ont une ascite volumineuse ; l’ascite des uns s'accompagne de gros œdèmes, chez les autres elle est au contraire relativement isolée. La formule du liquide ascitique a toujours été identique : les Tiquides coagulaient 7 fois spontanément, 1 fois au bout d’un quart d'heure, r fois plus lentement ; les chiffres d’albumine trouvés furent 34 gr., 28 8T:, 32 Br 201err, 99 or 3s"or. 26 or., 23 ST. ; jamais ils n’atteignaient 4o gr. comme dans les ex-

IST er

sudats purs ; jamais ils ne s'abaissèrent jusqu'à une dizaine de grammes comme dans les liquides d’origine mécanique. Les formules cytologiques furent toutes identiques, un mélange de placards endothéliaux et de lymphocytes ; 2 fois c'était des placards endothéliaux seuls. C’est donc une cytologie panachée, mixte, que présentent les ascites des cardiaques ; celte formule d’après le professeur LEMIERRE et LÉVESQUE est expliquée par deux mécanismes qui s'ajoutent ici, d’une part la stase périphérique, unie à la défaillance du cœur, d'autre part une lésion locale, inflammatoire du péritoine, sans laquelle le . Jliquide de stase ne pénétrerait pas dans la cavité abdominale ; c’est de là que vient cette formule à mi- ‘chemin entre celle de l'exsudat et celle du transsudat. L'existence de ces lésions du péritoine paraît constante au Professeur LEMIERRE et à LÉVESQUE elle est prouvée par les résultats des autopsies de cardiaques, qui montrent les lésions intenses de péri-hépatite et par la façon dont se comporte l’ascite au cours du traitement de la cardiopathie : la mobilisation des œdèmes périphériques vers la cavité ‘abdominale s'explique d’après les auteurs par l’existence du péritoine enflammé.

Particulièrement intéressantes sont les observations de cirrhoses que les auteurs publient ; les unes sont des cirrhoses de Laënnec typiques, les autres des cirrhoses atypiques.

Si nous résumons brièvement les faits qui se dégagent de leurs observations, au point de vue de la cytologie des liquides, point plus particulièrement discuté jusqu'ici, nous trouvons que les ascites de toutes les cirrhoses contiennent des placards endothéliaux. Lorsque les auteurs ont trouvé avec des placards, des polynucléaires, ils ont toujours signalé des phénomènes d'infection aiguë compliquant la cirrhose ; lorsque aux placards s’ajoutaient des lymphocytes ils ont toujours trouvé à l’autopsie des lésions de périhépatite et de périsplénite. Il n'y a pas lieu de discuter ici l’origine de ces périviscérites et le rôle de la tuberculose et de la syphilis dans leur apparition ; nous ferons remarquer simplement que les lésions les plus intenses se sont trouvées chez des syphilitiques.

Nous venons de rapporter les observations les plus particulièrement intéressantes de la thèse de LÉVESQUE, observations qui montrent bien que dans la plupart des cas, les résultats de l'examen des ascites, et notamment de l'examen cytologique, s'expliquent par les lésions observées. M. le Professeur LEMIERRE et LÉVESQUE tirent de ces observations les règles suivantes

« 1° Pour affirmer l'existence d’un exsudat péri- « tonéal, il faut constater une albuminose d’au « moins 4o gr. et ce caractère suffit. |

« L'étude cytologique de ces exsudats permet de « distinguer le cancer du péritoine de la péritonite « tuberculeuse.

«2° Par contre, un liquide de transsudat pur doit avoir les caractères suivants

« Liquide sans fibrine.

« Albuminose au-dessous de 12 gr. par litre.

« Cytologie : placards endothéliaux. Ce type de liquide n’est guère représenté ici que par les ascites d'hypertension portale dont l’ascite des cirrhoses représente le type le plus fréquent.

« Aucune cause d'hydropisie s’exerçant sur l’ensemble de lorganisme et créant l’anasarque ne semble capable à elle sewue d'engendrer des transsudats péritonéaux cliniquement décelables. | :

« 3° Entre ces deux types se groupent les liquides de pathogénie mixte, mi-transsudat mi-exsudat dont les caractères sont les suivants : ou bien tous les éléments de la formule participent à la fois de l’exsudat et du transsudat (cytologie mélangée, fibrine abondante, albuminose de 15 à 35 gr.) ; ou bien un seul élément trahit l’inflammation, et il est fourni le plus souvent par l'établissement de la formule cytologique qui montre un afflux de leucocytes.

« Dans cette classe se rangent

« a) Toutes les ascites des anasarques, c'est-àdire en pratique les ascites des asystoliques.

« b) Toutes les ascites cirrhotiques compliquées : infection à pyogène avec polynucléose : re avec lymphocytose seule,

périhépatite leg à

coïncidant avec une albuminose basse ; péri-hépatite et péri-splénite intense avec formule mixte plus nette, qui doit, pensons-nous, faire penser à la syphilis..., et plus rarement à la tuberculose.

« c) Enfin certaines ascites développées au voisinage d’abcès abdominaux ».

« En schématisant davantage, « on peut dire que le dosage de l’albumine classe d'abord les ‘épanchements d’une façon tranchée, en indiquant quel est le processus dominant : une albuminose au-dessous de 12 gr. signifie la prédominance de l’action mécanique ; à partir de 4o gr. et au-dessus, la nature inflammatoire de l’exsudat est certaine ; de 16 à 35 grammes, il s'agit à coup sûr d’une ascite d’origine mixte (asystolie, syphilis). Sur ce classement ainsi opéré, le eytodiagnostic et l’étude de la fibrine permettent de préciser davantage l’étiologie et l’état anatomique en cause ».

Recherches que nous avons .

effectuées sur le Liquide d'Ascite

Dans les observations que nous apportons les recherches suivanies ont été seules effectuées sur le liquide d’ascite : recherche de la teneur en albumine totale et examen cytologique.

La réaction de Rivalta n'a pas été faite, le côté pratique de cette réaction n'étant qu'apparent (LÉ- VESQUE), de minimes détails de technique (quantité d'eau, d'acide acétique, etc.) suffisant à donner des résultats trompeurs et le sens de la réaction n'étant pas toujours facile à décider. Daumas et LAUTIER (1923) ont insisté sur les erreurs d'interprétation de cette réaction ; il leur a paru que parfois les résultats négatifs donnés par les transsudats étaient dûs à une insuffisance d'éclairage.

L'albumine a été dosée par le réfractomètre, ce procédé pouvant suffir à doser l’albumine en clinique et la pesée étant un procédé d’une technique trop compliquée.

L'étude cytologique a été faite par la méthode exposée par Ravaur sur le liquide défibriné (liquide

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défibriné par le procédé des perles de verre) — la coloration a été faite au bleu de toluidine ; c’est surtout la qualité des cellules qui a été recherchée. Leur pourcentage a moins de valeur, ce dernier, dit LÉVESQUE, est trompeur si l’on n’a soin d’apprécier d’abord la quantité globale de cellules trouvées dans le liquide.

Nous ne voulons pas passer sous silence les critiques que l’on a formulées à l’égard des procédés que nous avons employés. Le dosage de l’albumine par le réfractomètre a été critiqué par CHiray et DEMAN- CHE qui constatèrent de grosses différences avec les pesées. Mais Vaucner et Laupar (thèse de Vaucher) ont contrôlé la valeur de la méthode au moins dans le sérum sanguin ; les résultats obtenus par la recherche à l’aide du réfractomètre, ou par pesées où par le dosage de l'azote des albumines par le procédé de Kirepazz modifié par DeniGès sont « très voisins », et peuvent même être considérés comme identiques. Cependant Vaucner et LAUDAT pensent que la présence de certains corps dans le sérum, tels que urée, sucre, pigments biliaires, graisses, fait varier l'indice réfractométrique dans des proportions importantes,

Ces critiques n’enlèvent rien à la valeur clinique

du procédé.

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