Traitement

Tout sujet porteur d’une hernie diaphragmatique con-

génitale ou autre, est sans cesse exposé à des accidents mortels, c’est par la stricte observance d’une hygiène ap.

propriée que l’on pourra prévenir une complication grave d’un état compatible avec la vieet même la santé. Le sujet aura pour cela à éviter les exercices violents, les mouvements brusques, la surchage de l’estomac, on se rappellera qu’il est dans un état d’infériorité notoire et que la moindre maladie intercurrente, peut être pour lui fatale.

Mais en présence d’un étranglement interne que nous reconnaissons pour être sûrement une hernie diaphragmatique étranglée, que devons-nous faire ? Jusqu'ici malheureusement la mort a toujours été la terminaison de ces sortes d’étranglement ; une intervention chirurgicale seule peut sauver la vie du malade, il faut donc intervenir sans hésiter et avant tout de bonne heure. Abel et Neumann ont tenté chacun de leur côté l’opération de la hernie diaphragmatique sans avoir pu la terminer. Galassi et O'Dwyer ont fait aussi chacun la même opération, mais sans avoir diagnostiqué la hernie. Dans le cas observé par Neumann le diagnostic de hernie diaphragmatique ne put encore être établi qu'après l’ouverture de l'abdomen (obs.IX). |

Le malade succomba la nuit suivante, l’insuccès paraît - dû à ceque l’opération fut faite trop tardivement comme dans le cas de O’Dwyer. Elle n’a d’ailleurs réussi dans aucun des cas publiés. Dans un cas deSchwartz(obs. XXV) la laparotomie pratiquée pour une occlusion intestinale ne permit pas malgré une exploration minutieuse de reconnaître la cause de l’occlusion ce n’est qu’à l’autopsie qu’on trouva une hernie diaphragmatique étranglée du côlon.

11 faut suivre l’avis de Péan faire la laparotomie, l’incision sous-costale est la plus favorable.

Ti

La prostration du malade, dit Anvequin!, doit être la seule contre-indication d’une intervention.

On doit rejeter le procédé de Nussbaun qui consiste à introduire la main dans le rectum pour ramener l'intestin hernié.

Permann? trouve qu’une grande hernie diaphragmatique ne peut être réduite par la laparotomieet par l’abaissement des viscères abdominaux incarcérés dans la cavité pleurale. Il propose en conséquence une nouvelle méthode opératoire qui consiste dans une incision en fer à cheval traversant toute la paroi thoracique avec résection temporairedes côtes, de cette façon on pourra, après avoir pénétré dans la cavité pleurale, réduire les viscères, au besoin en vider le contenu, débrider l’orifice de la hernie, réduire celle-ci et recoudre l’orifice. Une opération pareille est, de l’avis de Permann le seul moyen de sauver la vie d’un malade souffrant d’une grande hernie diaphragmatique étranglée. Le danger le plus grand pour la vie, savoir : celui dù à la pression des viscères intestinaux incarcérés sur le cœur et sur les gros vaisseaux de la cavité thoracique, sera éloigné dès l'ouverture de la cavité du thorax. Permann n’a jamais pratiqué cette opération.

Schwartz et Rochardÿ, de leurs expériences sur le cadavre; concluent à l'intervention par la cavité thoracique, dans le cas où la laparotomie aurait permis de constater l'existence d’une hernie diaphragmatique. Il suffirait de

{ Annequin, Arch. de Méd. et de Pharm. milit., XXI, 1893, page 33,

? Permann E. S., Arsber fran Sabbats Sjukhus., Stockholm,

$ Schwartz et Rochard, Revue de chirurgie, 1892, n°9, p. 756.

ue sectionner ou de réséquer la neuvième côte, d'ouvrir la plèvre et de traiter suivant la méthode ordinaire, la hernie qu'on aurait alors sous les yeux. On pourrait ainsi soigneusement désinfecter l'intestin avant de débrider lorifice et de réduire dans Pabdomen l’anse herniée.

OBSERVATION I

(Guttmann. Deutsch. med. Woch., Berl. p. 209, 1884.)

Une femme de quarante-deux ans, cardiaque, atteinte de rétrécissement mitral avec hypertrophie du cœur, et chez qui le siège des battements cardiaques se trouvait à droite du sternum, succombe.

A l’autopsie, on trouva dans la plèvre gauche l’estomac, le lobe gauche du foie, une partie du côlon transverse et quelques anses intestinales.

L'orifice était recouvert par le péritoine et la plèvre. Le vaste défaut de substance musculaire du diaphragme était probablement congénital.

OBSERVATION II

(Galassi et Ferreri, Sperimentale, n° 3, 1885.)

Une femme de vingt-huit ans présentait depuis deux jours tous les symptômes d’une obstruction intestinale aiguë. Laparotomie pratiquée le septième jour : On ne trouva pas de trace d’étranglement. Le côlon transverse n'avait pas été examiné. La malade mourut le lendemain.

A l’autopsie on trouva le côlon transverse dans la plèvre gauche et remontant jusqu’à la clavicule. Il y avait des adhérences anciennes, avec l’anneau diaphragmatique.

LHODEEE

OBSERVATION III

(Ferraresi, Bull. acad. med. royale de Rome, 1886)

Un jeune homme mourut avec tous les signes d’un étranglement interne. On avait remarqué que tout le côté gauche du thorax était mat à la percussion.

A l’autopsie on trouva, dans la plèvre gauche, pleine de liquide sanguinolent, de nombreuses anses intestinales échymotiques. L’angle splénique du côlon et une bonne part du jéjunum étaient dans la cavité pleurale, L’anneau du diaphragme fort épais, situé au niveau de la pointe du cœur avait un peu plus d'{ pouce de diamètre, l’épiploon hernié en partie adhérait en arrière à l’anneau, la réduction des viscères était très difficile.

OBSERVATION IV

(Neumann, Jahresbericht Wirchow, 1889.)

Homme, dix-neuf ans, fut pris de vomissements et de douleur au niveau du cardia, sonorité tympanique au niveau du poumon gauche respiration affaiblie, cœur déplacé à droite. On diagnostiqua hernie diaphragmatique étranglée. Laparotomie le quatrième jour. Le grand épiploon et la plus grande partie de l’estomac étaient engagés dans le diaphragme, recouverts d’un sac épiploïque. On débrida l’anneau en plusieurs points, on l’agrandit, sans pouvoir réduire la hernie. Mort le même soir,

À l’autopsie on put réduire facilement l'intestin. La pression atmosphérique d’une part, la pression négative dans la cavité pleurale d'autre part ont été cause de cette irréductibilité pendant l'opération. L'auteur regrette de ne pas avoir fait une ouverture à la cavité pleurale entre deux côtes supérieures.

OBSERVATION V (Türner, The Lancet, 14 juin, 1890.)

Jeune homme, dix-neufans, mort de pneumonie septique. A l’autopsie on trouve, du côté gauche de la poitrine, tout le côlon, l’intestin grêle et la rate quadruplées de volume, Le poumon gauche était très réduit, aplati, appliqué contre la colonne vertébrale. La rateétait à demi engagée dans un orifice mousse arrondi d’1 pouce 1/4 de diamètre, situé dans le côté gauche du diaphragme, elle était rréductible, l'intestin grêle couvrait la rate de ses replis et était lui-même caché par le gros intestin. Le côlon et une partie du duodénum étaient engagés dans l’abdomen ; l'estomac énormément distendu occupait presque toute la cavité. Le pylore descendait dans le bassin jusque derrière la vessie, et le duodénum allait du pylore à l’anneau. Le côlon sortant de l’anneau allait directement vers le rectum.

Telle était la disposition d’une hernie diaphragmatique évidemment congénitale.

OBSERVATION VI (Reinhardt, Deutsch. med. Woch, 1891.)

Fille publique, vingt-sept ans, fut prise brusquement une nuit de violentes coliques et mourut peu après. A l’autopsie on ne trouve aucune trace de traumatisme. L’intestin grêle, l’épiploon, le côlon transverse et la plus grande partie de l’estomac étaient logés dans la plèvre gauche. Le poumon était petit, sec et atelectasié. Pas de sac herniaire. Cette hernie « doit être d’origine congénitale ».

OBSERVATION VII (D' Hale, The Lancet, 1893.)

Homme, quarante-neuf ans, se plaignait de pyrosis avec vomissements intermittents. On ne constate pas d'affection organique, constipation absolue, douleur à l’épigastre.

Lavages d'estomac donnèrent un soulagement temporaire, Mort par épuisement.

me

À l'autopsie on trouve l'estomac et une partie du côlon logés dans le côté gauche du thorax ; une ouverture mousse du diaphragme, de la grandeur d’un poing fermé, leur donnait passage. Le cœur était élevé mais non déplacé latéralement,

OBSERVATION VIII

(Karl Abel, Berlin. Klin. Woch., n° 4, page 84 et n° 5, page 29, 22 et 29 janvier 1894.)

Hernie diaphragmatique congénitale chez une femme de vingttrois ans et ayant donné lieu à plusieurs phénomènes d’étranglement mortels, — Diagnostic fait pendant la vie, opération tentée; malheureusement, la malade succomba trois heures et demie après.

OBSERVATION IX

(Neumann, Association libre des chirurgiens de Berlin, 1894.)

Homme, vingt-neuf ans, pris subitement de vives douleurs dans le ventre, avec arrêt complet des matières et des gaz pendant quelques jours ; vomissements bilieux, puis stercoraux. Laparotomie: on trouve une hernie diaphragmatique, on débride, on réduit le côlon transverse et un demi-mètre d'intestin distendu, avec l'épiploon. L’orifice était de la dimension d’{ marck. I] s’agissait là d’une hernie pseudo-congénitale.

OBSERVATION X

(G. Sears, Boston medical and surgical journal, page 107, 31 janvier 1895.)

Un enfant, venu à terme et bien conformé, poussa, aussitôt après sa naissance, deux ou trois cris courts et perçants, après lesquels, malgré tous ses efforts, il lui fut impossible de produire un son. Respiration de plus en plus courte, cyanose, mort une heure après. A l’autopsie, on trouva la plus grande partie de l'intestin grêle, avec l'estomac et la rate, dans la cavité thoracique. Ces viscères

CVS avaient pénétré par une ouverture occupant la plus grande partie de la moitié gauche du diaphragme. Le poumon gauche se réduisait au lobe supérieur, le droit était normal, mais refoulé en haut par le cœur.

OBSERVATION XI (Borsuk, Centralblatt. f. Chirurg., p.764, 1893.)

Hernie traumatique immédiate, de la grosseur du poing, à travers une plaie du diaphragme de 4 à 5 centimètres, produite par un coup de couteau porté dans le côté gauche, au niveau des 8° et 10° côtes, plaie de l’estomac, laparotomie, suture, mort,

OBSERVATION XII (Guervo y Serrano, Gaz. med. Ital. Lomb., n° 28.)

Nègre des plantations, atteint d’une plaie pénétrante dans le 6° espace intercostal gauche, vomissements incoercibles, Mort cinq jours après. À l’autopsie, on trouve, dans la cavité thoracique, l’estomac, une partie du colon transverse et descendant et le lobe gauche du foie, qui avaient passé à travers une large ouverture du diaphragme.

OBSERVATION XIII (Horoch...)

Un homme reçut un coup de couteau au-dessous de l'omoplate et mourut deux jours après. Autopsie : Poumon gauche et diaphragme perforés. À travers l'ouverture du diaphragme, une portion de l'estomac, également perforé, avait pénétré dans la cavité pleurale.

‘ OBSERVATION XIV (Permann et Wallis, Centr. f. Chirurg., page 102, 1890.) Homme, trente-six ans, blessé par la chute d’un fort poids,

meurt lelendemain, Autopsie. Côté gauche du thorax aux troisquarts rempli par l’estomac, le côlon transverse, l’épiploon, qui ont tra-

HAE versé le diaphragme par une déchirure de 4 centimètres, située à

gauche de l’ouverture œæsophagienne.

OBSERVATION X V

(Gleeson, Boston Med. on Surg. Journ., novembre 1884.)

Ouvrier jeté hors de sa voiture et traîné assez longtemps. Dyspnée, eonstipation absolue. Mort deux jours après. Autopsie : déchirure de la moitié gauche du diaphragme ; dans la cavité pleurale, on trouve le jéjunum tout entier, une partie de l’épiploon et une anse du côlon ; plusieurs côtes ainsi que le sternum fracturés.

OBSERVATION X VI (Barbieri et Levi, Gaz. degli Ospitali, 1891.)

Homme, trente deux ans, tombe d’une hauteur de 12 mètres. Dyspnée, pouls irrégulier, pas de troubles intestinaux, mort le troisième jour. Autopsie : le diaphragme présente une ouverture de 7 centimètres de large sur 4 centimètres de long, par laquelle l'estomac est presque entièrement engagé.

OBsERvATION X VII

(Parzewzski et Smirnow, Centralblatt f. Chirurg, 1892.)

Employé de chemin de fer, pris entre deux wagons. Douleurs violentes à gauche, dyspnée, fractures de côtes, mort huit jours après. Diaphragme du côté gauche est trouvé à l’autopsie complètement séparé de ses attaches costales. Estomac, épiploon, côlon transverse, rate et quelques rares anses d’intestin grêle avaient

refoulé le poumon jusqu’à la 3° côte,

OBsERVATION X VIII (Lacher, Deutsch. Archivf. klin. Med., XX VII, 1882.)

Homme, quarante quatre ans, meurt à la suite de coups de