CHAPITRE IV
Hernie dans la gaine du muscle grand droit de l’abdomen.
La hernie que nous envisageons dans ce chapitre est une variété de hernie ventrale. Ellese produit presque exclusivemeut à l1 suite de rupture ancienne ou récente d’un des muscles grands droits de l’abdomen, quelquefois aussi comme les autres hernies ventrales, elle peut se faire à la faveur d’une cicatrice consécutive à une plaie. Mais pour ces hernies ventrales cicatricielles il n’y a pas de lieu d’élection, une blessure pouvant atteindre n’importe quel point de la paroi abdominale. Il n’y a donc pas lieu de distinguer des variétés de hernies ventrales à ce point de vue.
Il en est tout autrement des hernies consécutives à une rupture musculaire. On sait en effet que dans les ruptures musculaires par contusion de la paroi abdominale, c’est presque loujours le muscle grand droit qui se rompt; quelques rares auteurs, tels que Plaignaud, Larrey, ont
Soi
observé des ruptures des muscles grand et petit obliques: Quant à la rupture spontanée elle s'observe toujours sur le muscle grand droit. On ne trouve qu’un cas de Jarjavay ! où la rupture semblait porter sur l’aponévrose du grand oblique.
Mais sur quel point du muscle grand droit porte la rupture musculaire? D’après deux autopsies, une de Boyer, une de Larrey et une observation de Richardson*, la rup ture siégerait toujours sur la partie sous ombilicale, dans la région où la face postérieure du muscle est dépourvue d’aponévrose. :
La hernie dans la gaine du muscle grand droit est donc une variété rare de hernie ventrale mais bien distincte des autres.
On sait que dans leur 1/5 inférieur les aponévroses des muscles transverses, grand et petit obliques passent en totalité en avant du muscle grand droit tandis que dans ses 4/5 supérieurs elles fournissent, en arrière de ce muscle, une aponévrose constituée par l’aponévrose du transverse et le feuillet antérieur de celle du petit oblique.
Pour pénétrer dans la gaine du grand droit une hernie doit traverser cette aponévrose postérieure ; il faut done qu’à la suite d’un traumatisme ou d’un effort violent il y ait rupture du muscle accompagnée de déchirure du feuillet postérieur de la gaine. Dans le cas de Duplay dont nous reproduisons l’observation, on constata même l’ouverture du feuillet antérieur de la gaine, mais cette ouverture se serait produite secondairement par l'élargissement de
1 Jarjavay, Anat. chir., t, II, p. 467.
? Richardson, Gaz. méd. de Paris, p. 149, 1858.
PERTE lune des éraillures qui existent normalement entre les fibres aponévrotiques.
La hernie dans la gaine du muscle grand droit de l’abdomen reconnait donc les mêmes causes que la rupture dont elle n’est dans ce cas qu’une conséquence.
Vidal de C\ssis ! parlant du pronostic bénin des ruptures sous -cutanées des muscles grands droits de l'abdomen faisait quelques réserves au point de vue d’une hernie pariétale pouvant se développer par la suite au niveau du point affaibli par la cicatrice.
Le diagnostic de cette variété de hernie est parfois fort délicat. Si une laparocèle un peu grosse est en effet facile à reconnaître aux caractères des hernies, il en est certaines qui étant très petites échappent à tout examen. Ce n’est alors que par les commémoratifs, que si l’on a présente à l’ésprit la possibilité d’une hernie consécutivement à une rupture musculaire, l’on saura en reconnaître l'existence qui peut aussi se révéler par des troubles fonctionnels par une douleur fixe s’exagérant par la toux et les efforts pouvant dans certains cas se réduire spontanément dans le décubitus dorsal.
Cette hernie est susceptible d’étranglement, il est donc bon de les reconnaître au début, de façon à prévenir les accidents. |
On tentera la réduction que l’on maintiendra par l’application d’une pelote, mais si la hernie est mal contenue, si le sujet est jeune encore, on s’adressera à la cure radicale avec fermeture, par suture à étages, des plans fibreux et des técuments de la paroi.
1 Vidal de Cassis, loc, cit.
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OBSERVATION
Hernie épiploïque dans la gaine du grand droit de l'abdomen (côté droit), simulant un fibrome de la paroi. — (Duplay, Archives générales de médecine, p. 476, avril 1895).
D... Jeanne, cinquante-neuf ans, couturière, entre à l’Hôtel- Dieu le 4 février 1895, pour une tumeur de la paroi abdominale antérieure.
Pas d’antécédents héréditaires ou collatéraux dignes d’être notés. Réglée à 18 ans; à 26 ans, un accouchement normal ; à 33 ans, une fausse couche sans conséquences fâcheuses.
Pas de tare organique, ni syphilis, ni tuberculose.
En novembre 1894, la malade fit une chute assez violente sur un terrain plat. Elle ressentit une douleur assez vive et constata une légère ecchymose sur la partielatérale gauche de la paroi abdominale antérieure ; symptômes auxquels elle ne prêta d’ailleurs aucune attention.
L'affection qui l’amène à l’hôpital siège dans la région antérolatérale droite et il ne paraît point y avoir de rapport entre elle et le traumatisme mentionné.
En décembre 1894, la malade constatait par hasard la présence d'une tumeur abdominale, qui depuis n’aurait pas augmenté de volume.
Actuellement, sur la paroi abdominale antéro-latérale droite, à deux travers de doigt de la ligne blanche, à une égale distance au-dessus de la ligne réunissant les deux épines iliaques antérosupérieures, il existe une tumeur, à peine appréciable par la vue, cachée par un pannicule graisseux fort abondant qui rend la palpation assez difficile,
La tumeur paraît siéger dans la couche musculo-aponévrotique de la région. Son volume est celui d'un œuf de poule, elle paraît régulière à sa surface, sa consistance uniformément dure. On la
mobilise facilement dans le sens transversal, beaucoup moins dans le sens vertical. |
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La malade étant couchée sur le dos et la paroi abdominale tendue, la tumeur perd de sa mobilité, mais ne disparaît pas. Si la paroi abdominale est fortement contractée par un effort, la tumeur devient complètement immobile,
Cette tumeur est absolument indolente, même à la pression. On voit qu’il s’agit d’une tumeur dépendant de l’appareil musculoaponévrotique du muscle grand droit.
Le diagnostic différentiel fait avec un kyste hydatique un hémat:me ancien une lésion syphilitique, un sarcome, un lipome. On s'arrête au diagnostic de fibrome.
La malade est opérée le 15 février 1895.
On constate qu’il s'agissait d’une rupture du grand droit et du feuillet postérieur de sa gaine, rupture à travers laquelle l’épiploon avait fait hernie. L'ouverture du feuillet antérieur de l’aponévrose paraît s'être produite secondairement, par élargissement de l’une des éraillures qui existent normalement entre les fibres aponévrotiques.
Réduction de l’épiploon, suture du muscle et de son feuillet aponévrotique postérieur.
