L.. René, 24 ans, plongeur

Le malade est amené le jeudi 29 juin 1922, à 7 heures du soir, avec le diagnostic de péritonite par perforation, à l’infirmerie de porte, où je fus appelé d'urgence.

Le malade semblait souffrir atrocement. La face pâle, amaigrie, les traits crispés. L’abdomen était de bois, contracturé au dessus de lPombilic, légèrement dépressible au dessous. Il semblait évident que le malade présentait une perforation d’ulcus gastrique.

Les accidents dataient de trois jours: le lundi 26 juin, le malade, bien qu’il fut de repos, était allé « donner un coup de main à ia brasserie ». Il déjeuna à 11 heures. A midi, subitement, il fut pris d’une douleur atroce au creux épigastrique, véritable coup de poignard, et il dut immédiatement s’aliter, en proie à une très vive douleur continue, poignante, localisée à l’épigastre, au voisinage de l’appendice xiphoïde, sans irradiations dans le dos, ni dans l’épaule.

Le lendemain, mardi, survinrent des vomissements qui se répétèrent pendant 2 jours, très abondants, exclusivement bilieux.

Il eut une selle le mardi et une autre insignifiante le jeudi matin, jour de l'entrée à l'hôpital. Quelques gaz furent émis.

La température n’avait pas été prise.

Interrogé sur son passé gastrique, le malade nous apprit que le mois précédent, il avait souffert de troubles digestifs, avec ictère, de pesanteurs à l’épigastre. Il cessa à ce moment son travail pendant trois jours, puis le reprit, complètement guéri, ayant retrouvé l’appétit.

L'existence de troubles digestifs antérieurs, l’histoire des accidents actuels, semblaient confirmer le diagnostic de perforation d’ulcus gastrique. Cependant, j'étais frappé de l’élévation de température à 39°7, de l’abondance des vomissements, et je me demandais s’il n’y avait pas déjà une péritonite cloisonnée sous-diaphragmatique,' il n’y avait pourtant pas d'’æœdème de la paroi.

Mais une autre notion était plus troublante; en fouillant les antécédents du malade, il nous apprit qu’en 1917, dans un séjour qu’il fit en Tunisie, à Mégedine, il eut une dysenterie amibienne. Hospitalisé un mois, il se remit complètement et oublia vite sa dysenterie.

Mais ceci m'obligeait à songer à la possibilité d’un abcès du foie. Il n'était pas possible à cette heure déjä tardive de me rendre compte s’il existait de l’ictère. Mais j'étais eu tou: cas impressionné par cette longue période de quatre ou cinq années de santé parfaite, au cours de laquelle le malade n'avait jamais ressenti de point de côté.

Pour ces diverses raisons, je décidai de ne pas opérer immédiatement et de revoir le malade au bout de 2 heures.

Revu à 9 heures du soir, le malade fut couché sur le lit de radioscopie, à l’infirmerie de porte, car j’espérais trouver dans la radioscopie un élément de diagnostic.

La radioscopie montra un thorax clair jusqu'aux sinus ; le diaphragme était mobile à droite et à gauche. La poche d'air , de l’estomac tranchait seule sur une ombre sous-phrénique qui paraissait normale, En somme, aucun renseignement appréciable n’orientait le diagnostic. Peut-être la mobilité du diaphragme était-elle plus en faveur d’un abcès du foie.

C'est dans cette incertitude de diagnostic que devant la pauvreté des symptômes, je décidai d’opérer; les quelques signes complémentaires que nous notons au passage: douleur plus vive sous le rebord chondral gauche; matité de

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l'espace de Traube; résistance douloureuse dans la région lombo-iliaque gauche; permettait de délimiter le siège de la réaction péritonéale, mais le diagnostic restait encore hésitant entre: Ulcus perforé de l’estomac avec péritonite celoisonnée de la loge gastro-spléno-diaphragmatique ou même de l’arrière cavité et abcès du foie peut-être rompu.

J'opérai donc à 9 h. 7, avec l’aide de M. Bonafé, interne de garde, avec qui j'avais examiné le malade, et voici le compte rendu de l’opération:

Sous anesthésie générale, on pratique une laparotomie médiane sus-ombilicale haute. Péritoine libre, pas de pus. Le foie est gros, capitonné, à bords mousses ; sa coloration est rouge vif, comme vernie au ripolin. La vésicule est énorme, tendue, En insinuant la main à la face convexe du fobe gauche, sous le diaphragme, on perçoit une induration assez nette ; il y a sans doute un abcès. J’agrandis alors par une incision transversale sous-costale, qui me permet de palper. le lobe gauche à la fois à la face supérieure et à la face inférieure, en le saisissant entre le pouce et l’index et même entre les deux mains ; je m'attendais ce faisant, à préciser les limites de l’abcès, à en percevoir l’induration ou la fluctuation et cependant je ne sens plus rien; le lobe gauche ne parait pas aussi induré qu’il le semblait au seul palper de sa face supérieure. Il persiste donc un doute. Malgré tout je décide d’explorer davantage.

Le lobe gauche est attiré, la zone qui nravait paru indurée est circonscrite de compresses qui protègent le péri-toine. L’incision médiane est refermée. L'incision transversale suffit à présenter la face convexe du lobe gauche, bien isolée, mais comme l’induration est perçue très haut sous le diaphragme, il faut, pour draîner l’abcès éventuel, sectionner les deux derniers cartilages costaux, pour permettre de relever le rebord thoracique, qui est confié à un aide.

Une ponction est faite au point induré que l’on voit maintenant, à peine surélevé, à peine plus sombre que le reste de la face convexe. Elle ramène dans la seringue environ 5 cmce de liquide sombre, mêlé de sang et de bile, mais ce n'est pas du pus d’abcès. Malgré que la ponction soit négative, je plonge franchement le bistouri au même point et

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s'ouvre ainsi un abcès du volume d’un œuf, bourbillonneux, à pus jaunâtre, assez mal collecté. Le doigt qui explore la cavité perçoit des brides (canalicules biliaires ou vaisseaux), qui interdisent de faire plus. Un drain plongeant dans la cavité est amarré au foie. Les compresses qui isolent le foyer sont ‘aissées en place. Injection de 20 centigrammes d’émétine dans l'abcès. |

Les jours suivants, injection sous-cutanée d’émétine de 4 et 8 centigrammes pendant 10 jours. Le malade a été soulagé après l'opération de la douleur atroce qu’il avait.

Le malade est alors transporté dans le service du Professeur Tixier. Pendant cinq jours la température reste élevée au-dessus de 39, puis elle tombe au septième jour à la normale où ele se maintient définitivement.

Les mèches de cloisonnement furent retirées progressivement, mais elles avaient contracté avec la capsule de Glisson, de ce foie vernis, des adhérences telles que j’eus des difficultés réelles à les retirer complètement et je dus achever la libération (fil par fil.

Le malade quitta le service guéri à la fin de juillet. Il reprit son travail, mais je n'ai pas pu le retrouver pour l’'amener aujourd’hui car il a quitté la brasserie il ya un mois.

Cette forme sur laquelle nous appelons lPattention est essentiellement caractérisée par son début soudain, dramatique, en pleine santé, par une

douleur à l'épigastre, douleur atroce, superposable à celle de l’ulcus perforé, accompagnée d’une contracture des muscles de l'abdomen.

A ce tableau clinique correspond un petit abcès central, enkysté, perdu dans un lobe libre d’adhérences et ce n’est pas là le point le moins particulier, car il vient en contradiction avec les affirmations de Rendu: «Si la douleur, de sourde et profonde, devient violente, il faut presque

toujours songer à quelque complication du côté des sé-

Yoge

reuses. Il ne s’agit plus alors d’hépatite, mais de périhépatite et même de pleurésie. »

D'autre part, il ne s’agit pas, malgré l'allure dramatique des symptômes qui l'en rapprochent, de forme suraiquë de l'abcès du foie, décrite par Murard dans la thèse de Dumont, qu'il attribue à la nécrose massive, à la gangrène du tissu hépatique.

«IL existe aussi une forme à évolution rapide, aux symptômes généraux et locaux extrêmement marqués, se terminant presque fatalement par la mort. Après un frisson violent et prolongé apparaît brusquement un point de côté très douloureux dans l’hypocondre droit; en même temps, il y à une fièvre élevée accompagnée d’un mauvais élat général. Ce n’est pas comme dans les formes les plus communes de l'hépatite suppurée une fièvre intermittente, subcontinue, où, le plus souvent, rémittente pendant le premier septenaire, puis tombant et reprenant lorsque la suppuration s'établit, C’est, au contraire, et dès le début, une fièvre très élevée, se maintenant, presque en plateau, au voisinage de 40, dont la baisse finale coïncide avec une accélération très notable du pouls à 120 et plus. Presque dès les premiers jours, il y a des sÿmptômes ataxo-adynamiques avec délire, traduisant l’intoxication massive de l'organisme, ou bien encore un état typhoïde grave, avec tendance au collapsus, s’installe. S'il n'apparaît pas d'augmentation de volume du foie ou de tuméfaction localisée, soit par suite du siège de l’abcès en une région peu accessible, soit par sa forme anatomo-pathologique particulière (forme nécrosique), on peut, surtout en pays tempérés et les premiers jours de l'infection, penser à tout autre chose qu’à un abcès du foie; croire, par exernple,