SALE + RE

Le 17, cet Annamite à un peu de fièvre; ses selles sont sanguinolentes; elles conservent ces caractères les jours suivants.

Malgré cette rechute de dysenterie, l’état général est assez bon. Le 20, la température est normale; [la plaïe bourgeonne, Ce coolie s’esquive, pendant la nuit, sans nous avertir; nous n'avons pu savoir ce qu’il est devenu. Cependant, la guérison nous paraît probable,

OBSERVATION XIV (F. Loison. Revue de Chirurgie, 1906, tome I, p. 242)

Abcès multiples : un du lobe droit, däux du lobe gauche découverts et opérés successivement. Nouveaux abcès ultérieurs,

S.., officier du corps de santé, a une première atteinte de dysenterie aiguë en août 1892. Première rechute en octobre 1892 et seconde en avril 1893. Vers la fin du mois d’avril, des accès de fièvre quotidiens surviennent et un point douloureux s’accuse au niveau de l’hypochondre droit.

Le 24 mai, dans la soirée, le malade «est pris subitement de douleurs dans l’'hypochondre droit avec irradiations dans la moitié droite de l’abdomen. Il entre à l’hôpital de sa garnison où on le traite par les ventouses, les pointes de feu, etc. Sous l’infiuence de la révulsion, les douleurs deviennent moins vives et se localisent davantage, en même temps qu’apparaissent de la voussure et de l’empâtement au niveau de la région épigastrique.

Le malade, embarqué pour la France, le 9 juin, est débarqué à l’escale de Tunis et entre à l'hôpital militaire du Belvédère.

12 juin. Anémie et amaigrissement très prononcés. Léger œdème du membre inférieur droit. Toux sèche et fréquente. Température: 38°2.

Une forte voussure occupe tout l’hypochondre droit et la région épigastrique, sans rougeur de la peau. Sensibilité à

MT DSL

la pression, particulièrement vive au-dessous du rebord costal droit; empâtement du tissu cellulaire sous-cutané; pas de fluctuation évidente. G

La matité hépatique déborde, en avant, le rebord costal, de cinq travers de doigt, et s'étend transversalement jusqu'à l’hypochondre gauche. En arrière, à la base droite, la matité remonte jusqu’à l'angle de l’omoplate, et la respiration ne s'entend pas dans cette zone.

Une ponction exploratrice, pratiquée immédiatement audessous du rebord costal droit, sous la ligne mamillaire, rdmène du pus rougeâtre. Sur le champ, la paroi abdominale est incisée couche par couche, parallèlement au rebord des fausses côtes droites, sur une longueur de dix centimètres, et la poche est ouverte à travers le péritoine complètemient adhérent. Il sort une grande quantité de pus rougeâtre, séreux, contenant en suspension des grumeaux b'anchâtres et des détritus hépatiques; à la fin, il s'écoule du pus mucoïde jaunâtre. Le doigt explore une vaste poche qui n’est séparée du diaphragme en haut et de la paroi thoracique en dehors que par une mince couche de tissu hépatique.

La cavité est largement irriguée à l’eau boriquée; deux drains en caoutchouc y sont plongés; puis un épais pansement sec est appliqué.

14 juin. L’empâtement de la région épigastrique est moins étendu. La toux a diminué de fréquence et la respiration

s’entend dans toute la hauteur du poumon droit en arrière.

On renouvelle le pansement tous les matins et l’on irrigue chaque fois la cavité à l’eau boriquée.

La température va osciller autour de 39° matin et soir, jusqu’au 19 juin; puis, la fièvre prendra le type rémittent, avec 37 le matin et 39 environ le soir, jusqu’au 9 juillet; à partir de ce moment seulement, l'apyrexie sera complète.

Du 17 au 21 juin, le malade eut tous les jours un ou plusieurs vomissements alimentaires qui le fatiguèrent beaucoup; le ventre résta souple, non douloureux. Après l'opération jusqu’au jour de la sortie de l'hôpital, les selles furent le plus généralement diarrhéïques, fréquentes: du 25 juillet au 11 août, on en comptera de dix jusqu’à vingt par 24 heures; elles

RTE

contenaïent de temps en temps un peu de mucus et s’accompagnaient d’épreintes et dé ténesme. La toux sèche et quinteuse disparut dans les premiers jours de juillet.

25 juin. On prolonge vers l’appendice xiphoïde l'extrémité supérieure de Vincision et on ouvre, lave et draine un nouvel abcès, du volume d'un petit œuf de poule, situé dans le lobe gauche du foie. À la suite de cette intervention, le lobe gauche qui était resté tuméfié, diminue de volume.

6 juillet. On prolonge à nouveau l’incision jusqu’à un centimètre au-delà de la ligne médiane, et l’on incise la paroi antérieure d’une poche purulente, ranfractueuse, qui parait occuper la plus grande partie du lobe gauche du foie.

Ce n’est que dans la seconde moitié de juillet que les lèvres de lincis'on commencent à bien bourgeonner, ren même temps que la suppuration fournie par les divers foyers devient moins abondante et que le pus phlegmoneux s’est substitué définitivement au pus mucoïde.

11 août. Le malade rentre en France. La p'aie opératoire granule bien, maïs est complètément cicatrisée.

Nous eûmes occasion de le revoir en novembre 1893; il avait récupéré ses forces et une partie de son embonpoint, mais portait, au niveau de l’incision opératoire, une éventration assez prononcée qui nécessitait le port d’un bandage spécial.

Dans le courant de l’été 1894, pendant une saison à Vichy, il fut repris de fièvre et l’on dut intervenir pour ouvrir un nouvel abcès hépatique.

Le sujet conservait un certain degré de débilité et ne pouvait accomplir qu’un service peu fatigant, lorsque deux ans plus tard, il fut atteint de nouveaux accidents qui nécessitèrent son entrée à l'hôpital du Val-de-Grâce, lle 2 juin 1896. Un nouveau foyer purulbent hépatique fut ouvert et la mort eut lieu le 30 juillet, par épuisement.

DT

OBSERVATION XV (Masini et Dugas. Marseille médical, 1911, p. 39)

Abcès du lobe gauche. Une taparotomie exploratrice fait porter le diagnostic d’anévrisme de l'aorte abdominale. Intervention. Guérison.

L. D, 28 ans, commis à la trésorerie de Saïgon depuis 6 ans; souffre de dyspepsie depuis bientôt 2 ans; aucune maladie antérieure, sauf une légère fièvre muqueuse dans son enfance. Ethylique; fume trois paquets de tabac par jour et avale la fumée,

Il y a un an, il a eu une congestion du foie, avec un léger ictère, consécutive à une attaque de dysenterie; sa congestion du foie s’est amendée, mais la dysenterie persiste et, même actuel'emént, il a des sélles glaireuses sanguinolentes.

Il y a six mois, il a été pris d’un point hépatique assez violent, avec douleur irradiée à l’épaule droite, dysenterie et forte témpérature, s’élévant à 40° par oscillations. Soumis au repos, au régime lacté absolu, au calomel, aux lavements amidonnés, la douleur et la fièvre Se sont calmées pour une dizaine de jours ; mais il a recommencé à souffrir et s'est fait admettre à l'hôpital de Saïgon. Les médecins traitants lui ont fait une laparotomie exploratrice le 1° août de cette année, Ils ont constaté une tumeur dure, pulsatile, siégeant dans l’hypochondre gauche; pensant à un anévrisme de l’aorte abdominale, ils ont refermé le ventre.

Nous l’avons vu à Marseille le 11 octobre dernier, et voici ce que nous avons constaté : |

Etat général très bas, cachectique; température vespérale: 38°5; dysenterde, inappétence complète, teinte subictérique.

A l’examen du foie, nous constatons que le lobe droit ne dépasse guère le rebord des fausses côtes et n’est pas douloureux; mais, en revanche, le lobe gauche semble hypertrophié, il occupe tout l’hypochondre gauche, dou'oureux à la palpation. Ayant écarté toute idée d’anévrisme de l'aorte abdominale, nous avons posé le diagnostic d’abcès du foie et nous sommes intervenus le 14 octobre.

nette

Incision de Kehr renversée (procédé Imbert-Marini); à louverture du péritoine, nous tombons sur un volumineux abcès occupant le lobe gauche du foie. Le pus était de couleur lie de vin, un litre environ, inodore, peu fluide, contenant de nombreux détritus hépatiques. Après avoir nettoyé à fond, nous avons soigneusement exp'oré la poche et nous avons pu ainsi ouvrir deux autres petits abcès indépendants du premier. Grand lavage de la poche à l’eau oxygénée pure, suivi d’un écouvillonnage prudent. Deux gros drains et mèches, le tout laissé largenrent ouvert, après avoir mis deux points de suture à chaque extrémité de l’incision.

Les suites ont été tout à fait normales: les drains ont été enlevés le quatrième jour. La cicatrisation de cette énorme brèche a marché à pas de géant et, le 29 octobre, le malade a pu quitter la maison de santé de Provence, avec une toute petite plaie, supérficielle, qui est parfaitement cicatrisée à la date d’aujourd’hui.

Ce malade a été soumis, pendant tout ce temps, au régime lacto hydrique, au benzonaphtol et au calomel à doses fractionnées ; ses selles qui étaient dysentériques au début, prennent maintenant une certaine consistance et on n’y constate plus que quelques gouttes de sang.

Nous insisterons sur deux points qui nous paraissent intéressants.

Tout d’abord les difficultés du diagnostic même avec les pièces en mains. Les abcès du foie ont parfois un développement très silencieux et comme nous le voyons dans l’observation ci-dessus, la laparotomie exploratrice peut être insuffisante et ne pas donner une certitude. Nous nous sommes demandé si une incision exploratrice du tissu hépatique n'aurait pas été indiquée lors de la première laparotomie, Il est probab'e qu'une incision précoce et prudente faite dans le foie eut permis de découvrir le foyer qui devait à ce moment commencr à se former. En tout cas il nous semble que dans le cas où l’incision exploratrice eut paru trop hardie, l'exploration faite avec le doïgt introduit dans le tissu hépatique aurait peut être pu orienter les recherches vers le-point de suppuration sans crainte d’une hémmoragie trop abondante,

LE 60e

Au point de vue du traitement, nous nous sommes bien trouvés d’avoir comme Zancarol le conseille, complété le nettoyage de la poche au moyen de tampons et de compresses montés sur une pince et promenés sur la paroi de l’abcès. Le lavage à l’eau oxygénée nous a paru indiqué, d’autant plus que la poche étant limitée par des adhérences à la paroi et que nous ne courions aucun risque de faire diffuser le pus dans lle péritoine.

Nous mavons pas osé suivre la méthode de Fontan et curetter la paroi de la poche, dans ‘a crainte que cette manœuvre ne déterminât au niveau de ce tissu friable, constituant la paroi de l’abcès une hémmorragie fort grave ou une fistule biliaire. D'ailleurs cette sorte d’écouvillonnage à la gaze a entrainé une grande abondance de détritus pulpeux et adhérents et le doigt introduit dans ‘a poche purulente après le nettoyage, nous a permis de constater que la paroi était libre et ne présentait plus de ces sortes de fongosités dont l'élimination eut été sûrement fort longue. La guérison rapide a d’ailleurs justifié notre conduite puisque, opéré le 14 octobre, le malade a pu, le 29 octobre quitter Ja maison de santé.