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de ‘suffocation, puis perd connaissance. En face d’une asphyxie imminente ou pratique la thoracenthèse, et on retire 300 grammes d’un pus fétide bien lié, vert blanchätre.

La malade parait un peu soulagée mais quelques jours après elle est prise subitement de frissons, de céphalalgie, der douleurs pongitives dans le côté droit, la gêne respiratoire augmente, accès de sufiocation, pas de toux ni d’ HRDRRQrE tion. Nouvelle thoracenthèse.

Plus tard on pratique l’empyème mais la cachexie fait des progrès incessants et la mort survient. A l’autopsie. outre les lésions de la plèvre on trouve de nombreuses adhérences du poumon droit et du foie. Celui-ci est converti en une vaste éponge purulente. Tel est le cas rapporté par M. Hanot le 28 décembre 189% à la société médicale des hôpitaux. — Vaste abbès aréolaire du foie pris pour une pleurésie purulente. ;

Ce cas est à rapprocher de l'observation que nous publions à la fin de notre travail. Ce n’est pas l’abcès du foie qui attire au début l'attention du-clinicien, ce sont les lésions pulmonaires qui semblent être seules les fauteurs de tous les désordres. On note bien la matité de la base du poumon

droit, quelques frottements à la base, un peu d’obsurité ‘

: respiratoire, quelques ràles, mais on ne pense guère à l’in-

fection hépatique et cependant l’autopsie nous révèle à côté de quelques abcès de la base du poumon droit une hépatite suppurée intense.

Ceci tend à nous démontrer combien la symptomatologie des abcès aréolaires du foie est complexe et combien il est souvent fort difficile de porter à la fin comme au début un diagnostic certain.

Il est cependant des cas ou l’abcès du foie a évolué sans autre complications visiérales à tel point que les auteurs qui les ont observé n'ont pu reconnaitre la porte d'entrée de l'infection. Si les symptômes qui ont été observés dans ces cas particuliers présentaient quelque analogie avec d’autres

symptômes remarqués pendant le cours de maladies eoncomittantes nous pourrions peut-être édifier une symptomatologie qui nous permettrait de reconnaitre dans beaucoup de cas s’il y a ou non infection secondaire du foie,

Voyons le cas d'Œtinger.

Le malade se plaint d’une douleur très forte au niveau de l'hypocondre droit. Elle siège dans toute la région hépatique qui est très sensible à la percussion ou même à la palpation. Le foie est très volumineux et déborde en bas les fausses côtes d'environ six travers de doigt. On observe une voussure au niveau de la ligne auxillaire, voussure qui va croissant de jour en jour. Vive agitation au début, fièvre vespérale dépassant 39 degrés. È

Diarrhée abondante manque d’appétit, les vomissements surviennent, affaiblissement gradué et la malade meurt malgré l'intervention chirurgicale.

On n'avait pas observé d’ictère.

Ainsi donc brusquement c’est par un point de côté violent que la maladie a débuté rappelant en cela la symptomatologie, des abcès tropicaux à forme aigüs et son évolution a été assez rapide puisqu'elle n’a pas duré plus d’un mois. D'un autre côté, la multiplicité et la superficialité des abcès intra-hépatiques nous expliquent la plupart des symptômes observés; ils nous font ainsi comprendre pourquoi le syndrôme hépatique a été la note dominante et pourquoi nous avons bien plus une maladie du foie qu'une forme de l'in-fection purulente comme c’est le cas dans un grand nombre d'abcès hépatiques. C’est ainsi que la douleur dès le début et durant tout le cours de la maladie a été un symptôme dominant, il en a été de mème des phénomènes péri-

tonéaux.

Nous devons rapprocher ce cas de celui de Chauffart où

tout le temps les symptômes pleuraux ont été domi-

nants.

Rendu en 1894 dans son service de l'hôpital Necker a pu

op

observer une nommée R. dont la maladie est passée par

quatre. périodes successives.

Au début est une phase £bdominale qui s’est traduite par de la diarrhée et des symptômes obscurs de péritonite

propagée.

Une seconde phase que l’on pourrait appeler hépatique et pendant laquelle se montrent des signes non douteux de congestion du foie avec menaces de suppuration. La palpation était extrêmement douloureuse et la glande hépatique était notablement augmentée de volume.

L'état fébrile présentait des exacerbations vespérales

considérables suivies de sueurs nocturnes profuses. Dé

violents frissons éclatèrent donnant lieu à des températures

de 40° et à une teinte subictérique des conjonctives. À cette phase succéda une période d’accalmie relative

pendant laquelle évoluèrent les accidents pulmonaires

sorte de broncho-pneumonie grippale qui absorba toute la symptomatologie.

On pourrait multiplier les observations mais presque toutes nous accusent en somme les mêmes symptômes hépatiques plus ou moins voilés; ici, par des symptômes abdominaux, là par des symptômes pleuraux ou pulmonaires. |

Nous pouvons cependant reconnaitre, au milieu de tous les signes que nous avons rencontrés dans le cours des observations, quelques éléments de diagnostic qui ne font presque jamais défauL.

Ce sont d’abord au point de vue des phénomènes géné-

Taux :

Le frisson qui est souvent la manifestation initiale et s'accompagne souvent de tremblements.

La fièvre qui revient le soir et qui se termine par une poussée abondante de sueurs froides et profuses. Au moment de l'accès la température peut atteindre 39°, 40° et

même comme nous avonspu l’observer 4° et 42°.

One

Une douleur lancinante, remittente revenant par crises aigues. Cette douleur est parfois si violente que la moindre pression au niveau de l’épigastre et de l’hypocondre droit ne peut être supportée. Toute la région hépatique est sensible et le foie lui-même est très douloureux.

Cette tuméfaction de l'organe peut faire quelquefois défaut et alors le diagnostic devient beaucoup plus délicat.

Habituellement le foie est augmenté de volume débordant les fausses côtes en bas, ce qui permet de sentir son bord antérieur et de percevoir quelques nodosités constituées par des abcès en voie de formation. Lorsque lPabcès est volumineux il forme voussure et peut refouler en haut les organes thoraciques, arriver jusqu'au niveau du mamelon, on a alors une zone de matité très étendue.

Parmi les troubles fonctionnels on note des vomissements qui peuvent être bilieux, verdatres ; la diarrhée et la constipation s’observent à fréquence égale.

Quant aux urines elles deviennent colorées et bilieuses. L'’albuminurie est exceptionnelle et l’urée quoique diminuée dans la plupart des cas était un peu augmentée, 40 grammes dans notre observation. | HEAR

L'état général rappelle l’état typhoide, affaiblissement extrême, soif, anorexie ; langue sèche, rosée; prostration ou délire.

L'amaigrissement s'opère très rapidement et la cachexie progresse, le pouls devient à peine perceptible, la fièvre décroîit et le malade meurt le plus souvent en adynamie. Tel est le tableau général des symptômes des abcès aréolaires.

Mais il est encore un élément de diagnostic qui pourrait être tiré de l'examen histologique du pus lorsque l’abcès se vide par les bronches ou dans le péritoine. La ponction exploratrice peut aussi fournir quelques renseignements. mais dans la plupart des cas elle n’a pas été d’une utilité manifeste. Quant à pouvoir reconnaître la variété d’abcès .

Le TES

.”* aréolaire qui se présente à nous, ce n'est guère commode,

car à part la lésion à laquelle ils sont liés, ces abcès n'ont pas de signes carastéristiques qui puissent les faire distinouer entre eux. Seules les recherches microscopiques peuvent nous éclairer.

Au point de vue du pronostic il est évidemment grave

dans tous les Cas. Car comment concevoir la guérison d'une

tetle suppuration qui transforme complètement un organe si essentiel. De plus la propagation par la voie veineuse et lymphatique menace constamment d'une infection généralisée tout individu porteur de ces abcès.

L'ouverture dans une cavité naturelle n’est même pas une terminaison heureuse comme dans bien des cas; au contraire par les complications qu'elle entraine, elle semble

précipiter le dénouement fatal.

Enfin l'intervention chirurgicale vu la multiplicité des abcès et leur volume parfois très restreint, leur dissémination dans le parenchyme du fore ne nous parait pas être indiquée, tout au plus servirait-elle à créer une fistule interminable sans guérison possible.