ABCÈS SECONDAIRES

Les abcès primitifs de l'ovaire, infectés par voie sanguine, nous l’avons vu, n'entrent que pour une part relativement minime parmi les autres affections chirurgicales, c’est la raison pour laquelle on y pense si rarement et que le diagnostic n'est fait qu'après l'intervention.

Les abcès de l'ovaire, secondaires à une infection pelviennes sont eux bien mieux connus.

BEGouIN et Papin étudiant les lésions de l'ovaire au cours des salpingites décrivent parmi les ovarites infectieuses des inflammations aigues : « L’inflammation, disent-ils, produit dans l’ovaire ses phénomènes habituels, mais ils diffèrent un peu suivant que l'infection s'est faite par la périphérie ou par le hile. L’infection par la périphérie qui s’observe à la suite du passage des microbes par le pavillon de la trompe est presque toujours blennoragique. Elle détermine une péritonite localisée avec production de fausses membranes et lésions corticales de l’ovaire, sans altérations importantes dans la profondeur.

Quand l'infection se fait par le hile, à travers les lymphatiques de l’aileron du ligament large, voie habituellement suivie par le streptocoque, l'ovaire s’enflamme dans son centre, s’infiltre de cellules embryonnaires, s’hypertrophie et des abcès de l'ovaire peuvent

se constituer, les uns sont microscopiques, les autres gros comme une noix, le poing ou une tête de fœtus. Si l’abeès se résorbe ou s’évacue, il y a ensuite évolution vers une transformation scléreuse. »

Pour eux l’abcès de l'ovaire reste rare vis-à-vis des lésions de cet organe, qui sont le plus souvent l’ovarite scléro-kystique infectieuse et l’ovarite scléreuse, en tout cas la suppuration de l'ovaire reste un phénomène banal et sans intérêt particulier au cours des salpingo-ovarites.

Or les lésions suppurées de l'ovaire nous semblent accompagner très fréquemment les salpingites. En effet sur 110 observations de salpingites opérées dans le milieu hospitalier nous n'avons pas relevé moins de 23 cas d’abcès de l'ovaire. Ce qui fait une proportion de plus du cinquième exactement 20,9 pour cent.

Parmi ces abcès nous retiendrons surtout les cas où les lésions de l’ovaire, « quoique d’origine génitale prennent le pas sur les autres lésions pelviennes, soit par leur volume, soit parce qu'il est la seule lésion suppurée » ainsi qu'insiste M. MouLoncuer-DoLHÉRIs dans les diagnostics anatomo-cliniques de LECENE.

Ces abcès avec lésions salpingiennes minimes ne sont pas seulement des curiosités anatomiques, mais ils ont une importance pratique considérable, car c’est vraisemblablement dans l’abcès de l’ovaire accompagnateur d'une salpingite qu'il faut rechercher l’origine de cette resistance insurmontable de certaines salpingites au traitement. Et ces cas apportent par leur histoire un argument bien important en faveur de cette hypothèse.

En effet ces annexites ont toutes été opérées parce que le traitement habituel : repos au lit, application de glace sur l’abdomen, injections vaginales antiseptiques et toutes les thérapeutiques vaccinales ou théra-

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peutiques de choc (propidon, injection de lait stérilisé) n'amenaient aucun résultat ou des résultats fort incomplets tantôt la fièvre persistait, tantôt les phénomènes locaux ne s’amendaient pas ou s’amendaient incomplètement.

Or l’abcès de l'ovaire ne semble pas contrairement à l'opinion de BéGouin et PAPpIN pouvoir évoluer normalement vers la transformation scléreuse, mais bien plutôt du moment où la collection purulente est constituée, n'avoir aucune tendance résolutive.

On peut se demander comment il se fait que l’infection de l'ovaire prenne dans certains cas une place prépondérante ; on a tenté de l'expliquer par le mécanisme même de cette infection.

La voie d'infection des annexes a été très discutée. Lucas-CHAMPIONNIERE admettait qu'elle se faisait uniquement par les lymphatiques. Mais QuÉNU qui soutenait au contraire qu'elle se faisait de proche en proche, faisait toutefois exception pour l'infection de l’ovaire pour la pathogénie de laquelle il se rangeait à l'opinion de Lucas-CHAMPIONNIERE.

CHoMÈ dans sa thèse s’efforçait de démontrer que les abcès de l'ovaire secondaires à une salpingite étaient toujours des abcès du corps jaune et que l'infection se faisait toujours par le périphérie. Il s’appuyait sur les travaux de PorriER qui par la méthode des injections mercurielles a montré l'indépendance des systèmes lymphatiques utéro-salpingiens et ovariens qui ne s’anastomoseraient que très haut au niveau de la cinquième lombaire. Le corps jaune s’infecterait alors par voie extérieure, par sa plaie au moment de la déphiscence du follicule de Graar. Il citait d’ailleurs à l'appui de sa démonstration, un cas d’abcès du corps jaune d’origine gonococcique certaine :malade qui avait fait une polyarthrite blennoragique et chez laquelle on

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retrouvait le gonocoque dans les sécrétions vaginales. On ne peut donc guère retenir un mode d'infection de l'ovaire différent suivant l'infection en cause gonococcique ou streptococcique.

Il semble de toute façon que suivant l'expression qu'Oxivzoic emploie au sujet des abcès primitifs et qui s'applique aussi parfaitement aux abcès secondaires que la déhiscence hémorragique du follicule de DE GrRaAAr constitue bien un « locus minoris resistantiae ».

Observations

Mme P.…., âgée de 24 ans, entre à l'hôpital Tenon le 15 mars 1934.

Cette malade est en traitement depuis un an pour salpingite ; malgré le traitement les douleurs (douleurs du bas ventre irradiant vers la région lombaire) persistaient, elle se plaignait toujours d’une leucorrhée qui restait fétide. Ses règles cependant n'étaient pas modifiées.

Au cours des trois dernières semaines qui ont précédé son entrée à l'hôpital les douleurs se sont exacerbées, les pertes blanches sont devenues plus abondantes.

On met en œuvre le traitement habituel : repos au lit, application de glace sur l’abdomen, vaccinothérapie. Après deux mois et demi de ce traitement l’état général s’est amélioré : engraissement notable, apyrexie complète ; mais localement il subsiste toujours une grosse masse annexielle gauche très bloquée.

Aussi se décide-t-on à intervenir le 30 mai 1934.

À l'intervention : hystérectomie subtotale par le procédé américain.

Le côté droit est peu malade, mais la trompe est bouchée.

Le côté gauche est bloqué. Le pus sort de la poche dès

l'abord. Le décollement est assez pénible, mais tout paraît venir, il ne persiste pas de suintement.

Drain vaginal. Drain abdominal. Paroi en un plan.

On fait un prélèvement de la poche dont on se demande s'il ne s’agit pas d’un abcès ovarien. La réponse du laboratoire est affirmative. Sur la coupe histologique on voit en effet une cicatrice de corps jaune et un petit kyste wolfien.

De plus l’aspect est celui d’une inflammation aiguë.

Cette observation présente le double intérêt de bien mettre en évidence, et la disproportion des lésions salpingiennes et ovariennes, et l’inefficacité du traitement,

En effet chez cette malade atteinte de salpingite depuis un an, à l'intervention la lésion dominante est cette grosse masse suppurée d’origine ovarienne qui contraste avec les lésions salpingiennes relativement peu accusées. Il est d’ailleurs curieux de noter la concordance entre l’hstoire clinique de la malade et les résultats de l'examen histologique de la pièce anatomique. Cette dernière ne présentait en effet que des lésions d’inflammation aigue et l’on peut se demander si la formation de cet abcès de l’ovaire n’a pas coïncidé avec l’exacerbation des symptômes présentés par la malade quelques semaines avant son entrée à l’hôpital.

Cette disproportion des lésions salpingiennes et ovariennes nous la retrouvons assez fréquemment :

tantôt il s’agit d’une malade qui présente une salpingite double, mais sans pus et un abcès de l'ovaire à droite. Elle est d’ailleurs hospitalisée pendant un mois, sans qu'on note de modification importante, et c’est ce qui engagea à pratiquer l'intervention,

tantôt il s’agit d’une malade de 46 ans, chez laquelle on trouve des trompes adhérentes, mais non sup-