OBSERVATION XVI. — CH. MOREL, €. DAMBRIN

et G. TAPIE.

F... Suzanne, 27 ans, entre à l’hôpital le 11 septembre 1925. Fatiguée par trois grossesses successives, cette jeune femme ne présente aucun antécédent pathologique notable. Depuis une dizaine de jours, elle accuse une violente céphalée, de l’inappétence, des vomissements et des phénomènes fébriles.

Examen à l'entrée. — Femme amaïigrie, pâle, très asthénique, mais sans tuphos. La langue est saburrale, mais assez humide ; le ventre est ballonné et douloureux, sans contracture de la paroi; nombreux gargouillements dans la fosse iliaque droite. Pas de taches rosées lenticulaires. Le foie déborde légèrement le rebord costal ; la rate est nettement hypertrophiée.

L'examen de l’appareil pulmonaire montre une certaine rudesse respiratoire au sommet droit et, au niveau de la base gauche, une diminution du son de percussion sans modification du murmure vésiculaire.

Le cœur est régulier. Pas de signes d’irritation méningée. Température axillaire 40° 3 ; pouls modérément accéléré et dicrote. On porte le diagnostic de fièvre typhoïde.

go

L’hémoculture pratiquée le 13 septembre (douzième jour de la maladie) reste stérile. Mais l’allure caractéristique de la courbe thermique, l’apparition d’une diarrhée ocreuse, et, à deux reprises, d’une hémorragie intestinale avec chute passagère de la fièvre, confirment le diagnostic de dothiénentérie.

L’affection suit une évolution régulière ; après la deuxième hémorragie intestinale, la température décroît en lysis ; à la fin du quatrième septenaire, l’apyrexie est complète, la diarrhée a disparu.

Mais cette amélioration ne persiste pas ; deux jours plus tard, la malade a quelques malaises qui coïncident avec une reprise légère de la fièvre. Un examen attentif révèle une sensibilité assez nette de la région vésiculaire, sans tuméfaction et sans contracture de la paroi ; la malade accuse aussi une douleur dans l’hypocondre gauche ; la rate n’est pas perceptible à la palpation.

Le 2 octobre, la malade présente sous nos yeux un grand accès fébrile à type pseudo palustre ; elle est prise de frissons violents avec décoloration et refroidissement des extrémités ; au bout d’une demi-heure, l’algidité fait place à une chaleur extrême ; la température axillaire s’élève à 40° 8, l’accès se termine dans la nuit, après quelques sueurs. Une nouvelle hémoculture en bouillon, pratiquée au début de l'accès, est encore stérile.

. L'examen du sang révèle une leucocytose importante (18.000), avec polynucléose, sans formes anormales :

Polynucléaires neutrophiles. ........... sr Lymphocytes et moyens mononucléaires. 5 Grands mononucléaires. . . . . ...".:... 7

Le lendemain, la température est tombée à 37° 2, mais la douleur persiste au niveau de l’hypocondre gauche. Dans cette région, il n’existe ni tuméfaction apparente, ni circulation collatérale, ni œdème de la paroi. La rate, non perceptible à la palpation, est cependant augmentée de*volume, Le grand axe de l'aire de matité atteint 15 cm. sur la ligne axillaire postérieure. La respiration est un peu superficielle ; maïs

la malade ne tousse pas ; à l’auscultation, le murmure vésiculaire est perçu jusqu’à l’extrême base. Le ventre est souple et indolore. Le pouls oscille entre 90 et 100.

Pendant deux jours, on note encore une légère détente des phénomènes infectieux ; la malade continue à souffrir au niveau de l’hypocondre gauche, malgré l'application de larges cataplasmes laudanisés.

Le 6 octobre, reprise de la fièvre, sous forme d’accès irréguliers avec frissons. La rate n’est toujours pas perceptible à la palpation, mais l’aire de matité remonte en arrière jusqu’à deux travers de doigt audessous de la pointe de l’omoplate ; le murmure vésiculaire est un peu affaibli, sans bruits surajoutés, sans modification de la voix transmise. Le diagnostic reste hésitant entre une suppuration splénique et une pleurésie.

L'examen radioscopique pratiqué le 10 octobre, nous permet d’affirmer l’existence d’une collection sous-diaphragmatique : la pointe du sinus costo diaphragmatique est obscure et ne se déplisse pas dans les fortes inspirations, mais il n’existe pas d’épanchement pleural ; l’hémidiaphragme gauche est surélevé et immobile. On porte le diagnostic d’abcès du pôle supérieur

de la rate et l’on décide de n’intervenir que quelques jours plus tard, afin de favoriser la formation d’adhérences pleuro-diaphragmatiques plus solides. En attendant, la malade est attentivement surveillée ; on continue les applications de glace et les injections intramusculaires d’électrargol.

Le 14 octobre, la température ne dépasse pas 38°, mais le pouls et la respiration s’accélèrent. La douleur est devenue plus violente ; la matité recouvre le tiers de l’espace de Traube et remonte en arrière au-dessus de la pointe de l’omoplate. La malade est immédiate-

ment transférée dans le service du professeur Dambrin.

Intervention chirurgicale. — Opérateur : M. le professeur Dambrin ; aide : M. le docteur Benardbeig, chirurgien des hôpitaux. Anesthésie locale à la novocaïne. Incision de 15 cm. parallèle à la 9° côte, dans la région sous-axillaire, la côte est réséquée sur une étendue de

PRE re

10 em. Une ponction exploratrice profonde à travers le diaphragme ramène du pus. En se guidant sur la direction du trocart, on incise les feuillets pleuraux adhérents et le diaphragme ; l’ouverture de l’abcès à l’aide d’une pince donne issue à un flot de pus dont on prélève une petite quantité pour l’examen bactériologique. Deux gros drains sont placés, l’un dans la cavité splénique, l’autre dans l’espace périsplénique, et fixés à la paroi.

Examen du pus. — Pus couleur café au lait, sans odeur. Sur frottis, on distingue des leucocytes altérés, quelques mononucléaires et des bacilles non colorés par la méthode de Gram.

L’ensemencement sur divers milieux permet d’isoler à l’état de pureté, un bacille mobile, gram négatif, présentant les caractères fermentatifs du bacille d’Eberth; le germe est agglutiné à 1/1600 par un sérum anti- Eberth de l’Institut Pasteur. Le sérum de la malade agglutine son propre bacille à 1/80 et, au même taux, un bacille d'Eberth isolé récemment dans le sang d’un autre sujet.

Evolution. — Le soir même de l'intervention, la température ne dépasse pas 37° 2 ; elle remonte légèrement le lendemain, puis retombe rapidement à la normale.

Reprise de l’alimentation le 20 octobre ; ce même jour, on enlève le drain périsplénique. Le drain intrasplénique qui donne encore un pus assez abondant est maintenu jusqu’au 4 novembre ; on le remplace alors par une mèche de gaze. Suites excellentes ; cicatrisation rapide de la plaie opératoire. La malade a dune l’hôpital en décembre, parfaitement guérie.

OBSERVATION XVII. — KIRCHMAYR (résumée).

Zélenka Gonka, cuisinière de 27 ans, fut admise le 5 octobre 1906 à l’hôpital de Vienne.

Dans ses antécédents, on ne trouve qu’un peu d’influenza,